LAPORAN KASUS

KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI PADA NY. M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE HEART FAILURE
DI RUANG DAHLIA RSUD Hj. ANNALASMANAH BANJARNEGARA
KASUS MINGGU KE 2

A. Pengkajian Identitas
1. Identitas klien : Ny. M
2. Umur : 63 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Tani
7. Suku Bangsa : Indonesia
8. Status perkawinan : Kawin
9. Golongan darah :-
10. No. CM : 353841
11. Alamat : Situwangi RT 01/RW01 Rakit
12. Tanggal masuk : 26/10/2019
13. Tanggal pengkajian : 27/10/2019
14. Diagnosa medis : Congestive Heart Failure
15. Gangguan kebutuhan dasar : Oksigenasi
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. T
2. Umur : 23 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Suku Bangsa : : Indonesia
7. Hubungan dg Klien : Anak
8. Alamat : Situwangi RT 01/RW01 Rakit
C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas kurang lebih 1 bulan
dan semakin parah dari tiga hari yang lalu. Kemudian pasien dipindah ke
ruang rawat inap, dan dilakukan pemeriksaan oleh perawat Dahlia pada
saat pengkajian pasien mengeluh sesak nafas dengan tanda-tanda vital
TD:97/63mmhg, RR:28 x/menit, N:73x/menit, S:36,40C, GCS: E4, M6,
V5=15.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit asthma.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita
penyakit serupa.

D. TINJAUAN PER SISTEM HEAD TO TOE

1. Keadaan Umum : Composmentis
2. Tanda-tanda vital
TTV Tgl 27/10/2019
a. Tekanan darah : 95/70 mmHg
b. Nadi : 75 x/menit
c. RR : 26 x/menit
d. Suhu : 36OC

TTV Tgl 28/10/2019

a. Tekanan darah : 89/70 mmHg
b. Nadi : 95 x/menit
c. RR : 24 x/menit
d. Suhu : 36,2OC
 TTV Tgl 29/10/2019
a. Tekanan darah : 90/70 mmHg
b. Nadi : 95 x/menit
c. RR : 22 x/menit
d. Suhu : 36 OC
3. Kulit dan kuku
Inspeksi
a. Warna kulit : Coklat
Warna kuku : Pucat
b. Lesi : Tidak Ada
c. Pikmentasi berlebih : □ Ya
□ Tidak
d. Jaringan parut : □ Ya
□ Tidak
e. Distribusi rambut : □ Ya
□ Tidak
f. Kebersihan kuku : Kuku bersih
g. Kelainan pada kuku : Tidak ada kelainan
h. Bulla (lepuh) : □ Ya □ Tidak
i. Ulkus : □ Ya
□ Tidak
Palpasi
a. Tekstur : Kenyal
b. Turgor : Elastis
c. Pitting edema : Tidak ada
d. Capilarry refill time : < 2detik
e. Suhu perifer : Teraba hangat
4. Kepala
Inspeksi
a. Bentuk kepala :□Mesochepal □Makrochepal
□Mikrochepal
 b. Kebersihan : □ Kotor □ Bersih
c. Warna rambut : Hitam
d. Kulit kepala :-
e. Distribusi rambut : Merata
f. Kerontokan rambut : □ Ya □ Tidak
g. Benjolan di kepala : □ Ya □ Tidak
h. Temuan/keluhan lain : Tidak ada keluhan
Palpasi
a. Nyeri kepala : : □ Ya □ Tidak
b. Temuan/keluhan klien lainnya : Tidak ditemukan keluhan
lain
5. Mata
Inspeksi
a. Ptosis : □ Ya □ Tidak
b. Iris : □ Kecoklatan □ Kebiruan
□ Lainnya
c. Konjungtiva : □Pucat □Merah muda
d. Sklera : □ Putih □Ikterik
e. Kornea : □Jernih □Keruh
f. Pupil : □Isokor □ Miosis □ Pin
□ Midriasis
g. Peradangan : □Ya □ Tidak
h. Katarak : □Ya: partial/total□ Tidak
i. Ketajaman penglihatan : ketajaman penglihatan dalam
jarak 6 meter
j. Gerak bola mata : Simetris
k. Medan penglihatan : Tidak ada
l. Alat bantu penglihatan : □ Ya □ Tidak
m. Buta warna : Buta warna
n. Bengkak : □ Ya □ Tidak
o. Kebersihan : □ Ya □ Tidak
 p. Nyeri bola mata : □ Ya □ Tidak
q. Temuan / keluhan klien lainnya : Tidak ada
Palpasi
a. Kelopak mata □ Nyeri □ Tidak nyeri
b. Temuan / keluhan lainnya :Tidak Ada
6. Telinga
Inspeksi
a. Bentuk telinga : Normal
b. Lesi : □ Ada, luas lesi…..,
lokasi…… □ Tidak
c. Peradangan : □ Ada □ Tidak
d. Kebersihan telinga luar : Bersih
e. Kebersihan lubang telinga : Bersih
f. Membran timpani : Baik
g. Test Arloji : Terdengar
h. Tes bisikan bilangan : Terdengar
i. Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
Palpasi
a. Daun telinga : Normal
b. Prosessus mastoideus : Tidak ada benjolan
7. Hidung dan sinus
Inspeksi
a. Bentuk : Simetris
b. Warna kulit : Coklat
c. Lubang : Bersih
d. Peradangan : □ Ada □ Tidak
e. Fungsi penciuman : □ Terganggu □ Tidak
f. Temuan / keluhan klien lainnya : Tidak ditemukan keluhan
Palpasi
a. Mobilitas septum hidung : □ Ada □ Tidak
b. Sinusitis : Tidak ada
 c. Temuan / keluhan klien : Tidak ada
d. Lainnya : Tidak ada
8. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
a. Warna bibir : Pucat
b. Mukosa : Lembab
c. Bibir pecah-pecah : Tidak
d. Kebersihan gigi : Tidak bersih
e. Gigi berlubang : Ada
f. Gusi berdarah : Tidak
g. Kebersihan lidah : Kotor
h. Pembesaran tonsil : Tidak ada
i. Fungsi pengecapan : Baik
j. Temuan yang lain : Tidak ada
9. Leher
Inspeksi
kesimetrisan leher : Simetris
Palpasi
a. Kaku kuduk : Tidak Ada
b. Kelenjar limfe : Tidak ada benjolan
c. Pembesaran kelenjar tyroid :□ Ya □ Tidak
d. JVP : Meningkat
10. Payudara ( pada perempuan )
a. Bentuk : Normal
b. Kesimetrisan : Simetris
c. Benjolan : Tidak ada
d. Temuan lain : Tidak ada
11. Dada dan tulang belakang
Inspeksi
a. Bentuk dada : Simetris
b. Kelainan bentuk dada : Tidak ada
 c. Kelainan tulang belakang : Tidak ada
d. Temuan lain : Tidak ada
12. Pernafasan
Inspeksi
a. Pengembangan dada : Simetris
b. Pernafasan : 24x/menit
c. Retraksi interkosta : □ Ya □ Tidak
d. Nafas cuping hidung : □ Ya □ Tidak
Palpasi
a. Tektil fermitus : Normal (inspirasi lebih besar
dari pada ekspirasi)
b. Pengembangan dada : Simetris
Perkusi : □ Sonor □ Hipersonor
□ Redup
Auskultasi : □Vesikuler
□ Bronchovesikuler
a. Suara tambahan : □Vesikuler
□ Bronchovesikuler
b. Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
13. Kardiovaskuler
Inspeksi Titik impuls maksimal :-
Palpasi : Kardiomegali
Perkusi : Ics 5 sinistra ics 2 dextra
Auskultasi
a. Bunyi jantung : S1 reguler S2 irreguler
b. Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
14. Gastrointestinal :
Inspeksi bentuk abdomen : □ Distend □ Flat
Auskultasi peristaltik usus : 15 x/manit
Perkusi abdomen : Terdengar suara timpani
Palpasi : □ Nyeri tekan □ Tidak nyeri
 tekan
Temuan / keluhan lain : Tidak ada
15. Perkemihan
a. Warna urin : Kuning
b. Jumlah urin : > 1500 cc
c. Nyeri saat BAK : □ Ya □ Tidak
d. Hematuria : □ Ya □ Tidak
e. Rasa terbakar saat BAK : □ Ya □ Tidak
f. Perasaan tidak lampias : □ Ya □ Tidak
g. Mengompol : □ Ya □ Tidak
h. Tidak bisa BAK : □ Ya □ Tidak
i. Temuan keluhan lain : Tidak ada keluhan
16. Muskuloskeletal
Inspeksi
a. Lesi kulit : □ Ya □ Tidak
b. Tremor : □ Ya □ Tidak
Palpasi
a. Rentang gerak : Normal
b. Edema kaki : Tidak ada 5 5
c. Ekstremitas : Normal 5 5
d. Kekuatan otot : Normal
17. Sistem Endokrin
Pembesaran tiroid : □ Ya □ Tidak
Riwayat penyakit metabolic : □ Ya □ Tidak
Temuan / keluhan klien : Tidak ada
18. Genetalia dan anal
Kebersihan : □ Ya □ Tidak
Haemoroid : □ Ya □ Tidak
Hernia : □ Ya □ Tidak
Kesan (bau) : □ Ya □ Tidak
Temuan lain : Tidak ada
E. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Pola Nutrisi
a. Makan
1) Frekuensi □ 3x sehari □ 3x sehari
2) Jenis Padat Halus
3) Porsi □ 1 porsi habis □ ½ porsi
4) Cara Lewat mulut Lewat mulut
langsung langsung
5) Keluhan Tidak ada Tidak nafsu makan
b. Minum
1) Frekuensi □ 8 gelas sehari □ 8 gelas sehari
2) Jenis Air putih Air putih
3) Cara Lewat mulut Lewat mulut
langsung langsung
4) Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Pola Eliminasi
a. BAB
1) Frekuensi 2 kali/ hari Tidak bisa BAB
2) Konsistensi Keras -
3) Warna Kuning kecoklatan -
4) Bau Normal Normal
5) Cara Di toilet Di toilet
b. BAK
1) Frekuensi 5x/hari 5x/ hari
No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit
2) Warna Kuning Kuning
3) Bau Amoniak Obat
4) Cara Di toilet Di toilet
3 Pola Istirahat tidur
Jumlah waktu tidur 8 jam <6 jam
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun
gangguan karena nyeri
4 Personal Hygiene
Mandi 2x sehari Tidak bisa mandi
sendiri
Gosok Gigi 2x sehari Tidak bisa gosok
gigi sendiri
Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
Cara Mandiri Dibantu keluarga
F. Data Psikologis, Sosial Dan Spiritual
1. Data Psikologis
Pasien merasa cemas karena sesak nafas sehingga pasien merasa tidak
nyaman.
2. Data Sosial
-
3. Data Spiritual
Pasien susah untuk melakukan peribadahan khususnya shalat karena
kondisi sakitnya.

G. Data Penunjang
Pasien : Ny. M
No.RM : 353841
Alamat : Situwangi RT 01/RW01 Rakit
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Meningkat / Menurun

1 Hb 8,8 g/dL 13,2-17,3 Menurun

2 Eritrosit 3,4 /uL 4,40-5,90 Menurun
3 Hematokrit 28 % 40-52 Menurun
4 MCV 81 Fl 80-100 Normal
5 MCH 26 pg 26-34 Normal
6 Trombosit 251 /ul 150-400 Normal
8 MPV 9,2 fL 8,0-15,0 Normal
9 Leukosit 8,0 / uL 3,6-11,0 Normal
10 Monosit 8,80 % 2-8 Meningkat
11 Netrofil 41,3 % 50-70 Normal
12 Eosinofil 2,20 % 2,00-4,00 Normal
13 Basofil 0,10 % 0-1 Normal
14 GDS 92 mg% 70,0-146,0 Normal
H. Terapi / Obat
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan
Pemberian
1. NaCl 14tpm Infus Mengatasi tubuh yang
kegilangan carian
2. Furosemid 1 A/8jam IV Untuk mengurangi
cairan berlebih dalam
tubuh
3. Omeprazole 1 A/24jam IV Mengurangi kadar asam
lambung
6. Digoxin 1x1/2 Oral Untuk mengobati
penyakit jantung seperti
aritmia, atrial fibrilasi
7. Q Ten 1x1 Oral Untuk memelihara
kesehatan jantung

I. Pemeriksaan Penunjang
EKG : Atrial Fibrilasi
Rontgen Thorax : Kardiomegali
J. ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi

1 DS : Ketidakefektifan Hiperventilasi
Pola Napas (00032)
- Pasien mengatakan sesak
nafas

DO :

- RR : 26 x/menit
- Kualitas nafas dangkal
dan cepat
- Adanya pernafasan bibir
- Terdapat retraksi dada

2 DS : Intoleransi Aktivitas Ketidakseimbangan

- Pasien mengatakan (00092) antara suplai dan
sesaknya bertambah kebutuhan oksigen
apabila melakukan
aktivitas ringan

DO :
- Pasien terlihat lemas dan
pucat
3 DS: Gangguan Pola Halangan
- Pasien mengatakan Tidur (000198) lingkungan (bising)
sering terbangun karena
kaget dan sulit tidur
karena terganggu
lingkungan
 DO :
- Pasien tampak lemah
- TD : 95/70 mmHg

K. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan halangan lingkungan
(bising)
 L. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/ Diagnosa
Kriteria Hasil NIC Paraf
Jam Keperawatan
27 Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
Okt an pola nafas keperawatan selama 3x24 jam, (3140)
2019 b.d diharapkan ketidakefektifan pola - Monitor status
15.00 hiperventilasi nafas pasien dapat teratasi pernafasan dan
WIB dengan kriteria hasil sebagai oksigenasi
berikut: - Posisikan untuk
• Status Pernafasan (0415) meringankan sesak
Indikator Awal Akhir nafas
Frekuensi 4 2 - Kelola nebulizer
pernafasan
sebagaimana
Dispnue 4 2
mestinya
Retraksi 4 2 - Ajarkan pasien
dinding dada
bagaimana
Pernafasan 4 2
bibir menggunakan inhaler
Keterangan : - Kolaborasikan dengan
1 = Tidak ada tim medis untuk
2 = Ringan pemberian oksigenasi
3 = Cukup
4 = Berat
5 = Sangat berat
2 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung
Aktivitas b.d keperawatan selama 3x24 jam, (4040)
ketidakseimba diharapkan intoleransi aktivitas - Monitor tanda-tanda
ngan antara pasien dapat teratasi dengan vital secara rutin
suplai dan kriteria hasil sebagai berikut : - Berikan terapi
kebutuhan relaksasi sebagaimana
oksigen mestinya
- Dorong peningkatan
Tgl/ Diagnosa NIC
Kriteria Hasil Paraf
Jam Keperawatan
Status jantung paru (0414) aktivitas bertahap
Indikator Awal Akhir ketika kondisi mulai
Tekanan 4 2 stabil
darah - Instruksikan pasien
Kelelahan 4 2 tentang pentingnya
untuk segera
Pucat 4 2
melaporkan apabila
Keterangan :
merasakan nyeri dada
1 = Tidak ada
- Kolaborasi tim medis
2 = Ringan
untuk pemberian obat
3 = Sedang
pemelihara jantung
4 = Cukup berat
5 = Berat
3 Gangguan Pola Setelah dilakukan tindakan Peningkatan tidur (1850)
Tidur b.d keperawatan selama 3x24 jam, 1. Monitor pola tidur
halangam diharapkan gangguan pola tidur pasien dan jumlah
lingkungan pasien dapat teratasi dengan jam tidur
kriteria hasil sebagai berikut : 2. Sesuaikan
Tidur (0004) lingkungan untuk
Indikator Awal Akhir meningkatkan tidur
Kualitas 4 2 (misalnya cahaya,
tidur
bising, suhu dan
Jam tidur 4 2
tempat tidur)
Perasaan 4 2 3. Anjurkan untuk tidur
segar
siang di siang hari
setelah
tidur untuk memenuhi
Kesulitan 4 2 kebutuhan tidur
memulai
4. Sesuaikan jadwal
tidur
pemberian obat
Tidur yang 4 2
 terputus untuk mendukung
Keterangan : tidur
1 = Tidak ada
2 = Ringan
3 = Sedang
4 = Cukup berat
5 = Berat

M. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam No Dx Implementasi Respon Paraf

27 Okt 1 - Memonitor status DS :

2019 pernafasan dan oksigenasi - Pasien mengatakan sesak
15.00 nafas
WIB
DO :
- RR : 26 x/menit
- Kualitas nafas dangkal dan
cepat
- Adanya pernafasan bibir
- Terdapat retraksi dada

15.00 3 - Menganjurkan pasien DS :

WIB untuk istirahat agar - Pasien mengatakan
kebutuhan tidur tercukupi berusaha untuk tidur tetapi
sulit karena lingkungan
dan sesak nafas yang
membuat tidak nyaman
Tgl/Jam No Dx Implementasi Respon Paraf

DO :
- Pasien terlihat gelisah

27 Okt 2 - Memonitor tanda-tanda DS :

2019 vital - Pasien mengatakan mau
16.00 untuk diperiksa tanda-
WIB tanda vital

DO :
- TD : 95/70 mmHg : 95/70
- Nadi : 75x/menit : 75 x/
- RR : 26x/menit : 26 x/
- Suhu : 36oC : 36OC

17.30 1 Memberikan oksigenasi nasal DS:

WIB kanul 4lt - Pasien mengatakan mau
untuk diberikan oksigenasi
nasal kanul

DO:
- Pasien terlihat kooperatif
28 Okt 2 - Memberikan obat DS :
2019 pemelihara kesehatan - Pasien mengatakan mau
10.00 jantung untuk diberikan obat
WIB
DO :
- Obat berhasil diberikan
Tgl/Jam No Dx Implementasi Respon Paraf

28 Okt 1 - Memberikan posisi semi DS :

2019 fowler untuk kenyamanan - Pasien mengatakan mau
11.00 pasien untuk diberikan posisi semi
WIB fowler
DO :
- Pasien terlihat kooperatif

11.15 1 - Memberikan terapi DS :

WIB oksigen nebulizer - Pasien mengatakan
bersedia untuk diberi
terapi nebulizer

DO:
- Pasien terlihat kooperatif

12.00 2 - Memonitor tanda-tanda DS :

WIB vital - Pasien mengatakan mau
untuk diperiksa tanda-
tanda vital

DO :
- TD : 89/70 mmHg : 95/70
- Nadi : 95x/menit : 75 x/
- RR : 24x/menit : 26 x/
- Suhu : 36,2oC

13.00 1 - Memonitor status DO :

WIB pernafasan dan oksigenasi - RR : 24 x/menit
Tgl/Jam No Dx Implementasi Respon Paraf

- Adanya pernafasan bibir

- Terdapat retraksi dada

29 Okt 1 - Memonitor status DS :

2019 pernafasan dan oksigenasi - Pasien mengatakan sesak
09.00 nafas sudah mulai
WIB berkurang

DO :
- RR : 22 x/menit
- Sudah tidak ada
pernafasan bibir

10.00 2 - Memberikan obat DS :

WIB pemelihara kesehatan - Pasien mengatakan mau
jantung untuk diberikan obat
DO :
- Obat berhasil diberikan

DS :
12.00 2 - Memonitor tanda-tanda - Pasien mengatakan mau
WIB vital pasien untuk diperiksa tanda-
tanda vital

DO :
- TD : 89/70 mmHg : 95/70
- Nadi : 95x/menit : 75 x/
- RR : 24x/menit : 26 x/
- Suhu : 36,2oC
Tgl/Jam No Dx Implementasi Respon Paraf

29 Okt 3 - Menganjurkan pasien DS :

2019 untuk istirahat agar - Pasien mengatakan sudah
12.30 kebutuhan tidur tercukupi lebih baik dari sebelumnya
WIB - Pasien sudah bisa tidur
dengan nyaman

DO :
- Pasien terlihat lebih baik
dan segar
 N. EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Paraf
27 Okt 1 S : Pasien mengatakan sesak nafas
2019
20.00 WIB O : - RR : 26 x/menit
- Kualitas nafas dangkal dan cepat
- Adanya pernafasan bibir
- Terdapat retraksi dada

A : Masalah belum teratasi

Indikator Awal Akhir Saat Ini
Frekuensi 4 2 4
pernafasan
Dispnue 4 2 4

Retraksi 4 2 4
dinding dada
Pernafasan 4 2 4
bibir
Keterangan :
1 = Tidak ada
2 = Ringan
3 = Cukup
4 = Berat
5 = Sangat berat

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor status pernafasan dan oksigenasi
- Kolaborasi tim medis untuk pemberian terapi
oksigenasi
 Tgl/Jam No Dx Evaluasi Paraf
27 Okt 2 S : Pasien mengatakan sesaknya bertambah apabila
2019 melakukan aktivitas ringan
20.00 WIB
O : Pasien terlihat lemas dan pucat
- TD : 95/70 mmHg
- Nadi : 75x/menit
- RR : 26x/menit
- Suhu : 36oC

A : Masalah belum teratasi

Indikator Awal Akhir Saat Ini
Tekanan 4 2 4
darah
Kelelahan 4 2 4

Pucat 4 2 4
Keterangan :
1 = Tidak ada
2 = Ringan
3 = Sedang
4 = Cukup berat
5 = Berat

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Kolaborasi tim medis untuk pemberian obat
pemelihara jantung
 Tgl/Jam No Dx Evaluasi Paraf
27 Okt 3 S : Pasien mengatakan sering terbangun karena
2019 kaget dan sulit tidur karena terganggu lingkungan
20.00 WIB
DO : - Pasien tampak lemah
TD : 95/70 mmHg

A : Masalah belum teratasi

Indikator Awal Akhir Saat Ini
Kualitas 4 2 4
tidur
Jam tidur 4 2 4

Perasaan 4 2 4
segar
setelah tidur
Kesulitan 4 2 4
memulai
tidur
Tidur yang 4 2 4
terputus

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidur

28 Okt 1 S : Pasien mengatakan sesak nafas

2019
14.00 WIB O : - RR : 24 x/menit
- Adanya pernafasan bibir
- Terdapat retraksi dada
 A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Akhir Saat Ini
Frekuensi 4 2 3
pernafasan
Dispnue 4 2 3

Retraksi 4 2 3
dinding dada
Pernafasan 4 2 3
bibir
Keterangan :
1 = Tidak ada
2 = Ringan
3 = Cukup
4 = Berat
5 = Sangat berat

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor status pernafasan dan oksigenasi
- Kolaborasi tim medis untuk pemberian terapi
oksigenasi

2 S : Pasien mengatakan sesaknya sudah lumayan

berkurang

O : Pasien terlihat lemas dan pucat

- TD : 89/70 mmHg
- Nadi : 95x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 36,2oC
 A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Akhir Saat Ini
Tekanan 4 2 4
darah
Kelelahan 4 2 3

Pucat 4 2 3

Keterangan :
1 = Tidak ada
2 = Ringan
3 = Sedang
4 = Cukup berat
5 = Berat

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Kolaborasi tim medis untuk pemberian obat
pemelihara jantung

S : Pasien mengatakan sering terbangun karena

3
kaget dan sulit tidur karena terganggu lingkungan

O : - Pasien tampak lemah

TD : 89/70 mmHg
 A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Akhir Saat Ini
Kualitas 4 2 3
tidur
Jam tidur 4 2 4

Perasaan 4 2 3
segar
setelah tidur
Kesulitan 4 2 3
memulai
tidur
Tidur yang 4 2 3
terputus

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidur

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Paraf

29 Okt 1 S : Pasien mengatakan sesak nafas sudah mulai
2019 berkurang
14.00 WIB
O : - RR : 22 x/menit
- Sudah tidak ada pernafasan bibir

A : Masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Akhir Saat Ini
Frekuensi 4 2 3
pernafasan
Dispnue 4 2 2

Retraksi 4 2 2
dinding dada
Pernafasan 4 2 2
bibir
 Keterangan :
1 = Tidak ada
2 = Ringan
3 = Cukup
4 = Berat
5 = Sangat berat

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor status pernafasan dan oksigenasi
- Kolaborasi tim medis untuk pemberian terapi
oksigenasi

2 S : Pasien mengatakan sudah bisa melakukan

aktivitas ringan dan sesaknya sudah lumayan
berkurang

O : Pasien tampakkooperatif
- TD : 90/70 mmHg
- Nadi : 95x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 36oC

A : Masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Akhir Saat Ini

Tekanan 4 2 3
darah
Kelelahan 4 2 3

Pucat 4 2 3
 Keterangan :
1 = Tidak ada
2 = Ringan
3 = Sedang
4 = Cukup berat
5 = Berat

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Kolaborasi tim medis untuk pemberian obat
pemelihara jantung

S : - Pasien mengatakan sudah lebih baik dari

3 sebelumnya
- Pasien sudah bisa tidur dengan nyaman

O : Pasien terlihat lebih baik dan segar

A : Masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Akhir Saat Ini
Kualitas tidur 4 2 3
Jam tidur 4 2 3

Perasaan segar 4 2 2
setelah tidur
Kesulitan 4 2 2
memulai tidur

Tidur yang 4 2 3
terputus

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidur