Jumlah Kecamatan
Jumlah Penduduk Bulan
Kabupaten / Kota ............. Tahun
Provinsi Lampung
Jumlah Penderita
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th
No Jenis Penyakit
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
Jumlah Penyakit
Mengetahui,
Kepala Dinas Kab/Kota………
.......................
NIP. . . . . .
> 70 Th Total Jumlah
B L B L
P L P L P L P
0 0 0 0 0
Yang Melapor,
.................
NIP . . . . . . . . .
Bulan :
Tahun :
No Laporan Bulanan
Jumlah Total
Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat
L P
I Kegiatan Kesehatan Jiwa (Mental Health Activities)
1 Jumlah penderita gangguan jiwa baru di wilayah kerja puskesmas
2 Jumlah keseluruhan penderita gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas
3
Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM)
4 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke puskesmas
5 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa
6 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan )
7 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah
8 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah
9 Jumlah penderita gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM
11 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM
12 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa oleh PKJM
13 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa
14 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dipasung
15 Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri ( Minimal Care )
17 Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan ( Partial Care )
18 Jumlah penderita gangguan jiwa yang tergantung ( Total Care )
19 Jumlah penderita gangguan jiwa yang meninggal
II Data Kunjungan
1 Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke Puskesmas
2 Jumlah kunjungan PKJM ke rumah penderita gangguan jiwa
3 Jumlah kunjungan rumah oleh Kader Kesehatan Jiwa (PKJM)
Jumlah Kunjungan keseluruhan
III TENAGA KESWA DAN FASILITAS KESWA
1 Jumlah Gampong Siaga Sehat Jiwa ( GSSJ )
2 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ )
3 Jumlah Fasilitator Perawat Kesehatan Jiwa
4 Jumlah Perawat Kes. Jiwa Masyarakat
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+)
6 Jumlah Psikiater
7 Jumlah Puskesmas
8 Jumlah Puskesmas Keswamas
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………
.......................
NIP. . . . . .
DATA KASUS PASUNG
PUSKESMAS:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA:
Nomor Kasus Registrasi Kasus Nama Jenis Tanggal Lahir Alamat Diagnosis Diagnosis Masalah/ Tahun Awal
Kelamin Jiwa Keperawatan Penyakit Fisik Sakit
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan alkohol
c. gangguan psikotik: skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood: gangguan depresi berat, gangguan
bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak
Kolom 9: Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosis Puskesmas.
(11) (12) Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat tindak
kekerasan
nosis Puskesmas.
Perilaku kacau Lainnya (18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Keluarga Edukasi Rehabilitasi
yang bisa Masyarakat Psikososial
membahayakan
pasien
Pemasungan
Kembali &
Tanggal
(22)