TATA NASKAH PUSK WOLOMARANG NEW Selesai

PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS WOLOMARANG
PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLOMARANG
KECAMATAN ALOK BARAT
Jl.Maumere - Magepanda
Call center : 03822400108- email: puskesmas.wolomarang@gmail.com
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan
hidayatNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Wolomarang
dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah sehingga
format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata Naskah UPT
Puskesmas Wolomarang yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan
dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas ini, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyususnan buku ini.
Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan
sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayaNya kepada kita semua.
Kepala UPT Puskesmas Wolomarang
drg.Nur Kartika Eka Candra Dewi

Penata Tk.I
Nip. 19790814 200903 2 007
i
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ........................................................................................................................ i
Daftar Isi ................................................................................................................................... iii
Bab I Pendahuluan ................................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ............................................................................................................ 1

B. Maksud dan Tujuan.................................................................................................... 1
C. Sasaran ....................................................................................................................... 2
D. Azas ............................................................................................................................. 2
E. Ruang Lingkup ............................................................................................................ 2
F. Pengertian Umum ...................................................................................................... 3
G. Bentuk dan Susunan Format ..................................................................................... 5
Bab II. Format Umum dan Tata Naskah Dinas ....................................................................... 6
A. Logo Naskah ............................................................................................................... 6

B. Kop Naskah Dinas ....................................................................................................... 6
C. Penomoran Naskah .................................................................................................... 6
D. Nomor Halaman ......................................................................................................... 6
E. Ketentuan jarak Spasi ................................................................................................ 7
F. Penggunaan Huruf ..................................................................................................... 7
G. Lampiran ..................................................................................................................... 7
H. Ruang Tanda Tangan.................................................................................................. 7
I. Tanggal Surat .............................................................................................................. 8
J. Penentuan Batas/Ruang Tepi .................................................................................... 8
K. Penggunaan Bahasa ................................................................................................... 9
L. Kertas .......................................................................................................................... 9
M. Susunan Surat Dinas .................................................................................................. 9
N. Stempel Naskah Dinas ............................................................................................... 11
Bab III. Contoh Format Naskah Dinas ..................................................................................... 13
A. Surat Perintah Tugas (SPT) ...................................................................................... 13

B. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD).................................................................. 14
C. Surat Kuasa ............................................................................................................... 18
D. Surat Panggilan ........................................................................................................ 19
E. Pengumuman ........................................................................................................... 20
F. Surat Pengantar ....................................................................................................... 21
G. Memo ....................................................................................................................... 22
ii
H. Surat Edaran ............................................................................................................. 23
I. Surat Izin ................................................................................................................... 24
J. Nota Dinas ................................................................................................................ 25
K. Laporan ..................................................................................................................... 26
L. Berita Acara .............................................................................................................. 27
M. Daftar hadir Pertemuan Rapat ................................................................................ 28
N. Daftar Hadir .............................................................................................................. 29
O. Surat Keterangan ..................................................................................................... 30
P. Surat Perintah .......................................................................................................... 31
Q. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas .................................................................. 32
R. Lembar Disposisi ...................................................................................................... 33
S. Notulen ..................................................................................................................... 34
T. Perbaikan Kinerja Pelayanan ................................................................................... 35
U. Tanggapan mengenai keluhan masyarakat, sasaran program kegiatan ............... 37
V. Undangan ................................................................................................................. 39
W. Rekomendasi ............................................................................................................ 40
Bab.IV.Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ....... 41
Bab. V. Penyusunan Dokumen Akreditasi .............................................................................. 43
A. Kebijakan ............................................................................................................................. 43
B. Manual Mutu ...................................................................................................................... 47
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ................................................................................... 49
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan .............................................................. 51
E. Pedoman/ Panduan ............................................................................................................ 53
F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan ............................................................... 55

G. Standar Operasional Prosedur (SOP) ................................................................................. 58
BabVI. Pengendalian Dokumen dan Rekaman Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka .............. 68.
1. Tujuan Proses .................................................................................................................... 68

2. Tanggung Jawab dan Wewenang ..................................................................................... 68
3. Uraian Umum .................................................................................................................... 68
4. Kebijakan............................................................................................................................ 72
Bab VII. Penutup ...................................................................................................................... 74
iii
iv
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara melaksanakan tugas
dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan di lingkungan instansi pemerintah.
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi
umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi, antara lain,
pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas, penggunaan lambang negara, logo
dan cap dinas, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas
korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk hukum, dan ralat.
Pengaturan system dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP
sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya system dokumentasi yang baik dalam
suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun bagian-bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang
optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur ( SOP) dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka perlu
disusun Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Wolomarang.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud Pedoman Tata Naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka adalah sebagai acuan
penyelenggaraan tata naskah di Puskesmas.
2. Tujuan Pedoman Tata Naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka adalah menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan kegiatan.
C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Wolomarang adalah :
0
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata naskah
di Puskesmas;
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah puskesmas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah puskesmas;
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah dinas.
D. Asas
Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Wolomarang disusun berdasarkan asas sebagai
berikut.
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kewenangan, dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dilakukan dalam satu kesatuan sistem
administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan
Naskah harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu, dan tepat sasaran dalam
redaksional, prosedural, dan distribusi.
6. Keamanan
Tata naskah harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang
berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah meliputi pengaturan tentang jenis dan format naskah;
penyusunan naskah; pengurusan naskah korespondensi; pejabat penanda tangan naskah;
penggunaan lambang negara dan logo dalam naskah; serta perubahan,
pencabutan,pembatalan, dan ralat naskah.
F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut.
1
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah,
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
2. Naskah adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dilingkungan instansi pemerintah dalam
rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
3. Tata naskah adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah
dinas, serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo, dan cap dinas.
5. Penanda tangan naskah dinas adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
6. Instansi pemerintah adalah kementerian, lembaga pemerintah nonkementerian,
sekretariat lembaga negara, lembaga setingkat menteri dan lembaga lain, lembaga
nonstruktural, serta pemerintah provinsi dan kabupaten/kota.
7. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas instansi pemerintah.
8. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
9. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu
yang ditempatkan dibagian atas kertas.
10. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
11. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
12. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat dibawahnya.
13. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan
untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
14. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
15. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
16. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
17. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
18. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2
19. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
20. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
21. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.
22. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
23. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
24. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk menghadap.
25. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
26. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
27. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan
yang bersifat umum.
28. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
29. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau
catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
30. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
31. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda
tangani oleh para pihak.
32. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
33. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
34. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
G. Bentuk dan Susunan Format meliputi:

a. Surat Edaran;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah;
d. Surat Perintah Tugas;
3
e. Surat Izin;
f. Undangan
g. Rekomendasi
h. Surat Kuasa;
i. Surat Panggilan;
j. Lembar Disposisi;
k. Pengumuman;
l. Laporan;
m. Berita Acara;
n. Memo;
o. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
p. Nota Dinas
q. Surat Perintah Perjalanan Dinas
r. Daftar Hadir pertemuan Rapat
s. Daftra Hadir
t. Notulen
u. Perbaikan kinerja pelayanan
v. Tanggapan mengenai keluhan masyarakat /sasaran program/ kegiatan
4
BAB II
FORMAT UMUM TATA NASKAH DINAS
A. Logo Naskah
Logo naskah yang digunakan di lingkungan Puskesmas adalah logo kabupaten Sikka.
Contoh 01 Logo Naskah
B. KOP Naskah Dinas

Kop dinas puskesmas digunakan disemua naskah dinas yang dikeluarkan secara resmi oleh
pejabat yang berwenang. Format penulisan kop dinas diatur sebagai berikut :
1. Tulisan nama pemerintahan daerah huruf KAPITAL Calibri 14
2. Tulisan nama Dinas Kesehatan huruf KAPITAL Calibri 12 (Bold)
3. Tulisan nama puskesmas dengan huruf KAPITAL Calibri 14 (Bold)
4. Tulisan nama kecamatan huruf KAPITAL Calibri 12
5. Tulisan alamat puskesmas dengan huruf Calibri 10
6. Tulisan call center dan email puskesmas huruf Calibri 10
7. Dibubuhkan 1 garis horizontal dengan ketebalan 2 ¼ pt setelah tulisan alamat
puskesmas
Contoh 02 Kop dinas Puskesmas

DINAS KESEHATAN
Jln. Maumere – Magepanda
call center: (0382) 2400108 - email : puskesmas.wolomarang@gmail.com
C. Penomoran Naskah
...............................................................
D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab dan
dicantumkan secara simetris di tengah bawah dengan membubuhkan tanda hubung (-)
sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas yang menggunakan
kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
5
E. Ketentuan Jarak Spasi
1. Jarak antara tulisan pada kop dinas adalah 1,5 spasi.
2. Jarak antara kop dinas dan judul adalah 3.0 spasi.
3. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah 1,5 spasi.
4. Jarak antara judul dan nomor adalah 1,0 spasi.
5. Jarak masing-masing baris adalah 1,5 spasi.
6. Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian dan estetika,
dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
F. Penggunaan Huruf
Naskah dinas menggunakan jenis huruf Calibri dengan ukuran 11, sedangkan naskah
dinas pengaturan diatur sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
G. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor
urut dengan angka Arab di tengah bawah dengan membubuhkan tanda hubung (-)
sebelum dan setelah nomor. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya.
H. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang
memuat nama jabatan (misalnya, kepala puskesmas, Kepala tata usaha,
penanggung jawab program dan pelaksana program) nama pejabat dan nomor
induk pegawai (NIP).
1. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris kalimat
terakhir, dengan menggunakan huruf Calibri ukuran 11 diikuti lokasi pembuatan naskah
dan tanggal pembuatan diatasnya.
2. Jika pejabat yang akan tanda tangan, pejabat dengan kedudukan paling tinggi
ditempatkan disebelah kiri bawah dan pejabat selanjutnya disebelah kanan bawah
setelah kalimat terakhir.
3. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
4. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
5. Nama jabatan dan nama pejabat yang menandatangani naskah dinas ditulis dengan
huruf capital, ditulis pangkat dan NIP dibawahnya.
6. Jarak ruang tanda tangan antara nama jabatan dengan nama pejabat sebayak 2 spasi.
6
Contoh 03 Ruang Tanda Tangan
Hewuli, 03 September 2019
drg. Nur Kartika Eka Candra Dewi

Penata Tk.I
NIP. 19790814 200903 2 007
I. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
1. Dituliskan Lokasi surat dibuat dengan huruf Calibri ukuran 11
2. Tanggal ditulis setelah lokasi surat dibuat dipisahkan dengan koma dengan angka Arab;
3. Bulan ditulis lengkap;
4. Tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Arab.
Contoh 04 Tanggal Naskah
Hewuli, 31 Oktober 2019
J. Penentuan Batas/Ruang tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah puskesmas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu
ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah,
maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang
tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan
untuk membuat naskah dinas, yaitu
1. ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas,
spasi di bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah
dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
2. ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
3. ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
batas ruang tepi kiri tersebut diatur cukup lebar agar
pada waktu dilubangi untuk kepentingan penyimpanan
dalam ordner/snelhechter tidak berakibat hilangnya
salah satu huruf/kata/angka pada naskah dinas;
4. ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
7
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang
tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek
keserasian dan estetika.
E. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah puskesmas harus jelas, tepat, dan menguraikan
maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan pemakaian kata dan
kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa yang
berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar Bahasa Indonesia. Ejaan yang
digunakan di dalam naskah dinas adalah Ejaan Bahasa Indonesia sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
F. Kertas
1. Naskah puskesmas menggunakan kertas jenis folio (215 x 330mm) 70 gram.
2. Surat puskesmas yang asli menggunakan kertas berwarna putih dengan kualitas terbaik
white bond.
G. Susunan Surat Dinas

1. Sampul/amplop Surat
Sampul/amplop surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama untuk
surat keluar instansi yang berfungsi sebagai wadah surat. Ukuran, bentuk, dan warna
sampul yang digunakan untuk surat-menyurat di lingkungan instansi, diatur sesuai
dengan keperluan instansi masing-masing dengan mempertimbangkan efisiensi.
a. Warna dan Kualitas
Sampul Surat Dinas menggunakan kertas berwarna putih dengan kualitas
sedemikian rupa sehingga sesuai dengan ukuran dan berat naskah atau surat dinas
yang dikirimkan.
b. Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan
Pada Sampul Surat harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat tujuan. Alamat
pengirim ditulis pada bagian atas dengan susunan dan bentuk huruf yang sama
dengan yang dicetak pada kepala surat, yaitu lambang negara/logo instansi, nama
instansi/jabatan, alinea pertama alamat tujuan mulai dicetak atau ditulis pada
bagian sampul kanan bawah.
c. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus lurus dan tidak
kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus dipertimbangkan sampul yang akan
8
digunakan. Surat dinas dilipat dengan cara sepertiga bagian bawah lembaran surat
dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas dilipat ke belakang. Selanjutnya,
surat dimasukkan kedalam sampul dengan bagian kepala surat menghadap kedepan
kearah penerima/pembaca surat.
Contoh 05 Cara Melipat Kertas
2. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
a. Dituliskan Lokasi surat dibuat dengan huruf Calibri ukuran 11
b. tanggal ditulis setelah lokasi surat dibuat dipisahkan dengan koma dengan angka
Arab;
c. bulan ditulis lengkap;
d. tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Arab.
Contoh 06 Tanggal Surat
Hewuli, 11 Oktober 2019
3. Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok kata singkat tetapi
jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut :
a. Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang dikomunikasikan dan
menjadi rujukan dalam komunikasi;
b. Memudahkan identifikasi;
c. Memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
4. Alamat Surat
Surat puskesmas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi
pemerintah yang dituju. Surat Dinas tidak dapat ditujukan kepada identitas nama
individu dan nama instansi.
Contoh 07 Alamat Surat
yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Sikka

Di-
Maumere
9
5. Paragraf dan Spasi Surat
Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu dengan
yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf adalah
mempermudah pemahaman penerima, memisahkan, atau menghubungkan
pemikiran dalam komunikasi tertulis.
Isi surat dinas diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5 spasi di antara
paragraf yang satu dengan paragraf yang lainnya. Surat yang terdiri atas satu
paragraf jarak antarbarisnya adalah dua spasi. Pemaragrafan ditandai dengan
takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi.
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam, sedangkan untuk
penandatanganan surat berwarna hitam atau biru tua.
7. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat pada
tembusan surat, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
terkait.
8. Ketentuan Surat-Menyurat
a. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika surat tersebut
ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk mempercepat
penyampaian surat kepada pejabat yang dituju tersebut, surat tetap ditujukan
kepada kepala instansi dengan mencantumkan kode surat ke pejabat yang dituju.
b. Alur Surat-Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan tertinggi instansi
hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang sehingga dapat dilakukan
pengendalian penyelesaian.
H. Stempel Naskah Dinas

a. Bentuk
Stempel jabatan Kepala Puskesmas yang dimaksud berbentuk lingkaran.
b. Penggunaan
1. Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan adalah Kepala Puskesmas.
2. Stempel untuk naskah Puskesmas menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah
dinas.
c. Kewenangan dan penyimpanan stempel
10
1. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas
dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan di Puskesmas .
2. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud bertanggung
jawab atas penggunaan stempel.
3. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud
ditetapkan dengan Keputusan kepala Puskesmas
11
BAB III
CONTOH FORMAT NASKAH DINAS
A. Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. .......................................................................
Ditetapkan di …………………..
pada tanggal ……………………..
NAMA
12
B. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

DINAS KESEHATAN
Lembar ke : ………………….......
Kode No : ...........................
Nomor : ............................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : ……………………
pada tanggal :
13
Kepala Puskesmas,
SPPD No. : ..............................

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ..............................
Pada tanggal : ..............................
Ke : ..............................
Selaku pelaksana Teknis kegiatan
II. Tiba di : ........................................ Berangkat dari :...........................

Pada tanggal : ......................................... Ke : ..........................
Kepala Pada tanggal : ..........................
Kepala
III. Tiba di : ...................................... Berangkat dari : ........................
Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................
Kepala Pada tanggal : ........................
Kepala
IV. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : ........................
Pada tanggal : ....................................... Ke : .........................
Kepala Pada tanggal : .........................
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ..................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPT PUSKESMAS Wolomarang
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
14
C. SURAT KUASA

DINAS KESEHATAN

SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
c. NIP. : ........................................................|
Untuk : .............................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN KEPALA PUSKESMAS
NAMA NAMA
Pangkat
NIP.
15
D. Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN

Kepada
Nomor : ............................ Yth. .....................................................
Sifat :............................. .....................................................
Lampiran : ............................
Hal : Panggilan. di -
........................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ..............................................., pada:
Hari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Pukul : ....................................................................
Tempat : ....................................................................
Menghadap
kepada : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Untuk : ................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
16
E. Pengumuman

DINAS KESEHATAN

PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
.................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.....................................................................................
.................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.....................................................................................
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
KEPALA PUSKESMAS ………………
NAMA
17
F. Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.

Kepada,
Yth...............................................
di –
.................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama pejabat Nama pejabat

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
18
G. Memo

DINAS KESEHATAN

MEMO
Dari : .........................................................................................
Kepada : ..........................................................................................
ISI : .........................................................................................
. ...............................................................................................
..............................................................................................
................................................................................................
....................................................................................
...............................................................................................
.......................................................
KEPALA PUSKESMAS …………….
Tanda Tangan atau Paraf
19
H. Surat Edaran

DINAS KESEHATAN

Kepada
Yth. .......................................
........................
di -
........................
SURAT EDARAN
NOMOR…………………. ……………….
TENTANG
.......................................................................................................
.................................................................................................................
.......................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Kepala Puskesmas ABCD
NAMA
20
I. Surat Izin

DINAS KESEHATAN

SURAT IZIN …………………..
NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. ....................................................................................
....................................................................................
b. ....................................................................................
....................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ………………………
Kepala UPT Puskesmas Wolomarang………………
NAMA
21
J. Nota Dinas

DINAS KESEHATAN

NOTA – DINAS
Kepada : .....................................................................
Dari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor : .....................................................................
Sifat : .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal : .........................................................................
__________________________________________________________________
.................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................... .........................................................................................
..........................................................................................................................................................
...............................................................
Kepala UPT Puskesmas Wolomarang,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
22
K. Laporan

DINAS KESEHATAN

LAPORAN
TENTANG
.............................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
Nama Jabatan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
23
L. Berita Acara

DINAS KESEHATAN

BERITA ACARA
_______________
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal ........................................ kami masing-masing:
1. .......................................................................................................yang selanjutnya disebut

Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ............................................................. yang selanjutnya disebut Pihak
Kedua......................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...................................
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
24
M. Daftar hadir pertemuan rapat
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : .........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Waktu : .......................................................................
Tempat : .........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN KET

PANGKAT
1.
2.
3.
dan
seterusny
a.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
25
N. Dafar hadir
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
NO NAMA PANGKAT/ TANGGAL KET

. GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB
BAGIAN/
SEKRETARIS
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
26
O. Surat Keterangan
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ...................................................................
b. Jabatan : ....................................
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ................................../NIP......................
b. Pangkat/Golongan : .............................../...............................
c. Jabatan : ..............................................................
Maksud : ..............................................................
..............................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
KEPALA PUSKESMAS
NAMA
27
P. Surat Perintah

DINAS KESEHATAN

SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : ..................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................
Untuk :
........................................................................................................
..................................................................................................................
Ditetapkan di …………………..
pada tanggal …………………..
KEPALA PUSKESMAS
28
NAMA
Q. Surat Keterangan melaksanakan Tugas
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Yang diangkatberdasarkan Peraturan ............................. Nomor .........................

terhitung..............................................telah nyata menjalankan tugas sebagai
...........................................................di -..................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
KEPALA PUSKESMAS
29
NAMA
R. Lembar Disposisi

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:
........................................... Tanggapan dan Saran

........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya ………. ……………………………
……………………………
Catatan :
30
Nama Jabatan
Nama Pejabat
S. Notulen

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : ..............................................................................
Acara : 1. ..............................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..............................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Pencatat : ..............................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………..

2. Pembahasan : ………………………………………………………...
3. Peraturan : …………………………………………………………
31
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
32
T. Perbaikan Kinerja Pelayanan

DINAS KESEHATAN
PERBAIKAN KINERJA PELAYANAN

UKM : KIA
NO MASALAH ANALISIS SEBAB PERENCANAAN PELAKSANAAN PERIKSA HASILNYA TINDAK LANJUT KETERANGAN
MASALAH
(PLAN) (DO) (CHECK) (ACTION
Cakupan K1 Kurang kesadaran 1. Sweeping Sweeping sudah Dari hasil sweeping Tiap tiga bulan sekali
dibawah 90 % bumil untuk dilakukan pada terjaring 10 bumil puskesmas menjadualkan
memeriksakan tanggal……oleh…….... kegiatan sweeping bumil.
Susun SOP sweeping bumil
Petugas tidak
untuk pemeriksaan KIA
menepati pelaksanaan
posyandu sesuai
33
jadual

Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
NAMA NAMA
34
U. Tanggapan mengenai keluhan masyarakat, Sasaran program/ kegiatan

DINAS KESEHATAN
TANGGAPAN MENGENAI KELUHAN MASYARAKAT/SASARAN PROGRAM/KEGIATAN
(UKM)
No Keluhan/Umpan Disampaikan Analisis masalah Rencana Tindak lanjut Hasil yang Monitoring dan Tanggapan
Balik melalui media perbaikan keluhan dicapai evaluasi disampaikan melalui
media
35
Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
NAMA NAMA
36
V. Undangan

DINAS KESEHATAN

Kepada
Nomor : ....................... Yth. ............................................

Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di -
......................
..........................................................................................................................
.................................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
..........................................................................................................................
.................................................................................
Kepala Puskesmas ......………..
NAMA
1
Catatan :
1. .............................................
2. ..............................................
W. Rekomendasi

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
.................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
................................................................................
a. ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
.................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
................................................................................
2
Kepala Puskesmas ……………..
NAMA
BAB IV
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas/Klinik/Praktik
mandiri untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan
masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di
Puskesmas/Klinik, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen
eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
3
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

lainnya, seperti klinik pratama dan praktik dokter/dokter gigi mandiri, antara lain adalah:
1. Rencana strategik/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
4
BAB V
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung
jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran Folio (F4)
2. Jenis huruf calibri
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala …………….…
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan
di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
5
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital,
serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital
dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam dictum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b.Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan nama
tanpa gelar.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
6
PEMERI NTAH KABUPAT EN SIKKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABCD
Jln El Tari No . – Tlp. (0382) 21854, 21974
M A U M E R E
Nomor kebijakan
sesuai dengan Judul
sistem penomoran KEPUTUSAN (kepala)
Surat Keputusan Font:
di Puskesmas abcd KEPALA PUKESMAS ABCD
Times New
NOMOR : Roman 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan
2 spasi huruf kapital.
Rata tengah
TENTANG (center).
...............................................................
1 spasi
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIKKA,
2 spasi
Menimbang : a. bahwa dalam .........................................................................

............................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Sikka Tentang .............................................
2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
7
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
Konsideran
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat :
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
Diktum “Memutuskan”
Font:
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . ).
MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIKKA
TENTANG ..............................................
Ba
ta
ng
Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran merupakan bagian yang
tu
bu tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
h
di
kt
1 spasi
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
u
m ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
dst
2 spasi
8
Diktum Menetapkan Ditetapkan di :
Font: Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Spasi 1,15 2 spasi
Dicantumkan setelah kata KEPALA UPT PUSKESMAS ABCD
“memutuskan” disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan
mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan
huruf kapital secara keseluruhan dan
diakhiri dengan tandan baca titik ( . ) ; Nama Kepala Puskesmas
Batang Tubuh Diktum

Font:
Penandatanganan
Spasi 1,15
Font:
Huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf capital, dan diakhiri
Spasi 1,15
dengan tanda baca titik ( . ) ;
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis
dengan diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Nama Kepala Puskesmas

Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font:
Spasi 1,15
Setiap kata diawali dengan huruf kapital.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

ABCD
NOMOR :
TENTANG : ..............................................
Lampiran
Font: Times New
Roman 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf
kapital.
Diletakkan di bagian
kanan.
Judul, nomor, dan 2 spasi
perihal lampiran harus Isi Lampiran
sesuai dengan judul Font:
(kepala). Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.
9
Penandatanganan
Font:
Times New Roman 12 pt KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan
NIP, serta setiap kata diawali
dengan huruf kapital. Nama Kepala Puskesmas
B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara
oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
10
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
11
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
12
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan
SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga
PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam
bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
13
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas
sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat
maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah:
menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan semua
upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan
dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana
Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan
kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan
dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan
tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
14
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data tersebut
mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan upaya
khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun
khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format- format
sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian
Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
15
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
16
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi panduan.
Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di
Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas.
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
17
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh Puskesmas,
misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program pencegahan kebakaran,
Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum
yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka
acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penJadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
18
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
19
tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Penutup
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
e. 5 cm
G. Bentuk dan Susunan Standar Operasional Prosedur (SOP)

a. Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
20
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan
di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-
undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tapsir
maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar Operasional Prosedur (SOP)”.
Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di
bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
b. Manfaat SOP adalah :

1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.
21
c. Format SOP.
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP.
Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
1. Kop/Heading SOP
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala FKTP Nama Kepala FKTP
ABCD
Nama kepala FKTP tanpa gelar dengan memakai NIP
2. Komponen SOP
1. Pengertian Tulis .. judul sop adalah ....
2. Tujuan Sebagai acuan dan langkah langkah petugas ...
SK KAPUS ... Payung

3.Kebijakan
Pmk .... 75
4.Referensi
Pmk 46
22
5.Langkah-langkah
6.Diagram Alur
(jika dibutuhkan)
7.Unit Terkait
8.Dokumen
Terkait
9. Rekaman historis perubahan
Tanggal :
No Yang diubah Isi perubahan Keterangan
d. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama organisasi adalah
nama Puskesmas.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No. dokumen, No.revisi,
Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP garis miring (/)SOP garis miring (/) BAB
garis miring Jenis Upaya Pelayanan garis miring tahun penerbitan, penomoran SOP
dibuat oleh sekretariat masing masing pokja akreditasi puskesmas .
Contoh : SOP/XX/BAB/MM/YYYY,
XX : nomor urut dokumen
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
YYYY : tahun terbit dokumen
23
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misalnya : halaman pertama : 1/50. Namun ditiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir :
5/5.
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas,
misalnya :SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya.
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : Tulis judul SOP ADALAH ...

berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No
........ ... tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan prose kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaiama diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala lain:
bagan alir, dokumen terkait,
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan
24
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan SOP
tersebut
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol. Bentuk
balok :
(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Keputusan : Ya? Ya
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen : , Arsip :
25
4) Tata Cara Pengelolaan SOP:
1) SOP dikelola oleh sekretariat akreditasi Puskesmas,
2) Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat penomoran, tanda
tangan kepala puskesmas dan di simpan sebagai master. Kemudian digandakan
dibubuhkan stempel “ASLI” Foto copy SOP distempel “TERKENDALI” dan
didistribusikan ke unit masing-masing dan diarsipkan di unit masing-masing.
3) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/Klinik,
4) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
a. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi
kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan
saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah
SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun
prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit
kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus
jelas.
26
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
b. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas/FKTP
dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP. Untuk
SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja
tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari
identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa banyak dan macam SOP
yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP
dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar
akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan
terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap
yang harus ada di unit kerja tersebut.
27
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah dimulai
dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting
dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing
kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala Klinik,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SOP-
SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
c. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya dukungan
fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SOP
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau dengan
sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai
berikut:
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/FKTP mempunyai kode
sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada
Program Bab VI, dengan VI/ SOP/KIA.KB, dan lain sebagainya (namun tergantung
didalam pedoman tata naskah yang berlaku,
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/FKTP.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SOP
rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
28
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut
tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakh.
Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah
dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP, dimana
SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata
Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SOP bisa
melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan meniai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
29
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prsedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah- langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.

(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b)Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf 11
30
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
H. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas

Prosedur Pengendalian Dokumen di puskesmas harus ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di puskesmas.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self-assesment dalam pendampingan
akreditasi. Hasil self-assesment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai standar akreditasi yang sudah ada di puskesmas. Bila dokumen sudah
ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
KTU puskesmas sekaligus sebagai Penanggung jawab Administrasi Manajemen,
Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu puskesmas dengan
mekanisme sbb:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu.
b) Fungsi tim mutu di dalam penyusunan dokumen adalah :
 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
di susun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
 Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi
/tumpang tindih dokumen antar unit,
 Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh kepala
puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
tersebut, khusus untuk SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu
dilakukan pelatihan.
31
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala puskesmas menunjuk salah satu anggota tim mutu sebagai petugas pengendali
dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
1). Penomoran dokumen
Ketentuan Numerisasi Dokumen adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan : SK/[XX]/BAB/MM/[YYYY]
b. Standar Operasional Prosedur: SOP/[XX]/BAB/MM/[YYYY]
MM : jenis upaya pelayanan ;
ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
UKM : upaya kesehatan masyarakat
UKP : upaya kesehatan perseorangan
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan referensi
untuk melaksanakan kegiatan :
 Undang-Undang : UU-[XX]
 Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]

 Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
 Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
 Dokumen jenis lain : X-[XX]
2). Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal
3). Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
4). Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian Dokumen
 Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan
tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
 Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima
32
 Distrbusi dokumen bias hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bias juga
seluruh unit kerja lainnya.
 Bagi puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen
bias melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi di setiap
unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka dokumen.
5). Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen .
6). Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel kadaluarsa dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 (dua)
tahun, sedangkan dokumen terkendali yang kadaluarsa boleh dimusnahkan/
dibakar
7). Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani )
agar di simpan pada bagian tata usaha puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman tata
naskah. Penyimpanan dokumen asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah di cari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotokopi disimpan di masing-masing unit upaya puskesmas, dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen tersebut ke sekretariat tim mutu atau bagian tata usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat tim
mutu atau bagian tata usaha dapat memusnahkan fotokopy dokumen yang tidak
berlaku, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan yang berlaku di puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya puskesmas harus diletakan ditempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, mudah di baca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi puskesmas dikelompokan
masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap kriteia dan
elemen penilaian, diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
 Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan dari
pejabat yang berwenang.
 Setiap revisi seluruh halaman akan berubah
 Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen
33
 Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini ( untuk dokumen selain kebijakan dan SOP ).
I. Rekam Implementasi
1. Rekam Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanaka
2. Rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendalikan.
Puskesmasharus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
pemusnahan.
Rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
J. Prosedur Kearsipan
Prosedur adalah suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan dengan
urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan. Kearsipan berasal dari
kata arsip dalam bahasa Inggrisnya file, sedangkan kearsipan disebut filing. File adalah
bendanya sedangkan filing adalah kegiatannya.
Setiap pekerjaan mempunyai urutan langkah-langkah untuk menyelesaikan pekerjaan dari
awal sampai selesai. Langkah-langkah tersebut disebut prosedur kearsipan. Prosedur
kearsipan terdiri atas prosedur permulaan dan prosedur penyimpanan. Prosedur permulaan
untuk surat-surat masuk meliputi kegiatan administrasi pencatatan, pendistribusian dan
pengolahan. Prosedur permulaan untuk surat keluar meliputi administrasi pembuatan surat,
pencatatan dan pengiriman. Prosedur penyimpanan untuk surat masuk dan surat keluar
adalah sama, yaitu meliputi kegiatan pemeriksaan, mengindeks, mengkode, menyortir dan
menempatkan.
Sebagaimana diketahui di Indonesia dewasa ini terdapat tiga cara pencatatan dan
pengendalian surat, yaitu dengan menggunakan perangkat Buku agenda , kartu kendali dan
takah/Tata Naskah. Buku agenda beserta perangkatnya umumnya masih banyak dipergunakan
diberbagai kantor, terutama yang kecil dan perusahaan swasta.
1. Prosedur Permulaan
1) Prosedur Pencatatan dan Pendistribusian

Setiap kantor tentunya mengikuti suatu prosedur tertentu untuk mengawasi jalannya
surat masuk dan surat keluar. Prosedur ini disebut prosedur pencatatan dan
pendistribusian surat.
 Buku Agenda
34
Halaman-halaman buku agenda berisi kolom-kolom keterangan atau data dari
surat yang dicatat. Buku agenda juga dipakai sebagai alat bantu untuk mencari
surat yang disimpan di file, buku ini memang sering dipergunakan sebagai
referensi pertama dalam pencarian surat, terutama pada petunjuk tanggal surat
diterima atau pada nomor surat. Hubungan erat antara buku agenda dengan file
penyimpanan surat disebabkan karena file penyimpanan surat masih sering
menggunakan sistem filling kronologis, yang juga merupakan susunan dari catatan
surat masuk pada buku agenda. Dengan menemukan tanggal surat masuk atau
nomor urut surat masuk, atau tanggal dan nomor surat keluar maka surat yang
disimpan dengan sistem kronologis dapat ditemukan.
Untuk mencari informasi mengenai suatu surat dari Buku Agenda sedikit sulit dan
lama, karena susunan informasinya yang kronologis. Fungsi buku agenda sebagai
alat sebagai surat pengawasan surat masuk dan keluar jadi berjalan kurang lancar.
Artinya buku agenda tidak lebih hanya berfungsi sebagai alat untuk membantu
menyusun statistik jumlah surat masuk, dan keluar per hari, per bulan atau per
tahun.
Untuk lebih memaksimalkan fungsi buku agenda, pencatatan surat masuk dan
surat keluar dilakukan dengan menggunakan kartu atau formulir. Karena itu
prosedur buku agenda banyak ditinggalkan dan digantikan dengan prosedur kartu
kendali. Namun demikian, sampai saat ini masih banyak instansi pemerintah,
swasta yang keliru memilih sistem pencatatan. Kebanyakan masih memilih sistem
kronologis. Memang ada yang cocok mempergunakan susunan kronologis,
misalnya buku catatan harian seperti buku tamu di resepsionis. Tetapi urutan ini
tidak akan banyak membantu bila dilakukan untuk mencatat urutan surat masuk
dan surat keluar, terutama dipandang dari keperluan menemukan kembali arsip.
Jika pemakai buku agenda hanya terbatas sebagai alat kontrol, maka sistem
penyimpanan haruslah mempergunakan sistem-sistem penyimpanan yang
standar seperti sistem abjad, sistem nomor, sistem pokok soal, sistem wilayah dan
sebagainya. Apabila kita menggunakan buku agenda sebagai alat pencatatan,
maka kita memerlukan Lembar Disposisi sebagai alat pengendalian dalam
distribusi penyelesaian suatu dokumen. Lembar disposisi akan beredar bersama
dengan dokumen tersebut.
 Kartu Kendali
Kartu kendali adalah isian (kartu) untuk mencatat surat-surat yang masuk/keluar
yang tergolong surat penting dengan ukuran 10 x 15 cm.
Di samping berfungsi sebagai pencatat surat, kartu kendali dapat berfungsi pula
sebagai alat penyampaian surat dan penemuan kembali arsip. Kartu kendali terdiri
atas 3 (tiga) rangkap dan 3 (tiga) warna : putih, kuning, dan merah.
35
a. Kartu Kendali warna putih diletakkan pada Unit Pencatatan.
b. Kartu Kendali warna kuning diletakkan pada Unit Penataan/Pengolahan.
c. Kartu Kendali warna merah diletakkan pada Unit Penataan/Pengolah.
Yang dicatat dalam kartu kendali hanya surat masuk atau keluar penting saja,
sedangkan surat-surat biasa atau rutin biasa dicatat dalam lembar pengantar
surat biasa. Dalam hal ini surat rahasia pun dicatat pula tersendiri dalam lembar
pengantar surat rahasia oleh petugas yang telah ditunjuk oleh pimpinan kantor.
Pada dasarnya sistem kartu kendali ini untuk melaksanakan pengurusan dan
pengendalian surat masuk atau surat keluar terbagi dalam 5 kegiatan, yaitu:
1. Penerimaan surat masuk atau keluar

Sebelumnya telah dibuat ketentuan atau peraturan di tiap instansi bahwa
semua surat masuk atau keluar dari instansi lain diterima melalui satu pintu,
sehingga akan lebih memudahkan untuk kontrole dan pengawasannya. Dalam
pelaksanaanya, kalu suatu unit kerja memerlukan kecepatan dan memproses
surat keluar tersendiri sampai dengan penyampaiannya ke instansi lain
dilaksanakan sendiri. Hal ini dapat dilakukan, asalkan 2 (dua) kartu kendali
tersebut diserahkan ke petugas kearsipan, sehingga dengan cara ini petugas
kearsipan selalu mengetahui pula apa yang telah dilaksanakan.
Tugas penerima surat adalah:
- Menerima surat masuk dari instansi lain dan menandatangani surat

pengantarnya, serta membubuhi cap, tanggal pada sampul surat.
- Menyortir surat masuk tersebut berdasarkan berdasarkan tanda yang
terdapat pada sampul antara lain surat kilat, segera, pribadi, salah
alamat, surat rahasia, dsb.
- Menyerahkan surat tersebut ke pencatat surat.
- Menerima surat keluar dari Instansi sendiri untuk dikirimkan melalui pos
atau kurir.
Perlu pula menjadi perhatian penerima surat, bahwa semua surat masuk
atau keluar atau barang cetakan lainnya yang diterima oleh petugas
penerima surat harus segera pula diteruskan ke pencatat dan tidak
diperkenankan tertumpuk di tempat penerima surat.
2. Pencatatan surat masuk atau surat keluar.

Yang termasuk dalam kategori surat penting adalah:
- Kalau surat tersebut hilang atau terlambat akan mengakibatkan
kesulitan bagi instansi yang bersangkutan, sebab tidak dapat diganti
dengan surat tembusannya atau surat lainnya.
36
- Surat tersebut mempunyai proses lanjutnya yang segera harus
dilaksanakan.
- Informasi yang terkandung dalam surat tersebut tidak terdapat dalam
surat lain, sehingga kalau informasi tidak diketahui oleh Pimpinan atau
Unit Pengolah tersebut akan menimbulkan kesulitan.
a. Mencatat surat penting masuk.
Surat penting tersebut dicatat dalam kartu kendali rangkap 3 (tiga),

yaitu dengan mengisi kolom-kolom seperti dibawah ini:
- Indeks
- Tanggal terima, nomor surat dan kolom M diberi lingkaran berarti surat
masuk, sedangkan kalau K yang dilingkari berarti surat keluar
- Isi ringkas, lampiran, dari atau kepada, tanggal, nomor surat, pengolah,
Paraf, catatan
Fungsi Kartu Kendali:
a. Sebagai alat pengendali surat masuk/keluar.
b. Sebagai alat pelacak lokasi surat.
c. Sebagai arsip pengganti bagi surat-surat yang masih dalam proses.
d. Sebagai pengganti buku agenda dan ekspedisi.
 Tata Naskah (takkah)
Sama seperti dua prosedur sebelumnya, prosedur tata naskah bertujuan untuk
memudahkan penyajian, pengolahan, pengawasan, dan pencarian kembali segi-
segi tertentu dari sesuatu persoalan yang dihimpun didalam takkah. Takkah
adalah suatu kegiatan administrasi didalam memelihara dan menyusun data-data
dari semua tulisan mengenai segi-segi tertentu dari suatu persoalan pokok secara
kronologis dalam sebuah berkas.
Takkah itu adalah sebuah map-jepit (snelhecter-map) yang berisi surat untuk
diedarkan kepada pengolah-pengolah yang berwenang terhadap pengolahan
surat yang bersangkutan. Takkah ini beredar dari pejabat ke pejabat lain sesuai
keperluan, dan peredarannya dimonitor terus menerus oleh Tata Usaha Takkah,
sampai akhirnya persoalan suatu surat selesai dan Takkahnya disimpan di Tata
Usaha Takah menurut system penyimpanan (filing system) tertentu yang dipilih.
Umumnya system penyimpanan Takah adalah system-subjek (system pokok-soal),
walaupun tidak tertutup kemungkinan penyimpanan berdasarkan system lain,
seperti system abjad (nama), system nomor, atau system geografis.
 Buku Ekspedisi
Buku ekspedisi dipergunakan sebagai tanda bukti penerimaan, pengiriman, atau
pendistribusian surat atau barang. Data yang dicatat disini lebih sedikit dari buku
37
agenda, yaitu nomor urut, tujuan surat, isi surat dan paraf penerima. Setiap unit
kerja biasanya mempunyai buku ekspedisi. Di dalam prosedur kartu kendali fungsi
buku ini digantikan oleh salah satu lembar dari kartu kendali yang diterima oleh
unit pengolah, dan setelah diparaf dikembalikan kepada unit tata usaha. Buku
ekspedisi selain digunakan untuk mencatat surat-surat yang akan diantar juga
berfungsi sebagai tanda bukti penerimaan surat karena dilengkapi dengan kolom
tanda terima / tanda tangan penerima
Buku ekspedisi ada dua macam, yaitu :
1. Buku Ekspedisi Intern adalah buku yang digunakan untuk mencatat

penyampaian atau pengiriman atau distribusi yang disampaikan di dalam
lingkungan organisasi atau perusahaan sendiri.
TANGGAL DIKIRIM
NO NOMOR SURAT NAMA PENERIMA
SURAT KEPADA
C
o
n
Contoh Gambar Buku Ekspedisi Intern
2. Buku Ekspedisi Ekstern adalah buku yang digunakan untuk mencatat
penyampaian atau pengiriman atau distribusi surat kepada pihak lain diluar
organisasi atau perusahaan.
PARAF DAN
DIKIRIM NOMOR
NO TANGGAL SURAT TANGGAL
KEPADA SURAT
DITERIMA
C
Contoh Gambar Buku Ekspedisi Ekstern
2. Prosedur Pengolah
a. Prosedur Pengelolaan Surat Masuk.
Prosedur pengelolaan surat yang baik hendaknya menggunakan langkah-langkah sebagai

berikut:
- Penerimaan
Tugas penerimaan:
a. Mengumpulkan dan menghitung jumlah surat yang masuk,
b. Meneliti ketepatan alamat si pengirim surat,
38
c. Menggolongkan surat sesuai dengan urgeni penyelesaian,
d. Menandatangani bukti pengiriman sebagai tanda bahwa surat telah diterima.
- Penyortiran
Penyortiran dapat dilakukan berdasarkan atas golongan surat biasa, rutin dan rahasia.
Penyortiran adalah kegiatan memisah-misahkan surat untuk pengolahan lebih lanjut.
- Pencatatan
Setelah surat dicatat distempel (cap) serta memeriksa ketepatan jenis ataupun jumlah
lampiran yang harus diterima maka langkah berikutnya adalah melakukan pencatatan.
- Mengagendakan Surat
Mengagendakan surat adalah kegiatan mencatat surat masuk dan surat keluar kedalam
buku agenda (buku harian). Buku ini bisa disebut buku agenda masuk (daily mail record).
Petugasnya dinamakan agendaris (mail clerk). Setiap surat masuk dicatat dan diberi
nomor agenda surat masuk.
- Pengarahan dan Penerusan
Surat-surat yang perlu diproses lebih lanjut, harus diarahkan dan diteruskan kepada
pejabat yang berhak mengolahnya.
- Penyampaian Surat
Penyampaian surat dilakukan oleh petugas pengarah atau ekspedisi yang dilaksanakan
dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1) Surat yang sudah berdisposisi terlebih dahulu dicatat dalam buku ekspedisi intern.
2) Menyampaikan surat terlebih dahulu melalui buku ekspedisi kepada pejabat yang
bersangkutan.
3) c. Petugas pengarah atau ekspedisi mengembalikannya kepada urusan agenda untuk
dicatat dalam buku pengarahan.
- Penyimpanan berkas atau arsip surat masuk
Penyimpanan berkas atau arsip surat dari pimpinan dilakukan oleh unit pengolah dengan
mempergunakan metode kearsipan yang berlaku untuk kantor tersebut.
2. Prosedur Pengelolaan Surat Keluar.
Prosedur pengelolaan surat keluar yang baik hendaknya menggunakan langkah-langkah
sebagai berikut:
- Pembuatan konsep surat
Disusun sesuai bentuk surat yang benar atau yang dikehendaki pimpinan.
- Pengetikan.
39
Apabila konsep surat telah mendapat persetujuan dan memperoleh kode atau nomor
surat, diserahkan kepada unit pengolah. Kemudian kepala unit pengolah harus tekun dan
teliti hasil pengetikan konsep hingga konsep surat itu menjadi bentuk surat (Net Surat),
setelah melalui koreksi kesalahan.
- Mengetik surat dalam bentuk akhir.
Konsep yang telah disetujui pimpina kemudian diketik dalam bentuk akhir pada kertas
berkepala surat atau kop surat.
- Penandatanganan.
Net surat itu kemudian disampaikan kepada pimpinan, atau pejabat yang berwenang
untuk menandatangani.
- Pencatatan.
Dalam pencatatan ini, kegiatan-kgiatan yang dilakukan yaitu sebagai berikut:
a) Net surat yang telah ditandatangani, dicap disertaikelengkapan lainnya, seperti
(lampiran dan amplop).
b) surat dinas resmi ini lebih dulu dicatat dalam buku verbal oleh petugas yang
disebut verbalis.
c) Surat dinas setelah selesai dicatat dalam buku verbal, kemudian surat tersebut
siap untuk dikirirm.
3. Prosedur Penyimpanan
Prosedur penyimpanan adalah langkah-langkah pekerjaan yang dilakukan sehubungan

dengan akan disimpannya suatu warkat. Ada dua macam penyimpanan yaitu,
penyimpanan warkat yang belum selesai diproses (file pending) dan penyimpanan warkat
yang sudah diproses.
- Penyimpanan Sementara (File Pending)

File pending atau file tidak lanjut (follow-up file) adalah file yang digunakan untuk
penyimpanan sementara sebelum suatu warkat diproses. File ini terdiri dari map-map
yang berisi label tanggal yang berlaku untuk tiga bulan. Setiap bulan terdiri atas 31 map
yang berisi tanggal, yang meliputi 31 map bulan yang sedang berjalan, 31 map bulan
berikutnya dan 31 map bulan berikutnya lagi. Warkat yang pending hingga waktu
tertentu dapat dimasukkan ke dalam map dibawaah bulan dan tanggal yang dikehendaki.
Sesudah selesai diproses barulah warkat yang dipending itu disimpan pada file
40
penyimpanan. File pending biasanya ditempatkan pada salah satu laci dari almari arsip
yang dipergunakan.
- Penyimpanan Tetap (Permanent File)
Umumnya kantor-kantor kurang memperhatikan prosedur penyimpanan warkat.
Pengalaman menunjukkan bahwa memenag banyak warkat hilang pada prosedur
permulaaan, sedang apabila sudah sampai ke prosedur penyimpanan, kecepatan
penemuan kembali arsip sangat ditentukan oleh prosedur penyimpanan yang diterapkan.
Untuk penyimpanan arsip yang tidak terlalu banyak, seperti organisasi yang kecil atau
arsip pribadi, benar salahnya penerapan prosedur kearsipan tidak akan terlalu kelihatan.
Lain halnya untuk organisasi besar yang jumlah arsipnya banyak dan masalah kearsipan
ditangani oleh banyak orang maka penerapan prosedur kearsipan akan sangat kelihatan
manfaatnya. Jika dirinci, maka langkah-langkah penyimpanan arsip meliputi hal-hal
seperti di bawah ini.
a) Langkah pemeriksaan
Langkah ini merupakan langkah pemeriksaan penyimpanan warkat dengan cara
memeriksa setiap lembar warkat untuk memperoleh kepastian bahwa warkat
tersebut memang sudah siap untuk disimpan. Bila belum ada tanda ‘siap
disimpan’ atau tanda release disimpan, atau tanda release mark, seperti yang
umumnya digunakan kantor sebagai tanda siap tidaknya warkat disimpan, maka
warkat tersebut harus dikembalikan pada unit pengolah atau pihak yang
berwenang.
b) Langkah mengindeks
Mengindeks merupakan kegiatan menentukan pada nama apa, atau subyek apa,
atau kata tangkap apa surat akan disimpan. Penentuan kata tangkap ini sesuai
dengan sistem penyimpanan yang digunakan. Pada kearsipan sistem subyek, maka
surat atau permasalahan pokok surat akan merupakan kata tangkap sebagai dasar
penyimpanannya. Sedangkan pada kearsipan sistem abjad, maka umumnya kepala
surat, yang merupakan pengiriman surat atau penandatangan surat yang
umumnya digunakan sebagai dasar dalam menentukan kata tangkap warkat yang
akan disimpan.
c) Langkah menyortir
Menyortir adalah mengelompokkan surat atau warkat untuk persiapan langkah
terakhir yaitu penyimpanan. Langkah ini diadakan khusus untuk jumlah volume
warkat yang banyak sehingga memudahkan penyimpanan. Tanpa
pengelompokkan ini petugas tentu akan bolak-balik dari laci ke laci pada waktu
penempatan dokumen pada almari arsip. Untuk sistem abjad, pengelompokkan
dalam sortir dilakukan menurut abjad pengiriman atau penanda tangan surat,
untuk sistem wilayah dikelompokkan berdasarkan wilayah/nama tempat tertentu.
41
d) Langkah menyimpan
Langkah terakhir dari proses penyimpanan arsip adalah penyimpanan itu sendiri.
Yaitu kegiatan menempatkan warkat sesuai dengan sistem dan peralatan yang
dipergunakan. Ada empat sistem standard yang sering dipilih sebagai sistem
penyimpanan arsip, yaitu sistem abjad, sistem subyek, sistem gegraphis dan
sistem numerik.
Sistem penyimpanan akan menjadi efektif dan efisien bilamana didukung oleh
peralatan, perlengkapann yang memadai dan sesuai. Penyimpanan arsip yang
lebih gampang dilaksanakan adalah dengan menggunakan almari arsip dan map-
map didalam laci yang gampang digeser. Kebanyakan almari arsip saat ini
menggunakan map gantung (hanging folder), sehingga tidak lagi memerlukan
sekat (guide). Label penunjuk cukup dijepitkan pada map sebagai pengganti sekat
lembaran yang biasa digunakan pada susunan map letak.
Ada juga yang menempatkan surat pada map dalam dan map-map dalam ini
dimasukkan dalam map gantung. Disini map gantung berfungsi sebagai kantong,
misalnya dengan label “A”. Sedangkan masing-masing map dalam diberi label
individu, misalnya adiguna, Penelitian dan Astra, Penelitian dan seterusnya.
Untuk memudahkan penemuan kembali surat masuk yang diterima dan surat
balasan dalam bentuk pertinggal dari surat keluar, maka pada penyimpanan
modern, surat masuk dan surat keluar dari dan untuk koresponden disimpan jadi
satu dalam map yang sama dengan letak yang berdampingan.
Bahkan ada yang menyatukan antar surat keluar dengan surat masuk dengan
penjepit kertas (paper-clip). Dengan disimpan bersama menjadi satu dengan
harapan sampai kapanpun, dan dipindah kemanapun, surat masuk dan surat
keluar (balasan) akan tetap berdampingan dan jika salah satu dibutuhkan yang
satunya lagi juga akan mudah ditemukan pada tempat yang sama.
42
BAB VII
PENUTUP
Pedoman tata naskah dinas bagi UPTD Puskesmas di Kabupaten Sikka ini merupakan acuan
bagi Puskesmas dalam menyusun petunjuk pelaksanaan tata naskah dinas sesuai dengan
keperluan yang ada di puskesmas .
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya
peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar
akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu
disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya
kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal
tersbut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
43
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas Kesehatan Tingkat Pertama,
penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen bagi
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, pendamping tingkat
Kabupaten/Kota, dan surveior akreditasi Puskesmas .
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN
YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada
penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah dokumen
akreditasi puskesmas di Kabupaten Sikka , diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan
fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi.
. Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga Pedoman Tata Naskah ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.
Maret 2019
44

TATA NASKAH PUSK WOLOMARANG NEW Selesai

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH PUSK WOLOMARANG NEW Selesai

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

Kepala UPT Puskesmas Wolomarang

drg.Nur Kartika Eka Candra Dewi

Kata Pengantar ........................................................................................................................ i

Daftar Isi ................................................................................................................................... iii

Bab I Pendahuluan ................................................................................................................... 1

A. Latar Belakang ............................................................................................................ 1

Bab II. Format Umum dan Tata Naskah Dinas ....................................................................... 6

A. Logo Naskah ............................................................................................................... 6

Bab III. Contoh Format Naskah Dinas ..................................................................................... 13

A. Surat Perintah Tugas (SPT) ...................................................................................... 13

Bab.IV.Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ....... 41

Bab. V. Penyusunan Dokumen Akreditasi .............................................................................. 43

B. Manual Mutu ...................................................................................................................... 47

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ................................................................................... 49

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan .............................................................. 51

E. Pedoman/ Panduan ............................................................................................................ 53

F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan ............................................................... 55

1. Tujuan Proses .................................................................................................................... 68

Bab VII. Penutup ...................................................................................................................... 74

B. Maksud dan Tujuan

G. Bentuk dan Susunan Format meliputi:

B. KOP Naskah Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

call center: (0382) 2400108 - email : puskesmas.wolomarang@gmail.com

H. Ruang Tanda Tangan

drg. Nur Kartika Eka Candra Dewi

Hewuli, 31 Oktober 2019

J. Penentuan Batas/Ruang tepi

G. Susunan Surat Dinas

Contoh 05 Cara Melipat Kertas

Hewuli, 11 Oktober 2019

Contoh 07 Alamat Surat

yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Sikka

H. Stempel Naskah Dinas

A. Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

call center: (0382) 2400108 - email : puskesmas.wolomarang@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : .......................................................

pada tanggal ……………………..

Kepala UPT Puskesmas Wolomarang

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

call center: (0382) 2400108 - email : puskesmas.wolomarang@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah

2. Nama Pegawai yang diperintah

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

c. Tanggal harus kembali

10. Keterangan lain-lain

SPPD No. : ..............................

II. Tiba di : ........................................ Berangkat dari :...........................

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

UPT PUSKESMAS WOLOMARANG

call center: (0382) 2400108 - email : puskesmas.wolomarang@gmail.com

Yang bertandatangan dibawah ini :

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN KEPALA PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

UPT PUSKESMAS WOLOMARANG