PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MUARA BELITI
Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Email: rsudmuarabeliti17@gmail.comTelp. (0733) 4552449 KodePos: 31661

Muara Beliti, 27 Desember 2018

Proses : Kredensial awal Kepada

Perihal : Permohonan untuk di Kredensial Yth. Direktur RSUD Muara Beliti
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Muara Beliti

Dengan Hormat,
Dalam rangka untuk mendapatkan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensi yang saya
miliki, bersama ini saya mohon untuk dilakukan assesmen kompetensi

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : Amilia Densi., AMd. KL
NIP : 197001091994032002
Tanggal Lahir : 09 Januari 1970
Alamat : Jl. Napal Lebar Rt 005, Kel. Simpang Periuk
Telepon : 085267138900
B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi : 081252118-1587387
Nomor Ijazah : 029/01/17/ISM/2018
Nama Institusi Pendidikan : STIKES Muhammadiyah Palembang
Tanggal Lulusan : 27 Agustus 2018
Kualifikasi Pendidikan : Sanitarian

C. LAMPIRAN

No LAMPIRAN CHECKLIST
1 Formulir kewenangan klinis yang terisi lengkap
2 Daftar riwayat hidup
3 Photo copy ijazah
4 Photo copy STR
5 Photo copy sertifikat pelatihan
6 SIK
7 KTP

Pemohon

(Amlia Densi., AMd.KL )

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA BELITI
Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Email: rsudmuarabeliti17@gmail.comTelp. (0733) 4552449 KodePos: 31661

Muara Beliti, 27 Desember 2018

Proses : Kredensial awal Kepada

Perihal : Permohonan untuk di Kredensial Yth. Direktur RSUD Muara Beliti
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Muara Beliti

Dengan Hormat,
Dalam rangka untuk mendapatkan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensi yang saya
miliki, bersama ini saya mohon untuk dilakukan assesmen kompetensi

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : Eka Puspita., AMKL
NIP : 198103172005012007
Tanggal Lahir : 17 maret 1981
Alamat : jl. Tirta rt 005 Kel. Watervang
Telepon :
B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi : -
Nomor Ijazah : 057/2003
Nama Institusi Pendidikan : Poltekk es Tanjung Karang
Tanggal Lulusan : 17 September 2003
Kualifikasi Pendidikan : Sanitarian

C. LAMPIRAN

No LAMPIRAN CHECKLIST
1 Formulir kewenangan klinis yang terisi lengkap
2 Daftar riwayat hidup
3 Photo copy ijazah
4 Photo copy STR
5 Photo copy sertifikat pelatihan
6 SIK
7 KTP

Pemohon

(Eka Puspita., AMKL )

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA BELITI
Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Email: rsudmuarabeliti17@gmail.comTelp. (0733) 4552449 KodePos: 31661

Muara Beliti 7 Januari 2019

Nomor : /KTKL/I/2019 Kepada

Lampiran : Permohonan Surat Penugasan Yth. Ketua Komite Tenaga
Klinis dan Kewenangan Kesehatan
Klinis Sebagai Asisten apoteker Lainnya
Lampiran : Berkas di-
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan permohonan Sanitarian atas nama :
1. Amilia Densi., AMd. KL
2. Eka Puspita., AM.KL
Yang mengajukan permohonan proses kredensial untuk mendapatkan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai Sanitarian di Rumah Sakit Umum Daerah
Muara Beliti Kabupaten Musi Rawas. Setelah kami mengevaluasi kompetensi, prilaku etis
dan kelengkapan berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk diberikan penugasan klinis dan kewenangan klinis kepada yang
bersangkutan,secara ”MANDIRI”
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Demikianlah, atas perhatian dan kerjasamannya kami ucapkan terimah kasih

Ketua Sub Komite Kredensial

Novitaria AMG
NIP 198711062009032001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA BELITI
Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Email: rsudmuarabeliti17@gmail.comTelp. (0733) 4552449 KodePos: 31661

Muara Beliti, 9 Januari 2019

Nomor : /KTKL /I /2019 Kepada

Lampiran : Rekomendasi Surat Penugasan Yth. Direktur
Klinis dan Rincian Kewenangan RSUD Muara Beliti
Klinis Sebagai Sanutarian di-
Lampiran : Berkas Tempat

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat dari Ketua Sub. Komite Kredensial yang telah melakukan
proses kredensial terhadap nama-nama berikut:
1. Amilia Densi., AMd. KL
2. Eka Puspita., AM.KL
Maka dengan ini kami merekomendasikan nama tersebut untuk diberikan Surat
Penugasan Klinis .
Dengan rincian kewenangan klinis terlampir.

Demikianlah atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Komite Tenaga Kesehatan lainnya.

Herdinsyah SKM
NIP. 197903182009031001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA BELITI
Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Email: rsudmuarabeliti17@gmail.comTelp. (0733) 4552449 KodePos: 31661

SURAT PENUGASAN KLINIS

NOMOR : 800/ /KPTS/RSUD.MB/2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Reny Syartika
Jabatan : Direktur RSUD Muara Beliti
Dengan ini memberi kewenangan kerja klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran
rincian kewenangan klinis Penyuluh Kesehatah
Nama : Amilia Densi., AMd., KL
NIP : 19700109199403
Jenis Tenaga : Sanitarian
Unit Kerja : Sanitasi
Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan pelayanan kerja klinis kepada
pasien sesuai rincian kewenangan klinis Sanitarian berlaku mulai tahun 2019 sampai
dengan 2021.
Demikian Surat penugasan kerja klinis ini untuk dilaksanakan.

Ditetapkan di Muara Beliti

Pada Tanggal :
DIREKTUR RSUD MUARA BELITI

dr. Reny Syartika, M.Ec. Dev

NIP 19720117 200212 2006
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA BELITI
Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Email: rsudmuarabeliti17@gmail.comTelp. (0733) 4552449 KodePos: 31661

SURAT PENUGASAN KLINIS

NOMOR : 800/ /KPTS/RSUD.MB/2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Reny Syartika
Jabatan : Direktur RSUD Muara Beliti
Dengan ini memberi kewenangan kerja klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran
rincian kewenangan klinis Penyuluh Kesehatah
Nama : Eka Puspita., AMKL
NIP : 198103172005012007
Jenis Tenaga : Sanitarian
Unit Kerja : Sanitasi
Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan pelayanan kerja klinis kepada
pasien sesuai rincian kewenangan klinis Sanitarian berlaku mulai tahun 2019 sampai
dengan 2021.
Demikian Surat penugasan kerja klinis ini untuk dilaksanakan.

Ditetapkan di Muara Beliti

Pada Tanggal :
DIREKTUR RSUD MUARA BELITI

dr. Reny Syartika, M.Ec. Dev

NIP 19720117 200212 2006