PANDUAN AUDIT KLINIS

PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG

 BAB I

PENGERTIAN

Audit klinis/medik adalah analisis/pemeriksaan yang sistematis dan

independent tentang asuhan klinis, untuk menetukan jika aktifitas dan hasilnya sesuai
dengan pengaturan yang telah diimplementasikan secara efektif dan cocok untuk
mencapai tujuan, termasuk prosedur-prosedur untuk diagnosis, tindakan medis,
perawatan, pemanfaatan sumber daya yang terkait, dan outcome mutu hidup bagi
pasien sebagai hasil dari prosedur-prosedur tersebut.

Audit klinis merupakan salah satu suatu kegiatan sistematik dari beberapa komponen
yang saling berkaitan dan tidak terpisahkan di dalam satu system lingkaran berupa
Clinical Governance dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan profesi
medis di institusi pelayanan kesehatan (dalam hal ini Puskesmas). Maka kegiatan
audit klinis tersebut sangant erat dengan mutu, clinical governance dan patient safety.

Audit klinis terdiri dari audit internal dan audit eksternal.

Audit internal adalah kegiatan untuk menilai apakah staf medis telah memberikan
pelayanan sesuai standar yang dibuktikan dengan adanya dokumen-dokumen audit
 BAB II

RUANG LINGKUP

Audit medik berkaitan dengan mutu pelayanan medik

2.1. Tujuan Audit Medik

Audit medik sangat terkait dengan upaya peningkatan mutu dan standarisasi,
maka tujuan dilakukan audit medik adalah :

Tujuan Umum :

Tercapainya pelayanan medik prima di Puskesmas Kecamatan Cakung

Tujuan Khusus

a. Melakukan evaluasi mutu pelayanan medik

b. Mengetahui penerapan standar pelayanan kedokteran/kedokteran gigi
c. Melakukan perbaikan-perbaikan pelayanan medik sesuai kebutuhan pasien
dan standar pelayanan medik

2.2. Mutu Pelayanan Medik

Salah satu peran utama Puskesmas adalah memberikan pelayanan medik.

Dalam salah satu pasal dalam Kode Etik Kedokteran (KODEKI) menyebutkan bahwa
seorang dokter harus senantiasa berupaya melaksanakan profesinya sesuai dengan
standar profesi yang tertinggi. Yang dimaksud dengan ukuran tertinggi adalah yang
sesuai dengan perkembangan IPTEK Kedokteran, etika umum, etika kedokteran,
hokum dan agama, sesuai tingkat jenjang/pelayanan kesehatan, serta kondisi dan
situasi setempat.

Dengan ditetapkannya Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran, seorang dokter,dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis wajib
memberikan pelayanan medik sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional serta kebutuhan medik pasien. Karena itu setiap dokter, dokter spesialis,
dokter gigi, dan dokter gigi spesialis dalam melaksanakan praktik kedokteran atau
kedokteran gigi wajib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya, dimana
dalam rangka pelaksanaan kegiatan tersebut dapat diselenggarakan audit medik.
Berdasarkan hal tersebut maka audit medik sangatlah penting untuk meningkatkan
mutu pelayanan medik. Audit medik terdiri dari audit internal dan audit eksternal. Audit
dalam panduan ini adalah audit internal yang yang merupakan kegiatan yang
sistematik dan dilakukan oleh peer yang terdiri dari review, surveillance, assessment,
terhadap pelayanan medik.

Pembahasan kasus tersebut antara lain melioputi kasus kematian yang lebih dikenal
dengan death case, kasus sulit, kasus langka, kasus kesakitan, kasus yang sedang
dalam tuntutan pasien atau sedang dalam proses pengadilan dan lain sebagainya.
Kasus yang dibahas pada pembahasan kasus tersebut adalah kasus perorangan/per-
pasien dan pembahasan kasus kualitatif. Pembahasan kasus pada umumnya hanya
meliputi review dan assessment, jarang dengan melaksanakan surveillance.

Pengertian audit secara umum meliputi review, assessment dan surveillance, namun
mengingat pembahasan kasus adalah merupakan upaya evaluasi secara professional
terhadap mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka pembahasan kasus
adalah bentuk audit medis yang sederhana atau tingkat awal.

Oleh karena itu dalam memberikan pelayanan medik, tenaga medik diharapkan dapat
1. Memberikan pelayanan medik dengan standar yang tinggi

2. Mempunyai system dan proses untuk melakukan monitoring dan meningkatkan

pelayanan meliputi :

a. Konsultasi yg melibatkan pasien

b. Manajemen resiko kllinis
c. Audit medik
d. Riset dan aktivitas
e. Pengorganisasian dan manajemen staf medik
f. Pendidikan, pelatihan, dan pengembangan profesi berkelanjutan
g. Memanfaatkan informasi tentang pengalaman, proses dan outcome

3. Secara efektif melaksanakan clinical governance yaitu

a. Adanya komitmen terhadap mutu

b. Meningkatkan mutu pelayanan dan asuhan pasien secara berkesinambungan
c. Memberikan pelayanan dengan pendekatan yang berfokus pada pasien
d. Mencegah clinical medical error
 BAB III

TATALAKSANA

Lima langkah Audit Klinis :

 Langkah 1 : Mempersiapkan audit

 Langkah 2 : Memilih Kriteria
 Langkah 3 : Mengukur Tingkat Kinerja
 Langkah 4 : Melakukan Perbaikan
 Langkah 5 : Mempertahankan Perbaikan

Langkah 1 : Mempersiapkan Audit

a. Melibatkan pengguna pelayanan

 Survey kepuasan pelanggan
 Laporan insiden
 Cerita-cerita pasien secara individua tau umpan balik dari kelompok
tertentu
 Observasi langsung terhadap pelayanan
 Percakapan langsung
b. Memilih Topik
 Apakah topik berkaitan dengan biaya, volume, atau resiko yang
tinggibagi staf atau pasien (high cost,high volume,high risk) ?
 Apakah terdapat bukti adanya masalah mutu yang serius, misalnay
keluhan pasien atau angka komplikasi yang tinggi (Problem Prone) ?
 Apakah terdapat standar untuk topik tersebut (missal : panduan
pelayanan klinis)
 Apakah masalah tersebut memiliki peluang untuk dapat dirubah?
 Apakah topik tersebut merupakan prioritas organisasi?

c. Menetukan Tujuan
 Untuk memperbaiki ……….
 Untuk meningkatkan ………
  Untuk memastikan ………
 Untuk merubah …………
d. Membentuk Struktur
 Program audit terstruktur (struktur organisasi, uraian tugas, program
kerja,dll)
 Tim dengan staf auditor yang berkualifikasi baik
e. Mengidentifikasi dan Mengembangkan Kemampuan untuk Proyek Audit
 Kemampuan klinis
 Kemampuan manajerial
 Metode audit
 Analisa data
 Dll
f. Mendorong dan Mendukung Partisipasi Staf dalam Audit
 Tidak adanya komitmen dan keterlibatan staf akan mempengaruhi
keberhasilan audit

Langkah 2 : Memilih Kriteria

a. Menetapkan Kriteria
 Kriteria adlah pernyataan jelas yang menetapkan apa yang diukur
 Mewakili bagian pelayanan yang dapt diukur secara objektif

Kriteria daapt diklasifikasikan menjadi 3 :

 Struktur (apa yang anda butuhkan) : fasilitas fisik, peralatan, jumlah

staf, ketrampilan staf, struktur organisasi,dll
 Proses (apa yang anda lakukan) : komunikasi, asesmen, terapi,
pembedahan
 Hasil ( apa yang anda harapkan ) : kesembuhan, kepuasan pasien,
efektifitas biaya, dll.

b. Menyusun Kriteria yang Valid

 Berdasarkan bukti
 Berhubungan dengan aspek penting pelayanan
  Dapat diukur

c. Tetapkan Tingkat Kinerja (Standar)

 Tingkat kinerja (standar) adalah kriteria ditambah target yang harus
dicapai. Standar yang baik adalah yang berdasarkan pada praktik yang
berbasis bukti

Langkah 3 : Mengukur Tingkat Kinerja

a. Perencanaan Pengumpulan Data

Agar data yang dikumpulkan tepat dan hanya yang diperlukan, diperlukan
beberapa detail berikut ini :
 Kelompok pasien yang diaudit
 Professional kesehatan yang terlibat
 Periode waktu
b. Metode Pengumpulan Data
 Perhitungan jumlah sampel
 Jumlah pasien dalam periode tertentu
c. Penanganan data
 Pengolahan data
 Analisa data
 Aspek legal dan etis

Data yang telah dikumpulkan kemudian diolah dan dianalisa , dengan

membandingkan antara data yang berhasil dikumpulkan dibandingkan
dengan standar yang telah dibuat

Langkah 4 : Melakukan Perbaikan

a. Identifikasi Penghalang Perbaikan

 Takut
 Pemahaman yang kurang
 Moral yang rendah
 Komunikasi yang buruk
  Budaya
 Mendorong terlalu keras
 Consensus tidak diperoleh
b. Menerapkan Perbaikan
 Pendekatan sistematis

Langkah 5 : Mempertahankan Perbaikan

a. Pemantauan dan Evaluasi

b. Re-audit
c. Memelihara dan memperkuat perbaikan
 BAB IV

DOKUMENTASI