Anda di halaman 1dari 12

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENDA BARU
Komplek Vila Dago Kel. Benda Baru Kec. Pamulang
Tlp (021).746-458-73, email: pkmbendabaru@yahoo.com

KUESIONER SMD

RW : 18

NO Indikator Ya (1)
Individu
Apakah anda mengetahui bagaimana seseorang
1
di katakan
Apakah menderita
Anda darahfaktor
mengetahui tinggi?resiko atau
2
penyebabanda
Apakah seseorang menderita
mengetahui bahwadarah tinggi?
dampak yang
3
terjadi bila
Apakah andadarah tinggi tidak
mengetahui di obati?cara
bagaimana
4
mencegah
Apakah darah
anda tinggi? pengobatan yang
mengetahui
5 Apakah anda mengetahui bagaimana pola
dilakukan
Apakah bila
anda menderita
bersedia darah
berobat tinggi?
rutin atau
6 makan yang sehat untuk mencegah darah
memberi
tinggi? dukungan dengan mengantarkan
7
berobat
Apakah bila
andaada anggota keluarga
melakukan pemeriksaanyang
8 menderita darah tinggi?
kesehatan
Apakah anda secara teratur ?olahraga secara
melakukan
9
teratur ?
Keluarga dan Lingkungan
Apakah keluarga anda mendukung dalam
10
pengobatan anda ?
Apakah di lingkungan anda ada kegiatan untuk
11
menanggulangi penyakit
Apakah di lingkungan anda darah
adatinggi?
kegiatan
12
olahraga ?
Apakah anda bersedia terlibat dalam kegiatan
13
kesehatan di lingkungan anda ?
Petugas dan atau Kader Kesehatan
Apakah petugas kesehatan melakukan
14
kunjungan
Apakah rumah
kader ?
kesehatan di lingkungan anda
15
terlibat aktif
Apakah dalam
petugas dankegiatan
atau kaderkesehatan ?
kesehatan
16
sudah terlatih dalam melaksanakan kegiatan?
Peran Tokoh Masyarakat
Apakah ada dukungan dari tokoh masyarakat
17
untuk kegiatan kesehatan di lingkungan anda ?
NGERANG SELATAN
HATAN
NDA BARU
da Baru Kec. Pamulang
mbendabaru@yahoo.com

R SMD

Faktor resiko atau penyebab : a.


Komplikasi
Bertambahnya yang dapat terjadi jika
umur
Hipertensi tidak ditangani
b. Jenis kelamin : laki-laki :lebih besar
Tidak (0) a. Stroke Jawaban Variabel Kriteria Penilaian "YA"
kemungkinan
Hipertensi atau tekanan darah tinggi
b.
c. Jantung coroner
Riwayat keluarga
adalah
c. Gagalsuatu
ginjalkeadaan dimana tekanan Pengertian mendekati
d. Kegemukan
darah sistolik >(obesitas)
140 mmHg dan atau jawaban benar
d. Kebutaan
Cara mencegah darah tinggi
e. Merokok
tekanan darah diastolik > 90 :mmHg Menjawab 5 benar
a. Tidak merokok
f. Kurang aktivitas fisik Menjawab 2 benar
b.
g. Mengurangi
Diet
Pola tinggisehat
makan konsumsi
lemak makanan :
untuk Hipertensi Menjawab 2 benar
yang
h. tinggigaya
Konsumsi
Perubahan garam
a. Mengkonsumsi garamhidupberlebih
dan pengobatan
makanan yang kaya Menjawab 1 benar
c.
i. Menjaga
serat berat badan tetap ideal
Dislipidemia
jika
akan diperlukan
d. Kurangi
j. Konsumsi konsumsi
alcohol alkohol
berlebih Menjawab 2 benar
b. Mengurangi pemakaian garam
Jawaban
k. cukupdan
Psikososial
c. Mengkonsumsi jelas
stress
ikan
Jawaban
d. cukupkonsumsi
Mengurangi jelas lemak jenuh
Jawaban cukup jelas

Jawaban cukup jelas


Jawaban cukup jelas
Jawaban cukup jelas
Jawaban cukup jelas

Jawaban cukup jelas


Jawaban cukup jelas
Jawaban cukup jelas

Jawaban cukup jelas


PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENDA BARU
Komplek Vila Dago Kel. Benda Baru Kec. Pamulang
Tlp (021).746-458-73, email: pkmbendabaru@yahoo.com

KUESIONER SMD

RW :

NO Indikator Ya (1)
Individu

Apakah anda mengetahui bagaimana seseorang


1 di katakan menderita TB Paru dan cara
penularannya ?

Apakah Anda mengetahui tanda dan gejala


2
seseorang menderita TB Paru?

Apakah anda mengetahui bahwa dampak yang


3
terjadi bila TB Paru tidak di obati?
Apakah anda mengetahui bagaimana cara
4
mencegah TB Paru?

Apakah anda mengetahui pengobatan yang


5
dilakukan bila menderita TB Paru?

Apakah anda mengetahui bagaimana pola


6
makan yang sehat untuk mencegah TB Paru?
Apakah anda bersedia berobat rutin atau
memberi dukungan dengan mengantarkan
7
berobat bila ada anggota keluarga yang
menderita TB Paru?
Apakah anda melakukan pemeriksaan
8
kesehatan
Apakah anda secara teratur ?olahraga secara
melakukan
9
teratur ?
Keluarga dan Lingkungan
Apakah keluarga anda mendukung dalam
10
pengobatan anda ?
Apakah di lingkungan anda ada kegiatan untuk
11
menanggulangi penyakit
Apakah di lingkungan anda TBadaParu?
kegiatan
12
olahraga ?
Apakah anda bersedia terlibat dalam kegiatan
13
kesehatan di lingkungan anda ?
Petugas dan atau Kader Kesehatan
Apakah petugas kesehatan melakukan
14
kunjungan
Apakah kader rumah ?
kesehatan di lingkungan anda
15
terlibat aktif
Apakah dalam
petugas dankegiatan
atau kaderkesehatan ?
kesehatan
16
sudah terlatih dalam melaksanakan kegiatan?
Peran Tokoh Masyarakat
Apakah ada dukungan dari tokoh masyarakat
17
untuk kegiatan kesehatan di lingkungan anda ?
GERANG SELATAN
HATAN
NDA BARU
da Baru Kec. Pamulang
mbendabaru@yahoo.com

R SMD

Kriteria Penilaian
Tidak (0) Jawaban Variabel
"YA"

TB Paru adalah penyakit menular


yang disebabkan oleh kuman TBC
Pengertian mendekati
(mycobacterium tuberculosis) dan
jawaban benar
menular melalui udara ketika
penderita bersin atau batuk.

Tanda dan gejalanya adalah :


a. Batuk berdahak maupun tidak
berdahak lebih dari 2 minggu
b. Nafsu makan dan berat badan
berkurang Menjawab 3 benar
c. Nyeri dada dan sesak nafas
d. Demam, meriang dan badan lemas
e. Berkeringat di malam hari tanpa
melakukan aktivitas

Dampak yang terjadi diantaranya :


a. Kuman TB akan kebal terhadap
pengobatan Menjawab 2 benar
b. Penyebaran ke orang lain/keluarga
c. Kematian
Pencegahan TB Paru adalah :
a. Makan makanan yang bergizi
b. Membuka jendela agar rumah
mendapatkan cukup sinar matahari
dan udara segar
Menjawab 3 benar
c. Menjemur alas tidur
d. Mendapatkan suntikan vaksin
BCG bagi anak usia dibawah 5 tahun
e. Olahraga teratur
f. Tidak merokok

Pengobatan awal adalah minum obat


Mendekati jawaban
setiap hari selama 2 sampai dengan 3
benar
bulan
Mendekati jawaban
Pola makan gizi seimbang
benar

Jawaban cukup jelas

Jawaban cukup jelas


Jawaban cukup jelas

Jawaban cukup jelas


Jawaban cukup jelas
Jawaban cukup jelas
Jawaban cukup jelas

Jawaban cukup jelas


Jawaban cukup jelas
Jawaban cukup jelas

Jawaban cukup jelas


NO VARIABEL PERTANYAAN K1 K2 K3
Apakah anda mengetahui
bagaimana seseorang di
1 0 1 0
katakan menderita darah
tingi dan atau TB Paru?

Apakah Anda mengetahui


faktor resiko atau penyebab
2 0 0 0
seseorang menderita darah
tingi dan atau TB Paru?

Apakah anda mengetahui


bahwa dampak yang terjadi
3 0 1 0
bila darah tingi dan atau TB
Paru tidak di obati?

Apakah anda mengetahui


bagaimana cara mencegah
4 0 0 0
darah tingi dan atau TB
Paru?

Apakah anda mengetahui


pengobatan yang dilakukan
5 0 0 0
bila menderita darah tingi
dan atau TB Paru?

Apakah anda mengetahui


bagaimana pola makan
6 yang sehat untuk mencegah 1 0 0
darah tingi dan atau TB
Paru?

Apakah anda bersedia


berobat rutin atau memberi
dukungan dengan
7 mengantarkan berobat bila 0 0 0
ada anggota keluarga yang
menderita darah tingi dan
atau TB Paru?

Apakah anda melakukan


8 pemeriksaan kesehatan 0 0 0
secara teratur ?
Apakah anda melakukan
9 0 0 0
olahraga secara teratur ?
Apakah keluarga anda
10 mendukung dalam 1 0 1
pengobatan anda ?
Apakah di lingkungan anda
ada kegiatan untuk
11 menanggulangi penyakit 0 0 0
darah tingi dan atau TB
Paru?

Apakah di lingkungan anda


12 0 0 1
ada kegiatan olahraga ?

Apakah anda bersedia


terlibat dalam kegiatan
13 1 1 1
kesehatan di lingkungan
anda ?
Apakah petugas kesehatan
14 melakukan kunjungan 1 0 0
rumah ?

Apakah kader kesehatan di


15 lingkungan anda terlibat aktif 1 1 1
dalam kegiatan kesehatan ?

Apakah petugas dan atau


kader kesehatan sudah
16 0 0 0
terlatih dalam melaksanakan
kegiatan?
Apakah ada dukungan dari
tokoh masyarakat untuk
17 1 1 1
kegiatan kesehatan di
lingkungan anda ?
Jumlah 6 5 5
K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10 K11 K12 K13 K14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1

1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1

1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1

1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1

1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1

1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

8 6 8 3 8 8 5 3 8 5 8
K15 Jumlah

1 2

0 0

1 2

1 1

1 1

1 3

1 1

1 1

1 1
1 12

1 8

1 11

1 12

1 9

1 14

1 9

1 15

16