I.

LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN RKPDES

No. Judul Formulir Pasal terkait Nama Form Hala-man

9 Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa Pasal 32 F.I.9 17
10 Pagu indikatif Desa Pasal 36 F.I.10 18
11 Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa Pasal 36 F.I.11 19
12 Rancangan RKP Desa Pasal 41 F.I.12 20
Lampiran rancangan RKP Pasal 41
12.1 Proposal Teknis F.I.12.1 21
12.1.1 Gambar Rencana Prasarana F.I.12.1.1 22
12.2 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pasal 42 F.I.12.2 23
12.3 Pemeriksaan proposal Teknis RAB Pasal 42 F.I.12.3 24
13 Daftar usulan RKP Desa Pasal 43 F.I.13 25
14 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa Pasal 44 F.I.14 26
15 Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 48 F.I.15 27

22
 BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA

Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa …………….........…… Kecamatan …………….......…..

Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur pada :
Hari dan Tanggal : …………………………………........................................................
Jam : …………………………………........................................................
Tempat : …………………………………........................................................
telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD,
kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan
musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi - Contoh
1 Pencermatan RPJM Desa
2 Kriteria dan pembentukan tim verifikasi
3 ………………………………………………………………………………………………………..................................................
………………………………………………………………………………………………………..................................................
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawarah : ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1.…….………………….. dari ………………………………………
2…..….………………… dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam
rangka penyusunan RKP Desa yaitu :
1. ………………………………………………………………………………………………………………….................................
2. ………………………………………………………………………………………………………………….................................
3. ………………………………………………………………………………………………………………….................................
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD
Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Kelompok Masyarakat

(……………………………)
 PAGU INDIKATIF DESA
DESA : …………………………...…………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………...…………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………...…………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………...…………………………………………………………………………

Sumber Dana Indikatif

No Indikatif Program/ Kegiatan Desa Dana bagian dari

Pendapatan Asli Dana Desa (APBN) Alokasi Dana Desa hasil pajak dan
Desa (PAD) retribusi

I Penyelenggaraan pemerintahan 30,000,000 (30,000,000)

desa

II Pelaksanaan Pembangunan Desa Err:508 Err:508

III Pembinaan Kemasyarakatan (14,000,000) 14,000,000

IV Pemberdayaan Masyarakat 180,000,000

V Biaya Tak Terduga 13760000

Desa …………….........…
Ketua Tim Peny

( …………………………
PAGU INDIKATIF DESA
……………………...…………………………………………………………………………
……………………...…………………………………………………………………………
……………………...…………………………………………………………………………
……………………...…………………………………………………………………………

Sumber Dana Indikatif

Bantuan keuangan
APBD Kabupaten/
APBD Provinsi Kota

Desa …………….........……, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RKPDesa

( …………………………………………………… )
 DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA
YANG MASUK KE DESA

DESA : …………………………...……………………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………...……………………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………...……………………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………...……………………………………………………………………………………

Nama Program/ Prakiraan Pagu Dana Prakiraan

No Asal Program/ Kegiatan Kegiatan (Rp.) Pelaksana
Contoh
1 Dari Pemerintah Air Bersih 800,000,000 PU Pusat

Dari Pemerintah Daerah

2 Provinsi

Dari Pemerintah Daerah

3 Kabupaten

4 Dari Penjaringan Aspirasi

Masyarakat oleh DPRD
Kabupaten/ Kota

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( ……………………………… )

19
 RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (
TAHUN 2017
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

Bidang/ Jenis Kegiatan

No Lokasi
Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e
1
2
3
4
5
6
Penyelenggaraan 7
1 Pemerintahan 8
Desa 9
10
11
12
13
14
15

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Pembangunan 10
2
Desa 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

Bidang/ Jenis Kegiatan

No Lokasi
Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e
1
2
3
4
5
6
Pembinaan
3 7
Kemasyarakatan
8
9
10
11
12
13

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Pemberdayaan
4 13
Masyarakat
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

1
2
Penanggulangan 3
Bencana, 4
5 Keadaan Darurat 5
dan Mendesak 6
Desa 7
8
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
Penanggulangan
Bencana,
Bidang/ Jenis Kegiatan
5 Keadaan Darurat
No Lokasi
dan Mendesak
Desa Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e
9

Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)
TAH DESA (RKP-DESA)

Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan Rencana

Waktu
Volume Pelaksana
Pelaksanaan Swakelo Kerjasam
Jlh (Rp) Sumber KAD Kegiatan
la a Pihak III
f h i j k l m n

Jumlah Per Bidang 1 -

Jumlah Per Bidang 2 -

 Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan Rencana
Waktu
Volume Pelaksana
Pelaksanaan Swakelo Kerjasam
Jlh (Rp) Sumber KAD Kegiatan
la a Pihak III
f h i j k l m n

Jumlah Per Bidang 3 -

Jumlah Per Bidang 4 -

 Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan Rencana
Waktu
Volume Pelaksana
Pelaksanaan Swakelo Kerjasam
Jlh (Rp) Sumber KAD Kegiatan
la a Pihak III
f h i j k l m n

Jumlah Per Bidang 5 -

13,760,000
JUMLAH TOTAL -
………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

(............................)
GAMBAR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENCANA

KABUPATEN
…………………………………..
KECAMATAN
…………………………………..
DESA
…………………………………..
JENIS PRASARANA
…………………………………..
LOKASI
…………………………………..
JUDUL GAMBAR
…………………………………..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)

Diperiksa dan Disetujui oleh :

Dinas/Instansi terkait
dan/atau Tenaga Profesional
(jika tersedia)

Lembar…..Dari…..Lembar
Catatan : Gambar dibuat secara manual
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

DESA : ……………….…………………………………..……………………...
KECAMATAN : …………………………………………...…………………………….No.RAB : ……...……..………………
KABUPATEN : …………………………………………...…………………………….Bidang : ……...……..………………
PROVINSI : …………………………..………………...………………………Kegiatan : ……...……..………………

Satuan Harga Satuan Jumlah Total

URAIAN Volume Jumlah
Rp Rp
a b c d e=bxd f
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1….
Sub Total 1) Rp - Rp -
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. …
Sub Total 2) Rp - Rp -
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. …
Sub Total 3 ) Rp - Rp -
Total Biaya
Keterangan :

Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan

………..,Tanggal…….,…….,…
mengetahui :
Kepala Desa Tim Penyusun RKP Desa

(………………………………..) (………………………………..)
 PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

Desa : …...………………………………………… Lokasi : ……………………………………

Kecamatan :………………………………………………. Bidang : ……………………………………

Kabupaten :………………………………………………. Kegiatan : ……………………………………

Provinsi : ………………………………………………. Volume : ……………………………………

Ada & Tidak

Ada Memenuhi
Jenis Dokumen yang Diperiksa Memenuhi Tidak Ada
Syarat Syarat

1 Sketsa lokasi kegiatan

2 Dokumen survey teknis

3 Gambar desain

4 Perhitungan volume

5 Survey harga bahan dan alat

6 Kesepakatan pembayaran upah kerja

7 Perhitungan RAB

8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan

9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat

10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi

11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong

12 Rencana penggunaan alat berat

13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan

14 Data pemanfaat

Diperiksa Tanggal :

Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak

Tim Verifikasi

1 Wakil Masyarakat : 1…………………………………..

2 Pendamping Profesional : 2. ……………………………………..

3 Dinas Instansi Terkait : 3……………………………………

4 ………………………………. : 4. …………………………………….
 DAFTAR USULAN RKP DESA
TAHUN : …………………………
DESA : ……………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………………………

Bidang/ Jenis Kegiatan

No

Bidang Jenis Kegiatan

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 Err:509
16 Err:509
17 Err:509
18 Err:509
19 Err:509
20 Err:509
21 Err:509
22 Err:509
23 Err:509
24 Err:509
25 Err:509
Penyelenggaraan 26 Err:509
1 Pemerintahan
Desa 27 Err:509
28 Err:509
29 Err:509
30 Err:509
31 Err:509
32 Err:509
33 Err:509
34 Err:509
35 Err:509
36 Err:509
37 Err:509
 Desa

DESA : ……………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………………………

Bidang/ Jenis Kegiatan

No

Bidang Jenis Kegiatan

38 Err:509
39 Err:509
40 Err:509
41 Err:509
42 Err:509
43 Err:509
44 Err:509
45 Err:509
46 Err:509
47 Err:509
48 Err:509
49 Err:509
50 Err:509
51 Err:509
52 0

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 Err:509
21 Err:509
22 Err:509
23 Err:509
24 Err:509
Pembangunan 25 Err:509
2
Desa
DESA : ……………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………………………

Bidang/ Jenis Kegiatan

No

Bidang
Pembangunan Jenis Kegiatan
2
Desa 26 Err:509
27 Err:509
28 Err:509
29 Err:509
30 Err:509
31 Err:509
32 Err:509
33 Err:509
34 Err:509
35 Err:509
36 Err:509
DESA : ……………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………………………

Bidang/ Jenis Kegiatan

No

Bidang Jenis Kegiatan

37 Err:509
38 Err:509
39 Err:509
40 Err:509
41 Err:509
42 Err:509
43 Err:509
44 Err:509
45 Err:509
46 Err:509
47 Err:509
48 Err:509
49 Err:509
50 Err:509

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0

Pembinaan
3
Kemasyarakatan
DESA : ……………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………………………

Bidang/ Jenis Kegiatan

No

Bidang Jenis Kegiatan

6 0
Pembinaan
3 7 0
Kemasyarakatan
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0

Pemberdayaan
1 0
Masyarakat
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
4
11 0
12 0
13 0
14 0
15
16
17
18
19
20 0
DESA : ……………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………………………

Bidang/ Jenis Kegiatan

No

Bidang Jenis Kegiatan

1 0
2 0
3 0
Penanggulangan 4 0
Bencana, 5 0
5 Keadaan Darurat
dan Mendesak 6 0
Desa 7 0
8 0
9 0
10 0

Mengetahui
Kepala Desa

( ………………………… )
AFTAR USULAN RKP DESA
AHUN : …………………………

Prakiraan Biaya
Prakiraan dan Sumber
Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat Waktu Pembiayaan
Pelaksanaan
Jumlah (Rp)
 Prakiraan Biaya
Prakiraan dan Sumber
Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat Waktu Pembiayaan
Pelaksanaan
Jumlah (Rp)

Jumlah Per Bidang 1 -

 Prakiraan Biaya
Prakiraan dan Sumber
Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat Waktu Pembiayaan
Pelaksanaan
Jumlah (Rp)
 Prakiraan Biaya
Prakiraan dan Sumber
Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat Waktu Pembiayaan
Pelaksanaan
Jumlah (Rp)

Jumlah Per Bidang 2

 Prakiraan Biaya
Prakiraan dan Sumber
Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat Waktu Pembiayaan
Pelaksanaan
Jumlah (Rp)

Jumlah Per Bidang 3 -

Jumlah Per Bidang 4 -

 Prakiraan Biaya
Prakiraan dan Sumber
Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat Waktu Pembiayaan
Pelaksanaan
Jumlah (Rp)

Jumlah Per Bidang 5

JUMLAH TOTAL -

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( ………………………… )
 BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa………………… Kecamatan………………

Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur pada :
Hari dan Tanggal : .............................................................................................................
Jam : .............................................................................................................
Tempat : .............................................................................................................
telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP Desa sebagaimana daftar
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa adalah sebagai berikut:

1 …………………………………………………………………………………………...........................

2 …………………………………………………………………………………………...........................

3 …………………………………………………………………………………………...........................

Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakansebagaimana
mestinya.
………………., Tanggal, …, …, ….
Kepala Desa Ketua Tim Penyusun RKP Desa

(……………………………) (……………………………)
 BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa………………………… Kecamatan .................

Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur pada :

Hari dan Tanggal : …………………………………............................................................

Jam : …………………………………............................................................
Tempat : …………………………………............................................................
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepala
Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir
terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang bertindak
selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :

A. Materi
………………………………………………………………………………………………..............................
………………………………………………………………………………………………..............................
………………………………………………………………………………………………..............................
………………………………………………………………………………………………..............................
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musyawarah : ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1…..…………………….. dari ………………………………………
2…..….………………… dari ………………………………………
3. ………..................................dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah
perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan
rancangan RKP Desa yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat

(……………………………)