FORMULIR PENDAFTARAN

NAMA TIM : ………………………………………………………………..

PENANGGUNG JAWAB : ………………………………………………………………..

MANAJER : ………………………………………………………………..

PELATIH : ………………………………………………………………..

KONTAK PERSON : ………………………………………………………………..

NOMOR
NO BIODATA PEMAIN PUNGGUNG / PASPHOTO
POSISI
1 2 3 4

NAMA : ……………………………….
NPM : ……………………………….
PROGRAM : ……………………………….
1
STUDI
ALAMAT : ……………………………….
NO. HP : ……………………………….

NAMA : ……………………………….
2 NPM : ……………………………….
PROGRAM : ……………………………….
STUDI
ALAMAT : ……………………………….
NO. HP : ……………………………….

NAMA : ……………………………….
NPM : ……………………………….
PROGRAM : ……………………………….
3 STUDI
ALAMAT : ……………………………….
NO. HP : ……………………………….
 NAMA : ……………………………….
NPM : ……………………………….
4 PROGRAM : ……………………………….
STUDI
ALAMAT : ……………………………….
NO. HP : ……………………………….

NAMA : ……………………………….
5 NPM : ……………………………….
PROGRAM : ……………………………….
STUDI
ALAMAT : ……………………………….
NO. HP : ……………………………….

NAMA : ……………………………….
NPM : ……………………………….
PROGRAM : ……………………………….
6 STUDI
ALAMAT : ……………………………….
NO. HP : ……………………………….

NAMA : ……………………………….
7 NPM : ……………………………….
PROGRAM : ……………………………….
STUDI
ALAMAT : ……………………………….
NO. HP : ……………………………….

NAMA : ……………………………….
NPM : ……………………………….
PROGRAM : ……………………………….
8 STUDI
ALAMAT : ……………………………….
NO. HP : ……………………………….
 NAMA : ……………………………….
NPM : ……………………………….
9 PROGRAM : ……………………………….
STUDI
ALAMAT : ……………………………….
NO. HP : ……………………………….

NAMA : ……………………………….
10 NPM : ……………………………….
PROGRAM : ……………………………….
STUDI
ALAMAT : ……………………………….
NO. HP : ……………………………….

NAMA : ……………………………….
NPM : ……………………………….
PROGRAM : ……………………………….
11 STUDI
ALAMAT : ……………………………….
NO. HP : ……………………………….

NAMA : ……………………………….
NPM : ……………………………….
12 PROGRAM : ……………………………….
STUDI
ALAMAT : ……………………………….
NO. HP : ……………………………….

NAMA : ……………………………….
NPM : ……………………………….
PROGRAM : ……………………………….
13 STUDI
ALAMAT : ……………………………….
NO. HP : ……………………………….
 NAMA : ……………………………….
NPM : ……………………………….
PROGRAM : ……………………………….
14 STUDI
ALAMAT : ……………………………….
NO. HP : ……………………………….

Medan, Desember 2019

PENANGGUNG JAWAB MANAJER TIM

(………………………………….) (………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUKUTI SELURUH PERTANDINGAN
TURNAMEN SEPAKBOLA ANTAR MAHASISWA FAKULTAS
PIALA REKTOR UISU

Kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Penanggungjawab dan Manajer Fakultas ..............
Dengan ini menyatakan bersedia memainkan seluruh pertandingan TURNAMEN SEPAKBOLA ANTAR
MAHASISWA FAKULTAS PIALA REKTOR UISU TAHUN 2019 di Tingkat Universitas Islam Sumatera
Utara sampai selesai dengan tetap menjaga sportivitas, fair-play, dan respect kepada seluruh komponen
dan perangkat pertandingan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Medan, Desember 2019

PENANGGUNG JAWAB MANAJER TIM

MATERAI

6000

(………………………………….) (………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
BERTANGGUNGJAWAB TERHADAP TIM DAN PENDUKUNG
TURNAMEN SEPAKBOLA ANTAR MAHASISWA FAKULTAS
PIALA REKTOR UISU

Kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Penanggungjawab dan Manajer Tim Fakultas
................................................... Dengan ini menyatakan bertanggungjawab terhadap ketertiban Tim dan
Pendukung baik itu di dalam maupun di luar lapangan selama pertandingan berlangsung dengan tetap
menjaga sportivitas, fair-play, dan respect kepada seluruh komponen dan perangkat pertandingan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Medan, Desember 2019

PENANGGUNG JAWAB MANAJER TIM

MATERAI

6000

(………………………………….) (………………………………….)