KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas BerkahRahmat dan KaruniaNya, kami
Penanggung Jawab Manajemen Mutu UPTD Puskesmas kalibaru kulon dapat
menyelesaikan Pedoman Peningkatan Mutu Dan Kinerja ( Manual Mutu ) UPTD Puskesmas
kalibaru kulon tahun 2018.

Penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu Dan Kinerja ( Manual Mutu ) UPTD

Puskesmas kalibaru kulon tahun 2019 merupakan bagian dari pedoman peningkatan mutu
dan kinerja UPTD Puskesmas kalibaru kulon yang disusun oleh Kepala UPTD Puskesmas
kalibaru kulon serta Penanggung Jawab Manajemen Mutu sebagai bentuk pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu, yang terdiri dari 3 hal pokok yang harus dilakukan oleh Puskesmas
yaitu mutu ADMEN, mutu UKM dan mutu UKP.

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Kinerja ( Manual Mutu ) UPTD Puskesmas kalibaru
kulon tahun 2019 disusun sebagai acuan bagi kepala puskesmas, penanggung jawab
program/upaya puskesmas dan pelaksana kegiatan puskesmas melakukan sistem
manajemen mutu yang baik, berkualitas dan berkesinambungan baik untuk sistem
administrasi, upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat. Pedoman
disusun sebagai kebutuhan Puskesmas supaya mampu melaksanakan sistem manajemen
mutu secara terencana, terarah, efisien, efektif, berkesinambungan dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Demikian harapan kami semoga Pedoman Peningkatan Mutu Dan Kinerja

( Manual Mutu ) UPTD Puskesmas kalibaru kulon tahun 2019 ini dapat memberikan arah dan
pedoman dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.

kalibaru kulon, 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas kalibaru kulon Penanggung Jawab Mutu

Hj. Yatianiningsih, S.kep, Ns.M.kes drg. Nur ayni

NIP. 19720608 199503 2 003 NIP.19800112 200801 2 029

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Manual ini disusun untuk menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
yang diterapkan di PUSKESMAS KALIBARU KULON (selanjutnya disebut dengan
Puskesmas) kepada seluruh staf.
Manual ini disusun berdasarkan sistem manajemen Akreditasi puskesmas.Semua
ketentuan yang tertuang dalam Manual ini merupakan acuan untuk menjalankan
kegiatan Puskesmas sehari-hari.
Penjelasan yang diberikan Manual ini mencakup mengenai: ruang lingkup
penerapan sistem manajemen mutu, proses-proses manajemen mutu berikut dengan
interaksi antara proses
Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk memastikan Puskesmas
dapat menghasilkan produk sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan sehingga
dapat menjamin kepuasan pelanggan. Yang dimaksud dengan “Produk“ adalah
pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas baik dalam bentuk jasa maupun barang.
Manual ini disiapkan oleh Tim Mutu Puskesmas dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas.Puskesmas telah menunjuk Wakil Manajemen Mutu untuk bertanggung
jawab dan menjamin Manual ini dapat dipahami dan dilaksanakan oleh seluruh staf.

1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
 Puskesmas Kalibaru Kulon berada di pinggir jalan raya yang
menghubungkan Banyuwangi dan Jember dan berada pada perbatasan
antara Banyuwangi dan Jember.
 Melayani masyarakat sekecamatan Kalibaru ± 62.266 orang.
 Merupakan Puskesmas Rawat Inap,18 tempat tidur dengan UGD 24 jam,
mempunyai 2 Puskesmas Pembantu, 1 Ponkesdes, 2 Poskesdes, 82 Pos
Yandu dan 2 unit ambulans.
 Dilaksanakan oleh 2 orang dokter umum dan 6 orang dokter internship, 1
orang dokter gigi, 30 orang perawat, 1 orang perawat gigi, 18 orang bidan,
2 orang laborat, 1 orang gizi, 5 orang administrasi.
b. Visi
Mewujudkan masyarakat Kalibaru yang sehat secara mandiri tahun 2021.
c. Misi
a. Pemberdayaan masyarakat yang berwawasan kesehatan
b. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas

2
 d. Struktur Organisasi
Terlampir
e. Motto
Melayani dengan TEAM ( Terbaik, Empati, Amanah dan berMutu )

2. Kebijakan Mutu
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung
jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan
pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program
mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
Puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun UKP disepakati
bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada
masyarakat.
4. Tata nilai tersebut adalah PRIMA ( Profesional, Ramah, Inovatif, Malu,
Akuntabel )
Profesional : pelayanan oleh petugas yang berkompeten dan
berpedoman SOP
Ramah : dalam memberikan pelayanan petugas melakukan 5S
(SENYUM, SALAM, SAPA, SOPAN, SANTUN)
Inovatif : selalu menggali inovasi baru dalam pelaksanaan tugas
Malu : menerapkan budaya malu
a. Malu tidak disiplin
b. Malu tidak jujur
c. Malu tidak memenuhi target kinerja
d. Malu tidak ramah kepada semua orang
Akuntable : Dalam melaksanakan layanan selalu transparan dan
dapat dipertanggung jawabkan.
5. Kebijakan mutu dan tata nilai Puskesmas dalam memberikan pelayanan
disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi,
misi dan tujuan puskesmas
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Kalibaru Kulon
dengan pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil
Manajemen Mutu.
8. Perencanaan mutu /kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen,
perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis
9. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak :
a. Penilaian kinerja manajemen
3
 b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
10. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak :
a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
11. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi
paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring
dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan
terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan
ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan
potensial cedera.
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
12. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat
sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan,
4
 pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program
kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan
13. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah
ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
14. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
15. Hasil-hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus
disosialisasikan kepada pihak-pihak terkait yang membutuhkan
16. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
17. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien atau keluarga dan staf,
serta mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi dan potensial bermasalah,
maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan farmasi
d. Pelayanan gawat darurat

3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan

fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut
tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan program.

5
 1. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi kegiatan
kegiatan pelayanan program sesuai dengan kebutuhanan harapan
masyarakat.
2. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas
menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang disusun berdasar analisis
kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana
kegiatan program.
3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan
Penanggungjawab program dan pelaksana program untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dan sasaran program dalam survey mawas diri,
perencanaan program, pelaksanaan program, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan progam.
4. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menyusun rencana,
kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.
5. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan program.
6. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan komunikasi
dengan masyarakat dan sasaran program, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
7. Perencanaan kegiatan program disusun berdasarkan kebutuhan sasaran
program dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan
masyarakat.
8. Perencanaan kegiatan program yang sedang dilaksanakan dapat direvisi
bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau
perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-
usulan perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor
pencapaian program, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah
tindak lanjut untuk perbaikan.
9. Pelaksanaan kegiatan program yang bersumber dari swadaya masyarakat
serta kontribusi swasta.
10. Survei pendapat pengguna terhadap manfaat, pelaksanaan program dan
harapannya lebih lanjut
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

Penyelenggaraan Pelayanan Klinisdi Puskesmas Kalibaru Kulon diawali di

loket pendaftaran, dimana pasien mengambil nomor urut pendaftaran.

1. Bagi pasien lama (pasien yang sudah pernah berobat ke Puskesmas),

pendaftaran dilakukan dengan menunjukkan Kartu berobat
PuskesmasKalibaru Kulon.

6
 2. Bagi pasien baru (pasien yang belum pernah berobat ke Puskesmas)
pendaftaran dilakukan dengan menunjukkan kartu Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) atau kartu identitas lainnya (KTP/SIM).

3. Bagi pasien dengan kasus kegawatdaruratan langsung dibawa ke ruang

tindakan untuk mendapatkan penanganan. Salah satu anggota keluarga
atau yang mengantarkan pasien dapat mengurus pendaftaran.

4. Bagi pasien JKN harus menunjukkan kartu JKN sebagai bukti kepesertaan.

Petugas pendaftaran mengambil Rekam medis berdasarkan identitas

pasien. Kemudian pasien diminta menunggu di depan ruang pelayanan yang
dituju (BP Umum, BP Gigi, KIA/KB, MTBS, Imunisasi, Klinik IMS, Pemeriksaan
IVA). Bagi pasien umum dengan tindakan, maka wajib membayar retribusi
tindakan sesuai Perda.Pemeriksaan kesehatan pasien dilakukan di unit
pelayanan masing-masing.

1. Bila dari pemeriksaan awal diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik,

maka pasien diberikan rujukan internal ke Laboratorium. Setelah dilakukan
pemeriksaan penunjang, pasien kembali ke unit pelayanan sebelumnya
untuk mendapatkan resep sesuai dengan diagnosis penyakit.

2. Bila diperlukan konsultasi ke unit pelayanan terkait, maka pasien diberikan

rujukan internal ke unit pelayanan terkait ( missal: pasien dari BP Gigi
dengan Hipertensi,maka dikonsultasikan ke BP Umum).

3. Bila dari pemeriksaan awal diperlukan untuk pemeriksaan lanjutan ke

Rumah Sakit, maka pasien diberikan rujukan eksternal ke Rumah Sakit
yang dituju.

4. Bila pasien tidak mendapatkan rujukan internal maupun eksternal, maka

pasien mendapatkan resep untuk mengambil obat di ruang obat.

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar puskesmas
dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, tinjauan manejemen, manejemen
sumber daya, penyelenggaraan Pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat, yang meliputi :
1) UKM esensial
a. Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
b. Pelayanan kesehatan lingkungan
c. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM

7
 d. Pelayanan gizi yang bersifat UKM
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
f. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
2) UKM Pengembangan
a. Pelayanan kesehatan jiwa
b. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
c. Pelayanan kesehatan tradisional komplementer
d. Pelayanan kesehatan olah raga
e. Pelayanan kesehatan indra
f. Pelayanan kesehatan lansia
g. Pelayanan kesehatan kerja
h. Pelayanan kesehatan lainnya
Dan Pelayanan Klinis/Perorangan pada,
a. Ruangan Pendaftaran dan rekam medik
b. Ruangan Pemeriksaan Umum
c. Ruang KIA, KB dan Imunisasi
d. Ruangan kesehatan gigi dan mulut
e. Ruangan ASI
f. Ruang Farmasi
g. Laboratorium
h. Ruang promosi kesehatan
i. Ruang Gawat Darurat
j. Unit Rawat Inap
k. Ruangan Persalinan
l. Ruangan penyelenggaraan makanan

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis/Perorangan memperhatikan

keselamatan sasaran/ pasien dengan menerapkan manajemen risiko

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan Pelayanan Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat.

D. Landasan hukum dan acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah
Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas. Acuan yang digunakan dalam
menyusun pedoman mutu ini adalahPedoman PenyusunanDokumen Akreditasi di
FKTP.

8
E.Istilah dan definisi
1. Pelanggan: pihak yang menerima/menggunakan produk.
2. Kepuasan Pelanggan: Persepsi pelanggan tentang sejauh mana kebutuhan
pelanggan dapat dipenuhi
3. Pasien: seseorang yang membutuhkan atau menerima pelayanan medis
4. Tindakan Koreksi: Kegiatan atau usaha untuk menghilangkan penyebab dari suatu
ketidaksesuaian yang sudah terjadi
5. Tindakan preventif: Kegiatan atau usaha untuk menghilangkan penyebab dari
suatu ketidaksesuaian yang mungkin terjadi
6. Manual mutu: Dokumen yang menjelaskan sistem manajemen mutu dari suatu
organisasi.
7. Dokumen: Seperangkat informasi dan media pendukungnya yang bertujuan
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan agar sesuai dengan Sistem
Manajemen Mutu.
8. Rekaman: suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu telah dicapai atau
suatu bukti bahwa kegiatan telah dilaksanakan.
9. Efektivitas: seberapa besar tingkat output yang dicapai dengan output yang
diharapkan.
10. Efisiensi: Hubungan antara hasil yang dicapai dengan sumber daya yang
digunakan.
11. Proses: seperangkat kegiatan yang saling berhubungan yang merubah input
menjadi output.
12. Sasaran mutu: sesuatu yang ingin dicapai yang berhubungan dengan mutu.
13. Perencanaan mutu: aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
14. Kebijakan mutu: maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi
tentang mutu seperti yang dinyatakan secara resmi oleh Top Manajemen.

9
 BAB II
Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum
Puskesmas Kalibaru Kulon menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan UKM maupun
pelayananan klinis/UKP, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen Plan - Do - Check -
Action (PDCA) dan dilakukan pengendalian proses sejak awal.

B. Pengendalian Dokumen
1. Ruang Lingkup
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan,
Dokumen level 2 : pedoman/manual,
Dokumen level 3 : standar operasional prosedur, dan
Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan, akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di puskesmas:
1. proses penyusunan dokumen,
2. pengesahan,
3. penomoran,
4. pemberlakukan,
5. distribusi,
6. penyimpanan,
7. pencarian kembali,
8. proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa
Puskesmas Kalibaru Kulon menetapkan, menerapkan dan mengendalikan
dokumentasi sistem manajemen mutuyang meliputi ; pernyataan kebijakan mutu
dan sasaran mutu, pedoman mutu, prosedur terdokumentasi yang di isyaratkan
oleh standar dan yang diidentifikasi berdasarkan kebutuhan puskesmas,dokumen
yang diperlukan oleh puskesmas untuk memastikan perencanaan, pelaksanaan
10
 dan pengendalian proses berjalan efektif dalam bentuk rencana mutu, prosedur
tetap, dan dokumen lainnya.
Penetapan, pemeliharaan dan prosedur pengendalian dokumen untuk
mengendalikan semua dokumen yang dibutuhkan dan memastikan bahwa:
a. Setiap dokumen disetujui oleh petugas yang berwenang sebelum diterbitkan.
b. Dokumen–dokumen ditinjau secara berkala melalui proses Audit Internal dan
diubah jika diperlukan dan disetujui kembali oleh petugas berwenang.
c. Setiap perubahan dan status revisi terakhir dokumen diidentifikasi
d. Dokumen–dokumen yang relevan tersedia di tempat kerja.
e. Dokumen mudah dibaca dan dapat diidentifikasi.
f. Dokumen–dokumen yang tidak berlaku tidak digunakan.
g. Identifikasi khusus [dengan stempel] diberikan untuk dokumen–dokumen yang
tidak berlaku namun masih perlu disimpan.
h. Dokumen–dokumen eksternal diidentifikasi dan dikendalikan distribusinya.
2. Definisi
a. Dokumen Asli adalah dokumen induk sebagai pedoman penerapan sistem
manajemen mutu dengan tandatangan asli.
b. Dokumen Terkendali adalah salinan dokumen hasil penggandaan yang
peredarannya dikendalikan oleh Pengendali dokumen dan diberi identitas/
stempel ‘DOKUMEN TERKENDALI’ berwarna. Jika terjadi perubahan, salinan
dokumen lama ditarik dari peredaran dan diganti dengan revisi terbaru.
c. Dokumen Tidak Terkendali adalah salinan dokumen hasil penggandaan yang
peredarannya tidak dikendalikan oleh Pengendali dokumen, diberi
identitas/stempel ‘DOKUMEN TIDAK TERKENDALI’ berwarna. Jika terjadi
perubahan dokumen, salinan dokumen lama tidak ditarik dari peredaran
d. Dokumen KADALUWARSA adalah dokumen asli yang sudah tidak berlaku lagi
tetapi masih disimpan untuk keperluan tertentu diberi identitas/stempel
‘DOKUMEN KADALUWARSA’ berwarna.
e. Dokumen Internal adalah dokumen yang diterbitkan oleh Puskesmas Kalibaru
Kulon
f. Dokumen Eksternal adalah dokumen yang diterbitkan oleh instansi/pihak di luar
Puskesmas Kalibaru Kulon dan digunakan sebagai referensi/acuan.
g. Pengendali Dokumen adalah petugas yang ditugaskan untuk mengendalikan
dokumen yang digunakan pada penerapan sistem manajemen mutu di
Puskesmas Kalibaru Kulon

11
2. Proses penyusunan dokumen
a. Identifikasi Pembuatan/Perubahan Dokumen
Pengendali unit
 Mengidentifikasi kebutuhan dokumen di bagiannya masing-masing.
 Mengajukan usulan pembuatan dokumen baru atau perubahan dokumen
bila ada revisi.
Penanggung jawab manajemen mutu
 Meninjau permintaan revisi dokumen.
 Memberikan disposisi terhadap usulan pembuatan dokumen.

b. Pembuatan dan Pengesahan Dokumen

Pengendali unit
 Menyusun draft dokumen.
 Memeriksa ulang draft dokumen yang telah dibuat.
 Mengajukan draft akhir dokumen kepada atasan untuk persetujuan.
Penanggung jawab manajemen mutu/ Kepala Puskesmas
 Memeriksa draft akhir dokumen.
 Memberikan persetujuan dan mengesahkan dokumen sesuai matriks
persetujuan.
 Apabila penanggung jawab manajemen mutu dan atau Kepala Puskesmas
tidak setuju maka menolak atau mengembalikan draft dokumen kepada
pembuat draft untuk diperbaiki.

c. Distribusi Dokumen
Pengendali unit
o Menggandakan dan mendistribusikan dokumen sesuai dengan Daftar
Pemegang Dokumen.
o Menarik dokumen lama yang sudah tidak berlaku.

d. Sosialisasi dan penerapan Dokumen

Ka. Puskesmas/ Pengendali Unit/ Penanggung jawab manajemen mutu
 Melakukan sosialisasi dokumen baru kepada pihak yang terkait
 Mengendalikan dokumen yang digunakan di tempat kerja.
 Memastikan konsistensi penerapan dokumen di tempat kerja.

e. Penyimpanan dan pemusnahan dokumen

Penanggung Jawab manajemen mutu
 menyimpan dokumen terbaru dan dokumen kadaluwarsa
 memusnahkan dokumen hasil penarikan dan membuat berita acara
12
3. Ketentuan umum pengendalian dokumen
a. Dokumen yang berkaitan dengan sistem manajemen mutu dikendalikan dengan
Daftar Induk Dokumen dan Daftar Distribusi Dokumen.
b. Dokumen internal yang dikendalikan meliputi Pedoman Mutu, Prosedur Mutu,
Prosedur Tetap, Standar, Spesifikasi, Rencana Mutu, Sasaran Mutu, Rencana
Manajemen Mutu dan Formulir.
c. Perubahan/revisi dokumen dilakukan jika ada usulan penambahan /perubahan
dokumen.
d. Penanggung jawab pemeliharaan dokumen asli adalah penanggung jawab
manajemen mutu
e. Penanggung jawab pemeliharaan ‘Dokumen Terkendali’ berwarna adalah
Pengendali unit terkait, sedangkan dokumen tanpa identitas ‘Dokumen
Terkendali’ atau ‘Dokumen tidak Terkendali’ hitam dianggap tidak terkendali.
f. Dokumen eksternal dikendalikan oleh masing-masing Unit dan disahkan oleh
kepala puskesmas dan penanggung jawab manajemen mtut .
g. Salinan dokumen lama yang sudah tidak berlaku harus dimusnahkan atau diberi
tanda silang.
h. Setiap dokumen dilampiri dengan riwayat perubahannya
i. Format Dokumen
1. Kebijakan
a) Format Keputusan Kepala Puskesmas adalah sebagai berikut
Kop naskah Puskesmas membuat logo daerah warna itam, Pemerintah
Kabupaten banyuwangi( huruf arial 14), Dinas Kesehatan ( Huruf arial
14 ), nama Puskesmas ( Huruf arial 18), alamat, nomor telepon, e-mail
dan kode pos.
b) Pembukaan
 Kata keputusan Kepala Puskesmas ditulis simetris di margin dengan
huruf capital
 Nomor keputusan di tulis dengan huruf kapital mengikuti cara sebagai
berikut :
188.4 / ........../ 429.144.../..............

Tahun Penerbitan

Nomor Puskesmas

Nomor Urut Surat

Kode surat

 Kata “tentang” ditulis dengan huruf capital

13
  Judul keputusan ditulis dengan huruf capital
c) Konsideren
 Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alas an pembuatan keputusan. Huruf awal kata
“ menimbang” dituls dengan huruf capital, diakhiri dengan tanda
basa titi dua (:)
2) Konsideren menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai kata “bahwa” dengan huruf “b” kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca (;)
 Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintakan
pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi
2) Konsideren “mengingat “ diawali huruf capital, diletakka dibagian
kiri sejajar dengan kata menimbang, diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : )
3) Konsideren yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor urut 1, 2, dst, diawali dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca (;)
d) Diktum
 Diktum memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf capital,
diletakkan ditengah margin dan diakhiri tanda baca (:)
 Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, diawali dengan huruf capital
dan diakhiri dengan tanda baca (:)
 Nama keputusan sesuai judul keputusan, seuruhnya ditulis dengan
huruf capital
e) Batang Tubuh
 Batang tubuh memuat seua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam dictum-diktum, misalnya :
KESATU : …………………….
Dst : …………………….
 Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan ,
pencabutan , ketentuan , dan peraturan lainnya ,dst
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terahir ditandatangani ole kepala puskesmas.

14
 f) Kaki
 Kaki memuat nama, tempat, tanggal, bulan, tahunn nama jabaan di
tulis huruf capital
 Tanda tagan dan nama lengkap kepala puskesmas menggunakan
gelar digarisbawahi, pangkat, NIP dan ditulis dengan huruf capital
g) Lampiran
Halaman pertama pada lampiran harus dicantumka kalimat “ Lampiran
Keputusan Kepala Puskesmas , Nomor dan tanggal keputusan, ditulis
dengan huruf kapital
h) Ukuran kertas semua naskah dinas menggunakan Folio F4
(215x330mm).

2. Pedoman
Pedoman /panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang member arah
langka-langkah yang harus dilakukan, pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan, Sedangkan panduan adalah
petunjuk dalam melakukan sebuah kegiatan.
a) Pedoman Pengorganisasian unit kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nila dan Tujan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Oranisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Tugas
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan da Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Buanan
3. Laporan Tahunan
b) Pedoman pelayanan unit kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
15
 E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c) Panduan layanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

3. Kerangka Acuan Kegiatan

Sistematika kerangka acuan sebagai berikut :
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATANPOKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
J. PEMBIAYAAN (Bila ada)

4. Standar Operasional Prosedur

Bentuk dan susunan SOP adalah sebagai berikut :
a. Kop / heading
16
1) Kop hanya dicetak pada halaman pertama. Untuk halaman berikutnya
dibuat footer yang tertuliskan Judul SOP dan halaman
2) Logo Pemerintah Kab. Banyuwangi berwarna disebala kiri dan logo
puskesmas berwarna disebelah kanan
3) Kotak judul diberi judul/nama SOP di tulis dengan huruf capital
4) Nomor Sandar Operasional Prosedur ( SOP ) di tulis dengan huruf
capital mengikuti cara sebagai berikut :
............ .SOP/…../429.114.35/………….
Tahun Pembuatan
Nomor Urut Puskesmas
Kode Unit Pembuatan

Keterangan SOP

Nomor Urut Dokumen

5) Kode Unit layanan di Puskesmas adalah sebagai berikut

NO Unit Layanan KODE
I UKM Esensial
1 Pelayanan Promosi Kesehatan UKM-PK
2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan UKM-KS
3 Pelayanan KIA yang bersifat UKM UKM-KIA
4 Pelayanan Gizi yang bersifat UKM UKM-GZ
5 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian UKM-P2P
Penyakit
6 Pelayanan KB yang bersifat UKM UKM-KB
7 Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah UKM-UKS
8 Pelayanan Kesehatan PTM UKM-PTM
9 Pelayanan Surveylans UKM-SURV

II UKM Pengembangan
1 Pelayanan kesehatan jiwa UKM-JW
2 Pelayanan Kesehatan gigi masyarakat UKM-GG
3 Pelayanan Kesehatan Hatra UKM-HAT
4 Pelayanan Perkesmas UKM-PKM
5 Pelayanan Kesehatan Indra UKM-IDR
6 Pelayanan Kesehatan Olahraga UKM-OR
7 Pelayanan Lanjut Usia UKM-LS
8 Pelayanan UKK UKM-UKK

III UKP
1 Pelayanan Loket UKP-LKT
2 Pelayanan pemeriksaan umum UKP-BP
3 Pelayanan kesehatan gigi dan Mulut UKP-GG

17
 4 Pelayanan Kesehatan KIA yang bersifat UKP-KIA
5 UKP UKP-SAL
6 Pelayanan Persalinan UKP-GD
7 Pelayanan Gawat Darurat UKP-GZ
8 Pelayanan Gizi UKP-KS
9 Pelayanan Klinik Sanitasi UKP-FR
10 Pelayanan Farmasi /Obat UKP-LAB
11 Pelayanan Laboratorium UKP-RI
12 Pelayanan Rawat Inap UKP-KB
13 Pelayanan KB yang bersifat UKP UKP-PPI
Pelayanan PPI
IV
1 MANAJEMEN
2 Umum TU-UM
Keuangan TU-KEU

6) Nomor revisi diisi dengan status revisi. Dokumen SOP baru diisi
dengan angka 0, dokumen revisi diisi dengan 1,2, dst
7) Tanggal terbit diisi sesuai tanggal terbitnya atau tangal
diberlakukannya SOP
8) Halaman : diisi Nomor halaman dengan mencantumkan jumlah total
halaman. Jika SOP tersebut lebih dari 1 halaman maka halaman
selanjutnya tanpa kop/heding, hanya memakai footer saja dengan
menuliskan judul SOP dan halamannya
9) Ttd adalah tanda tangan kepala Puskesmas dan distempel setelah
SOP jadi

10) Logo Kabupaten Banyuwangi:

11) Logo Puskesmas :

b. Isi SOP
1) Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit di pahami atau menyebakan salah pengertian

18
 2) Tujuan berisi tujan pelaksanaan SOP secara spesifik denga kata
kunci “ sebagai acauan penerapan ………”
3) Kebijakan berisi keputusan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP ersebut
4) Referensi berisi dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undanan , dst.
5) Alat dan bahan yang dipakai
6) Langkah-langkah/prosedur adalah bagian utama yang mengurakan
langkah-langka kegiatan untuk menyelesakan proses kerja tertentu
7) Bagan alir (bila diperlukan) untuk memudakan dalam pemahaman
langkah-langkahnya
8) Unit terkait berisi unit-unit terkait dan atau prsedur terkait dalam
proses kerja tersebut
9) Dokumen terkait
10) Rekam historis perbahan berdasarkan revisi yang dilakukan

C.Pengendalian rekam implementasi / catatan mutu

1. Ruang Lingkup
Semua catatan/arsip yang memberikan bukti bahwa sistem manajemen mutu telah
dilaksanakan, dikelola dengan baik agar aman, teridentifikasi dengan jelas dan mudah
ditemukan bila diperlukan.
2. Definisi
a. Rekam implementasi / Catatan mutu: form yang telah diisi / digunakan / dipakai
sebagai bukti aktivitas penerapan sistem manajemen mutu.
b. Masa simpan: masa berlaku Catatan mutu.
3. Proses pengendalian rekam implementasi /catatan mutu
a. Identifikasi dan Penetapan Masa Simpan Catatan mutu
Pengendali unit/Pengendali dokumen
 Mengidentifikasi Catatan mutu yang digunakan di bagiannya masing-masing.
 Menetapkan masa simpan Catatan mutu sesuai kepentingannya.
 Mengisi Daftar Induk Catatan mutu.
b. Penyimpanan dan Pemisahan Catatan mutu
Pengendali unit/Pengendali dokumen
 Menyimpan Catatan mutu di tempat yang telah ditentukan.
 Memastikan kesesuaian masa simpan.
 Memisahkan Catatan mutu yang telah melewati masa simpan.
c. Pemusnahan Catatan mutu
Pengendali unit/Pengendali dokumen
 Meminta persetujuan atasan untuk pemusnahan Catatan mutu yang telah
melewati masa simpan.
19
  Melakukan pemusnahan dokumen sesuai ketentuan yang berlaku.dan
membuat berita acara
4. Ketentuan Umum
a. Catatan mutu yang berkaitan dengan sistem manajemen mutu dikendalikan
dengan Daftar Induk Catatan mutu.
b. Semua Catatan mutu disimpan dengan sistem penyimpanan yang dapat
menjamin Catatan mutu terhindar dari kerusakan dan kehilangan.
c. Catatan mutu harus didokumentasikan dengan baik sehinggga memudahkan
saat diperlukan untuk evaluasi atau audit [retrieveable].
d. Catatan mutu yang beredar dikendalikan oleh pengendali unit yang terkait
dengan Catatan mutu tersebut.
Cara pengendalian rekam implementasi :
a. Lokasi dan masa simpan rekaman mutu ditentukan oleh masing-masing unit,
dicatat pada Daftar Masterlist Rekaman serta dilaporkan pada Admen.
b. Setiap unit memiliki Daftar Masterlist Rekaman dan Sekretaris Manajemen Mutu
harus memiliki salinan yang ada pada unit-unit tersebut.
c. Setiap perubahan / penambahan jenis rekaman pada tiap unit harus dicatat pada
Daftar Masterlist Rekaman dan dilaporkan pada Admen.
d. Metode pemusnahan dokumen ditetapkan oleh Sekretaris Admen sejak awal dan
pelaksanaannya dilakukan oleh masing-masing unit.

20
 BAB III
Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen manajemen
1. Ruang lingkup
Pedoman ini mencakup penetapan dan penyediaan bukti komitmen Kepala
Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas untuk mengemabangkan dan menerapkan persyaratan yang ada pada
manual mutu di Puskesmas.

2. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengkomunikasikan persyaratan pelanggan dan peraturan perundangan
yang terkait dengan layanan.
2) Menetapkan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu.
3) Mengusulkan kebutuhan sumber daya.
4) Memimpin Tinjauan Manajemen untuk melihat efektivitas penerapan sistem
manajemen mutu.
5) Menunjuk Manajemen Mutu mutu.

3. Kebijakan
Kepala Puskesmas menyediakan bukti komitmennya dalam pengembangan dan
penerapan sistem manajemen mutu dan terus menerus meningkatkan
efektivitasnya dengan cara :
a. Mengkomunikasikan pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan undang
– undang, peraturan atau persyaratan lain yang terkait dengan penyediaan jasa
layanan kesehatan.
b. Menetapkan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu.
c. Memantau pencapaian sasaran mutu organisasi.
d. Memimpin Tinjauan Manajemen.
e. Memastikan ketersediaan sumber daya yang diperlukan untuk penerapan
sistem manajemen mutu .

B. Fokus pada sasaran / pasien

1. Ruang lingkup
Pedoman ini mencakup komitmen dan kebijakan manajemen dalam memberikan
pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan

21
 pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan..

2. Tangung jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan persyaratan pelanggan diterjemahkan dan dipenuhi untuk mencapai
kepuasan pelanggan.
b. Manajemen Mutu
1) Memastikan persyaratan pelanggan telah dimengerti oleh seluruh fungsi yang
terkait di Puskesmas.
2) Memantau aktivitas penanganan keluhan pelanggan dan pengukuran
kepuasan pelanggan.
c. Pengendali Unit
1) Mengidentifikasi persyaratan pelanggan.
2) Menangani keluhan pelanggan.
3) Melakukan pengukuran kepuasan pelanggan.

3. Kebijakan
Puskesmas memastikan persyaratan pelanggan telah ditetapkan dan dipenuhi
dengan tujuan tercapainya kepuasan pelanggan dengan cara:
a. Melakukan identifikasi persyaratan pelanggan yang terkait dengan layanan.
b. Menginformasikan persyaratan pelanggan kepada fungsi yang terkait.
c. Menetapkan persyaratan layanan sesuai persyaratan pelanggan.
d. Memastikan layanan yang diberikan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
e. Melakukan pengukuran kepuasan pelanggan sedikitnya 1 (satu) tahun sekali
untuk melihat efektivitas penerapan sistem manajemen mutu.
f. Melakukan survey pengaduan sedikitnya 1 (satu) tahun sekali untuk mengetahui
kebutuhan pelanggan dalam penerapan sistem manajemen mutu

C. Kebijakan mutu
1. Ruang lingkup
Pedoman ini mencakup penetapan dan sosialisasi kebijakan mutu didalam
penerapan sistem manajemen mutu kepada seluruh karyawan untuk berkomitmen
penyelengaraan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, petugas dan pengunjung lain, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan
2. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan kebijakan mutu.

22
 2) Memastikan kebijakan mutu telah dikomunikasikan dan dimengerti oleh
seluruh petugas di lingkungan organisasi.
3) Melakukan tinjauan kebijakan organisasi.
b. Manajemen Mutu
Mengkomunikasikan kebijakan mutu kepada seluruh petugas.
c. Pengendali Unit
Mengkomunikasikan kebijakan mutu kepada petugas yang ada di bagiannya
masing–masing.
3. Kebijakan
Kepala Puskesmas kalibaru kulonmenetapkan dan memastikan kebijakan mutu:
a. Sesuai dengan tujuan organisasi.
b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan melakukan peningkatan
berkesinambungan terhadap efektivitas penerapan sistem manajemen mutu.
c. Memberikan kerangka untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu.
d. Dikomunikasikan kepada dan dimengerti oleh seluruh petugas.
e. Ditinjau kesesuaiannya dalam Tinjauan Manajemen.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian SasaranKinerja/Mutu

1. Ruang lingkup
Pedoman ini mencakup penetapan sasaran mutu dan perencanaan sistem
manajemen mutu di Puskesmas .Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar
kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis,
indicator penyelenggaraan upaya puskesmas.Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

2. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan sasaran mutu
2) Memantau pencapaian sasaran mutu
3) Melakukan tinjauan kebijakan mutu Puskesmas secara berkala

b. Manajemen Mutu
1) Menetapkan Rencana Manajemen Mutu (RMM) untuk mencapai sasaran
mutu.
2) Memantau aktivitas pelaksanaan Rencana Manajemen Mutu (RMM).

c. Pengendali Unit
1) Menetapkan dan melaksanakan Rencana Manajemen Mutu (RMM).
23
 2) Memantau pencapaian sasaran mutu di bagiannya masing-masing.

3. Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan sasaran mutu yang terukur serta konsisten dengan
kebijakan mutu di setiap tingkatan dan fungsi yang ada di lingkungan
Puskesmas.Pengendali unit memastikan pencapaian sasaran mutu dengan cara:
a. menetapkan dan memelihara Rencana Manajemen Mutu (RMM) untuk
mencapai sasaran mutu yang telah ditetapkan.
b. menetapkan pembagian tanggung jawab untuk mencapai sasaran mutu pada
setiap fungsi dan tingkatan di dalam Puskesmas.
c. menetapkan rencana tindakan dan batas waktu yang ditentukan untuk mencapai
sasaran yang ditetapkan.
d. memantau pelaksanaan Rencana Manajemen Mutu (RMM) .
e. meninjau Rencana Manajemen Mutu (RMM) dan memastikan integritas sistem
manajemen mutu tetap terpelihara bila terdapat pengembangan atau modifikasi
terhadap sistem manajemen mutu.

E. Tanggung jawab dan wewenang

1. Ruang lingkup
Pedoman ini mencakup penetapan tanggung jawab, wewenang, dan sistem
komunikasi internal yang efektif untuk menerapkan sistem manajemen mutu di
Puskesmas.

2. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan dan mengesahkan struktur organisasi Puskesmas.
2) Menetapkan tanggung jawab dan wewenang petugas yang terkait dengan
kegiatan yang berdampak pada mutu layanan.
3) Menunjuk Manajemen Mutu mutu.

b. Manajemen Mutu
1) Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diterapkan dan dipelihara
sesuai persyaratan akriditasi puskesmas
2) Melaporkan kinerja penerapan sistem manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas.
3) Memastikan seluruh persyaratan akriditasi puskesmas, persyaratan
pelanggan, serta tanggung jawab dan wewenang telah dikomunikasikan
kepada seluruh petugas.

24
 3. Kebijakan
Kepala Puskesmas melakukan langkah-langkah untuk mendukung penerapan
sistem manajemen mutu dengan cara:
a. Menetapkan dan mengkomunikasikan tugas, tanggung jawab dan wewenang
yang dituangkan dalam struktur organisasi serta tugas pokok dan fungsi
(tupoksi).
b. Menunjuk seorang Manajemen Mutu mutu dengan tanggung jawab seperti point
2.2.
c. Menetapkan sistem komunikasi internal untuk memastikan efektivitas penerapan
sistem manajemen mutu melalui rapat, papan pengumuman dan lembar
komunikasi.

F. Manajemen Mutu mutu / Penanggung jawab manajemen mutu

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup penetapan tanggung jawab dan wewenangManajemen
Mutuuntuk menerapkan sistem manajemen mutu di Puskesmas.

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menunjuk Manajemen Mutu mutu /penanggung jawab mutu
2) Menetapkan dan mengesahkan tanggung jawab dan wewenang Manajemen
Mutu mutu/penanggung jawab mutu
3) Memastikan penerapan system sssuai dengan manajemen mutu di
puskesmas.
3. Kebijakan
Kepala Puskesmas melakukan langkah-langkah untuk mendukung penerapan
sistem manajemen mutu dengan cara:
1) Mengkomunikasikan tanggung jawab dan wewenang Manajemen Mutu mutu
kepada seluruh karyawan puskesmas.
2) Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara sesuai dengan system manajemen mutu

4. Dokumen terkait
a. Struktur organisasi.
b. Tugas Pokok dan Fungsi

25
G. Komunikasi internal
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup komunikasi internal yang di lakukan oleh seluruh karyawan
baik komunikasi kebawah (downward communication), sejajar (sideways
communication), dan keatas (upward communication) di Puskesmas.
2. Tanggung Jawab
Kepala Puskesmas
1) Menyediakan sarana komunikasi antar karyawan puskesmas
2) Mengkomunikasikan tindak lanjut hasil komunikasi internal
3) Mengevaluasi efektifitas kegiatan komunikasi internal

3. Kebijakan
Kepala Puskesmas melakukan langkah-langkah untuk mendukung penerapan
sistem manajemen mutu dengan cara:
1) Mengidentifikasi komunikasi internal baik secara langsung maupun tidak
langsung
2) Menganalisis, merencanakan dan mengambil keputusan tentang kegiatan
komunikasi internal
3) Merealisasikan upaya menjalin komunikasi antar karawan dengan menyediakan
papan pengumuman,buku pedoman kerja dan lain-lain.

26
 BAB IV
Tinjauan Manajemen

A. Umum
Tinjauan Manajemen dilaksanakan sedikitnya sekali dalam 6 [enam] bulan.
Hasil tinjauan tersebut diharapkan untuk peningkatan layanan, peningkatan
efektivitas sistem manajemen mutu dan peningkatan sumber daya.Tinjauan
Manajemen di luar jadwal dapat dilakukan bila diperlukan dengan pertimbangan yaitu
peningkatan jumlah keluhan, ketidaksesuaian layanan dan pertimbangan lain atau
permintaan khusus dari Kepala Puskesmas.Tinjauan Manajemen dilakukan oleh
Kepala Puskesmas, Manajemen mutu ,penanggung layanan dan koordinator unit.
Adapun tahapan dalam tinjauan manajemen adalah
1. Pengajuan Jadwal Tinjauan Manajemen
Manajemen Mutu
 Mengajukan jadwal penyelenggaraan Tinjauan Manajemen kepada Kepala
Puskesmas.
 Memberitahukan jadwal Tinjauan Manajemen.
Kepala Puskesmas
 Meninjau dan menyetujui jadwal Tinjauan Manajemen.
2. Pengumpulan Data dan Laporan
Kepala Seksi/Koordinator/Manajemen mutu
 Mengumpulkan data dan laporan sesuai agenda Tinjauan Manajemen.
3. Pelaksanaan Tinjauan Manajemen
Kepala Puskesmas
 Memimpin Tinjauan Manajemen.
 Memberikan usulan dan rekomendasi terhadap setiap masalah yang
dibahas.
Kepala Seksi/Koordinator/Manajemen mutu
 Melaporkan hasil pencapaian/kinerja proses dan penerapan sistem
manajemen mutu.
Document kontrol
 Membuat Risalah Tinjauan Manajemen.
 Mendistribusikan risalah kepada semua peserta Tinjauan Manajemen dan
pihak yang terkait.

4. Tindak Lanjut Tinjauan Manajemen

Manajemen mutu/Kepala Puskesmas
 Menerbitkan PTKP untuk masalah yang memerlukan tindakan
perbaikan/pencegahan yang terarah.

27
  Melakukan verifikasi terhadap tindak lanjut hasil Tinjauan Manajemen sesuai
dengan batas waktu yang telah ditetapkan.
Kepala Seksi/Koordinator
 Menetapkan tindak lanjut terhadap hasil Tinjauan Manajemen sesuai batas
waktu yang ditetapkan.
 Melakukan analisis dan menetapkan tindakan perbaikan/pencegahan.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

1. Hasil audit
Audit merupakan proses inspeksi terhadap ketaatan untuk menegakkan
standar mutu yang ditetapkan dalam persyaratan Sistem Manajemen Mutu yang
dilaksanakan oleh Puskesmas. Audit mutu internal ditetapkan sebagai bahan
tinjauan manajemen dalam usaha perbaikan dan peningkatan (improvement)
sistem mutu, yang pelaksanaanya dilakukan minimal 6 bulan sekali. Audit tidak
terjadwal dapat dilaksanakan dengan pertimbangan yaitut tingginya/
kecenderungan meningkatnya ketidaksesuaian untuk hal-hal yang telah ditetapkan
dalam prosedur mutu atau hasil audit sebelumnya, Pengaduan, kritik dan saran
dari pelanggan yang berulang dan keluhan yang sama. . Hasil temuan selama
audit baik berupa sesuai atau tidak sesuai
2. Umpan balik pelanggan
Merupakan kegiatan untuk mengukur dan menganalisis persepsi dan keluhan
pelanggan untuk menentukan tindak lanjut yang di perlukan.
3. Kinerja proses
Proses komunikasi yang dilakukan secara terus menerus dalam kemitraan
antara karyawan dengan atasan langsungnya. Proses komunikasi ini meliputi
kegiatan membangun harapan yang jelas serta pemahaman mengenai pekerjaan
yang akan dilakukan . Status tindakan koreksi dan pencegahan yang di lakukan
4. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
5. Perubahan terhadap kebijakan mutu
6. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen/sistem layanan

C. Luaran Tinjauan
1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan/kesimpulan mengenai tindakan
yang perlu diambil, perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan
serta rekomendasi perbaikan kepada instansi lebih tingggi.

28
 BAB V
Manajemen Sumber Daya

A.Penyediaan sumber daya

1. Ruang lingkup
Pedoman ini mencakup penetapan dan penyediaan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penerapan sistem manajemen mutu di Puskesmas .
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Mengusulkan/Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan.
b. Pengendali unit
Mengusulkan dan memelihara sumber daya yang ada di bagiannya masing-
masing.
3. Kebijakan
Puskesmas menetapkan dan mengusulkan/menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk:
a. Menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu serta melakukan
peningkatan berkesinambungan terhadap efektivitasnya.
b. Memenuhi persyaratan pelanggan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan.

B. Manajemen sumber daya manusia

I. Penyedia sumber daya manusia
a. Ruang lingkup
Pedoman ini mencakup penetapan dan penyediaan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dalam penerapan sistem manajemen mutu di Puskesmas.
b. Tanggung jawab
1) Kepala Puskesmas
Mengusulkan/Menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan.
2) Petugas Kepegawaian
 Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Penerimaan dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia.
 Meningkatkan kemampuan sumber daya manusia yang pekerjaannya dapat
mempengaruhi mutu layanan.
3) Pengendali unit
Mengidentifikasi, meningkatkan dan memantau kompetensi sumber daya
manusia yang ada di bagiannya masing-masing.

29
 c. Kebijakan
Puskesmas Kalibaru Kulon :
1) Memastikan setiap personil yang pekerjaannya mempengaruhi mutu layanan
memiliki kompetensi yang sesuai berdasarkan pendidikan, pengalaman,
ketrampilan, dan pelatihan.
2) Menetapkan kompetensi yang diperlukan untuk pekerjaan yang mempengaruhi
mutu layanan dalam bentuk kualifikasi jabatan.
3) Menyediakan dan memberikan pelatihan atau kegiatan lainnya sesuai dengan
tanggung jawab, kemampuan, pendidikan dan resiko pekerjaannya.
4) Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari tindakan yang dilakukan.
5) Memastikan setiap petugas sadar akan keterkaitan dan pentingnya kegiatan
mereka, serta kontribusinya terhadap pencapaian sasaran mutu.
6) Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman.

II. Proses penerimaan dan penempatan pegawai

A. Ruang Lingkup
Prosedur ini berlaku bagi penerimaan dan penempatan Pegawai Negeri Sipil
(PNS) / Pegawai Tidak Tetap (PTT) / Tenaga kontrak di Puskesmas. Prosedur ini
meliputi perencanaan, pengajuan, penerimaan dan penempatan Pegawai di
Puskesmas.

B.Uraian Umum
1) Penerimaan PNS, PTT dan tenaga kontrak dilakukan oleh Pemerintah
Kabupaten Banyuwangi.
2) Evaluasi kinerja PNS dilakukan setiap tahun setelah penerimaan oleh Kepala
Puskesmas.
3) Penerimaan dan penempatan tenaga disesuaikan dengan kebutuhan dan
kompetensinya.

C.Prosedur
1) Perencanaan
 Kepegawaian
 Mengidentifikasi kebutuhan pegawai dari masing-masing unit kerja.
 Mengajukan usulan kebutuhan pegawai kepada Kepala Puskesmas untuk
mendapat persetujuan.
 Kepala Puskesmas
 Mengevaluasi dan memberikan disposisi terhadap usulan kebutuhan
pegawai yang akan diajukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi.
30
 2) Pengajuan
 Kepegawaian
Mengajukan permintaan pegawai yang telah disetujui oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi.

3) Penerimaan
 Kepala Puskesmas dan Kepegawaian
 Menerima Pegawai yang ditetapkan dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuwangi /BKD melalui Surat Keputusan.
 Meminta kelengkapan administrasi Pegawai yang bersangkutan.

4) Penempatan
 Kepala Puskesmas dan Kepegawaian
 Menempatkan pegawai pada unit masing-masing sesuai dengan
kebutuhan dan kompetensinya

5) Evaluasi
 Kepala Puskesmas
 Melakukan evaluasi satu tahun sekali dengan DP3

2. Pelatihan dan peningkatan kompetensi

a. Ruang Lingkup
Prosedur ini berlaku untuk peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
Puskesmas baik internal maupun eksternal
b. Definisi
1) Pelatihan adalah proses untuk meningkatkan dan mengembangkan
kemampuan Petugas yang disesuaikan dengan kebutuhan Puskesmas,
sehingga jenis pelatihan yang akan dilaksanakan harus sesuai dengan
tanggung jawab dan pekerjaan Petugas yang bersangkutan.
2) Pelatihan internal adalah pelatihan yang diselenggarakan oleh internal
Puskesmas
3) Pelatihan eksternal adalah pelatihan yang diselenggarakan oleh pihak di luar
Puskesmas.
4) Tenaga pelatih adalah petugas yang memiliki kompetensi sebagai pelatih bisa
berasal dari internal maupun eksternal puskesmas.
5) Peta kompetensi adalah hasil penilaian kompetensi masing-masing petugas.
c. Uraian Umum
1) Petugas Puskesmas dapat mengikuti pelatihan yang diadakan oleh
31
  Departemen Kesehatan [DepKes]
 Dinas Kesehatan Kota/ Propinsi
 Pihak swasta.
 Ikatan Profesi Kesehatan.
 Program pelatihan meliputi bidang :
- Keterampilan penunjang.
-Bidang Profesi.
1) Petugas yang telah mendapatkan pelatihan wajib menerapkan ilmu yang di
dapat pada unit kerjanya.
2) Identifikasi kebutuhan pelatihan dapat dilakukan melalui informasi dari Petugas
sendiri, kepala unit kerja/pengendali unit, atau jadwal diklat yang dibuat oleh
pemerintah maupun instansi lain.

d. Prosedur
1) Identifikasi Kebutuhan dan Pengajuan Usulan Pelatihan Internal.
 Kepala Puskesmas/Kepegawaian/Pengendali Unit
 Melakukan penilaian kompetensi Petugas untuk mengetahui kebutuhan
pelatihan bagi setiap Petugas.
 Mengajukan usulan pelatihan yang diperlukan.
 Mengajukan petugas untuk mengikuti pelatihan.
 Kepala Puskesmas
 Meninjau dan memberikan disposisi terhadap usulan yang diajukan.

e. Informasi Pelatihan dan Penunjukan Peserta Pelatihan Eksternal.

 Kepegawaian
 Menerima informasi penyelenggaraan pelatihan dari pihak eksternal.
 Mengajukan nama Petugas yang dianggap sesuai dengan pelatihan.
 Menyampaikan pelaksanaan pelatihan kepada petugas yang ditunjuk
 Kepala Puskesmas
 Meninjau dan memberikan disposisi terhadap usulan yang diajukan.

f. Penjadwalan
 Kepegawaian
 Menyusun jadwal pelatihan.
 Mengajukan jadwal kepada Kepala Puskesmas untuk persetujuan.
 Menyampaikan jadwal pelatihan kepada petugas yang ditunjuk
 Kepala Puskesmas
 Meninjau dan memberikan disposisi terhadap jadwal pelatihan yang diajukan.

32
 g. Pelaksanaan Pelatihan
 Pelatihan Internal
 Kepegawaian
 Menyiapkan sarana dan prasarana pelatihan.
 Kepala Puskesmas/Kepegawaian
 Menunjuk petugas/ penanggung jawab sementara/ petugas pengganti
pada saat Petugas yang bersangkutan melaksanakan pelatihan jika
diperlukan.
 Tenaga Pelatih
 Melatih Petugas sesuai dengan kebutuhan

h. Evaluasi Pelatihan
 Petugas
 Mensosialisasikan hasil pelatihan kepada seluruh Petugas yang terkait
(untuk pelatihan eksternal).
 Kepala Puskesmas/Kepegawaian/Pengendali unit
 Menerima laporan dari Petugas tentang pelatihan yang diikuti.
 Mengamati dan mengevaluasi pelaksanaan hasil kinerja Petugas 1, 3, 6 atau
12 bulan di tempat kerja setelah mengikuti pelatihan, sesuai dengan jenis
pelatihannya.
 Memberikan rekomendasi tindak lanjut untuk hasil evaluasi yang tidak efektif.

i. Pelaporan dan Pencatatan

 Kepegawaian
 Membuat laporan pelaksanaan pelatihan.
 Menerima dan meyimpan copy sertifikat dan laporan diklat dari Petugas.
 Menyimpan materi diklat dan daftar hadir peserta pada pelaksanaan diklat
internal.
 Memelihara rekaman pelatihan.

C. INFRASTRUKTUR
1. Pemeliharaan dan perbaikan Infrastruktur
Memastikan semua infrastruktur/peralatan medis dan non medis yang terkait dengan
pelayanan dapat berfungsi dengan baik dan siap pakai.
a. Ruang Lingkup
Prosedur ini berlaku untuk pemeliharaan dan perbaikan infrastruktur meliputi:
 Bangunan dan tempat kerja.
 Alat-alat medis dan non medis yang digunakan untuk pelayanan.
33
  Alat-alat transportasi dan komunikasi.
 Sistem informasi
Prosedur ini meliputi kegiatan Identifikasi Infrastruktur, pembuatan jadwal
pemeliharaan, identifikasi kerusakan, pengadaanperbaikan dan pelaporan.
b. Definisi
1) Pemeliharaan adalah kegiatan atau tindakan secara berkala yang dilakukan
agar semua barang selalu dalam kondisi baik dan siap untuk digunakan secara
berdaya guna dan berhasil guna.
2) Perbaikan adalah kegiatan untuk mengembalikan peralatan/infrastruktur pada
fungsi semula.
3) Barang inventaris adalah semua barang yang dimiliki oleh Pemerintah
Kota/Propinsi dan pihak lain yang penggunaannya diserahkan kepada
Puskesmas baik berupa barang bergerak maupun tidak bergerak.

c. Uraian Umum
1) Permintaan untuk perbaikan peralatan/infrastruktur diusulkan oleh masing-
masing unit terkait.
2) Pemeliharaan alat kesehatan/medis sehari-hari di unit Kerja/Layanan menjadi
tanggung jawab petugas masing-masing, sedangkan perbaikan alat dan
pemeliharaan secara umum menjadi tugas Urusan Umum dan perlengkapan.
3) Untuk perbaikan alat kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Luar, maka Urusan
Umum dan perlengkapan bertanggung jawab memantau hasil perbaikan dan
memastikan alat yang diperbaiki bisa digunakan kembali.
4) Pelaksana pemeliharaan barang inventaris seperti :
 Bangunan, alat medis, alat non medis menjadi tanggung jawab Staf Rumah
Tangga (Pemeliharaan Benda Tidak Bergerak)
 Alat transportasi menjadi tanggung jawab Staf Urusan Umum (Pemeliharaan
Benda Bergerak).

d. Prosedur
1) Identifikasi dan Pembuatan Jadwal Pemeliharaan peralatan
 Urusan Umum/Perlengkapan dan Pengendali Unit
 Mendata semua barang inventaris yang ada di masing-masing unit
layanan.
 Menyusun jadwal pemeliharaan peralatan.

2) Pemeliharaan
 Urusan Umum/Perlengkapan
 Melakukan pemeliharaan sesuai jadwal.
 Mencatat hasil pemeliharaan dalam daftar tilik.
34
 3) Perbaikan
 Urusan Umum/Perlengkapan
 Menerima, memeriksa dan menerbitkan Laporan Kerusakan bila diterima
laporan kerusakan peralatan dari unit layanan terkait.
 Menganalisis kerusakan/masalah dan memutuskan perbaikan yang
dilakukan [internal atau eksternal].
 Membuat Surat Perintah Kerja [SPK] untuk perbaikan yang dilakukan oleh
pihak eksternal, mengacu pada prosedur perbaikan barang.
 Melakukan perbaikan sesuai dengan jenis kerusakan dan menguji kembali
fungsi alat setelah dilakukan perbaikan.
 Bila peralatan tidak berfungsi dengan baik, maka kembali ke langkah 5.3.2
 Bila peralatan tidak bisa diperbaiki, maka dilakukan proses pengadaan
barang.
4) Serah Terima
 Urusan Umum/Perlengkapan
 Menerima dan memeriksa barang yang telah diperbaiki oleh pihak
eksternal sesuai dengan SPK.
 Meminta persetujuan dari Unit terkait bila perbaikan telah dilakukan dan
berfungsi dengan baik.
 Kepala Puskesmas dan Pengendali Unit Terkait
 Menandatangani Berita Acara sebagai bukti persetujuan.

5) Pelaporan dan Pencatatan

 UrusanUmum/Perlengkapan
 Mencatat hasil pemeliharaan dan perbaikan dalam laporan.

2. Kalibrasi
Menerangkan sistem pengendalian alat ukur di Puskesmas :
a. Ruang Lingkup
Prosedur ini berlaku bagi alat ukur yang digunakan dalam pemberian pelayanan di
Puskesmas.
b. Definisi
Kalibrasi adalah proses membandingkan alat ukur dengan standar yang mampu
telusur nasional maupun internasional untuk menentukan keakuratan alat.
c. Uraian Umum
1) Kalibrasi dilakukan secara eksternal oleh lembaga kalibrasi yang terakreditasi.
2) Proses kalibrasi dapat dilakukan in-house, yaitu dengan mengundang petugas
dari Lembaga Kalibrasi untuk melakukan kalibrasi di Puskesmas kalibaru kulon.
35
 3) Label kalibrasi menyatakan kelayakan alat ukur berdasarkan hasil kalibrasi/
sertifikat.

e. Prosedur
1) Identifikasi Alat Ukur
 Perlengkapan dan Koordinator Rawat Jalan/ PJ UKP
 Mengidentifikasi alat ukur yang digunakan di setiap unit kerja.

2) Pembuatan Jadwal Kalibrasi

 Perlengkapan dan Koordinator Rawat Jalan
 Menetapkan jadwal kalibrasi untuk setiap alat ukur yang teridentifikasi.
 Mengajukan kepada Kepala Puskesmas untuk persetujuan.
 Kepala Puskesmas
 Memeriksa dan menyetujui jadwal kalibrasi yang diajukan.

3) Penunjukan Supplier
 Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
 Menunjuk supplier untuk melakukan kalibrasi sesuai dengan Prosedur
Pengadaan.
 Meminta supplier untuk datang ke Puskesmas, bila akan dilakukan
kalibrasi secara in-house.

4) Pelaksanaan Kalibrasi
 Perlengkapan dan Koordinator Rawat jalan
 Mengumpulkan dan mencatat alat ukur yang akan dikalibrasi sesuai
jadwal yang telah ditetapkan.
 Menyerahkan alat ukur kepada Lembaga Kalibrasi.
 Lembaga Kalibrasi
 Melakukan kalibrasi.
 Menerbitkan dan menyerahkan sertifikat kalibrasi kepada Puskesmas.

5) Pemeriksaan Hasil Kalibrasi
 Perlengkapan dan Koordinator rawat Jalan
 Menerima dan mengevaluasi sertifikat kalibrasi dari Lembaga Kalibrasi.
 Menentukan status hasil kalibrasi. Bila alat ukur dinyatakan tidak sesuai/
rusak, maka mengajukan penggantian alat ukur sesuai dengan Prosedur
Pengadaan.
6) Pemberian Status
 Perlengkapan dan Koordinator Rawat Jalan
36
  Memberikan status kalibrasi untuk alat ukur yang sudah dinyatakan
sesuai.

7) Pencatatan
 Perlengkapan dan Koordinator rawat Jalan
 Membuat laporan kalibrasi.
 Menyimpan sertifikat kalibrasi.

D. LINGKUNGAN KERJA
1. Ruang lingkup
Pedoman ini mencakup penetapan, pemeliharaan dan pengendalian lingkungan kerja
yang dibutuhkan dalam penerapan sistem manajemen mutu di Puskesmas.
2. Tanggung jawab
a. Pengendali unit
1) Menetapkan dan mengendalikan faktor lingkungan kerja yang ada di bagiannya
masing-masing.
2) Memantau faktor lingkungkan kerja yang dapat mempengaruhi mutu layanan.
3) Memelihara faktor lingkungan kerja yang ergonomis
4) K-3
3.Kebijakan
Puskesmas menetapkan dan mengendalikan faktor lingkungan kerja yang dibutuhkan
untuk mencapai kesesuaian layanan seperti kebersihan, temperature, upaya
penghematan dan lain-lain.

37
 BAB VI

Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas (UKM)

1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
a. Perencanaan program UKM
Disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada
pedoman program untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Rencana kegiatan program UKM terintegrasi dengan rencana program yang lain
disusun dalam proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang
jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas. Perencanaan
program UKM dilakukan bersama dengan program yang lain secara terintegrasi
melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat
Desa, Survey Indek Kepuasan Masyarakat,Survey Kebutuhan
Masyarakat,Pengaduan Pengguna Layanan, dan penggalian informasi pada saat
pertemuan lintas sektor.
b. Akses
Akses masyarakat dan sasaran program terhadap kegiatan program UKM
Penanggungjawab Program UKM memastikan pelaksanaan kegiatan program
secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan
program, kebutuhan dan harapan masyarakat.
Pelaksanaan Program dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi
sasaran program.Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait mendapatkan akses
informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan program, tujuan, tahapan, dan
jadual pelaksanaan program.
Sasaran Program memperoleh akses yang mudah untuk berperan aktif pada
saat pelaksanaan kegiatan program tepat waktu.
Penjadualan pelaksanaan pelayanan program disepakati bersama dengan
memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai
dengan rencana.
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas
melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
38
 kegiatan program.Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program.

c. Pengukuran kinerja
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan program UKM dalam
mencapai tujuan program UKM dan memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran program.Kinerja program UKM dievaluasi dan
dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab program dengan
mengacu pada pedoman program dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran program, membuat
ketetapan untuk:
a. Penetapan persyaratan sasaran
1) Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua persyaratan
sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan
2) Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran
3) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada
masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader,
pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat
b. Tinjauan terhadap sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu pada
kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah
c. dengan sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program.Setiap kali
melakukan komunikasi harus selalu dicatat. Komunikasi dengan sasaran
diarahkan untuk memahami kebutuhan/persyaratan sasaran antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi/persyaratan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat yang diinginkan masing masing kelompok sasaran
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program,
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan sasaran
4) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan sasaran

3. Pembelian
Kepala Puskesmas menetapkan :
a. Prosedur pembelian barang
b. Verifikasi barang yang dibeli
39
 c. Kontrak dengan pihak ketiga
Setiap pembelian barang harus mengikuti prosedur pembelian barang

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas Kalibaru Kulon menentukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
1) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
2) Menetapkan prosedur kerja (SPO) yang dibutuhkan.
3) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses pelayanan.
4) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.

b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya

Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi
1) Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-proses.
2) Persetujuan peralatan dan kualifikasi karyawan.
3) Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
4) Kebutuhan untuk catatan-catatan
5) Validasi ulang

c. Identifikasi Dan Mampu Telusur

1. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu ditelusuri
2. Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku
registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya.

d. Hak dan kewajiban sasaran

Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat harus berfokus pada sasaran. Pengelola dan Pelaksana
Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Program
Kegiatan. Hak dan kewajiban sasaran Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan
kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan
dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
 HAK SASARAN PROGRAM
1. Memperoleh informasi tentang pelayanan kesehatan masyarakat

2. Memberikan kritik/saran/masukan tentang pelayanan kesehatan

masyarakatyang dilakukan di wilayah kerja Puskesmas

40
 3. Ikut berperan aktif dalam kegiatan pelayanan kesehatandi wilayah kerja
Puskesmas

4. Mematuhi segala aturan dan kesepakatan yang telah disepakati bersama

 KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM

1. Memberikan informasi tentang masalah kesehatan masyarakat yang ada
di wilayah kerjanya

2. Memberikan kritik/saran/masukan tentang pelayanan kesehatan

masyarakat

3. Memberikan pengadaan / keluhan tentang pelayanan kesehatan

masyarakat

4. Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat sesuai standart

5. Mendapatkan akses pelayanan kesehatan masyarakat

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

1) Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
2) Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dengan
penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik sasaran program harus
melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-
barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat antara lain KMS, pembukuan kader, register UKS,
lembar penilaian hasil screning dan pemeriksaan berkala

f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

Pelaksanaan kegiatan program dapat memberikan risiko terhadap lingkungan.
Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggungjawab dan
pelaksana program untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau
minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi
fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan
beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan
kegiatan program, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
41
 Langkah-langkah yang dilakukan jika ada pelaporan risiko terhadap
lingkungan :
1) Menentukan masalah/kesenjangan yang terjadi di masyarakat
2) Mengumpulkan bukti-bukti yang nyata
3) Melakukan wawancara
4) Meneliti lingkungan kejadian
5) Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
6) Menentukan pemecahan masalah

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program UKM menetapkan
jenis-jenis kegiatan program yang disusun berdasar analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Dalam pelaksanaan kegiatan program dilakukan pembahasan konsultatif oleh
pengelola dan pelaksana program dengan masyarakat, kelompok masyarakat
maupun individu yang menjadi sasaran program untuk mengetahui dan
menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran program.
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan
menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan pelayanan program.
1) Semua Pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan SPM dan
PKP
5) Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.

b. Pemantauan dan pengukuran

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan, pedoman dan SOP untuk :
1. Mengukur Kepuasan pelanggan
a) Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas harus
dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan sasaran/ survey umpan balik
pelanggan

42
 b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem mutu
serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah dipenuhi.

2. Audit internal
a) Melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang
dilaksnakan secara periodik, untuk mengetahui mutu layanan.Tujuan audit
adalah untuk memastikan sistem mutu diimplementasikan secara efektif dan
hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
b) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan tingkat
kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
c) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan
setiap 6 bulan sekali.
d) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
e) Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
f) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan yang
telah diambil.

3. Pemantauan dan pengukuran hasil proses

a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan kegiatan harus
menggunakan metode yang benar untuk pemantauan.
b) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelaksanaan kegiatan program.

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program

a) Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai prosedur.
b) Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan semua
persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang
melaksanakan.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

43
 1) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
2) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
terjadi/ terulang pada proses/tahap berikutnya.
3) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
4) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi
ulang.
5) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh sasaran, maka
Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.

d. Analisis Data
1) Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan/penanggung
jawab program untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas
pelayanan puskesmas.
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.

e. Peningkatan berkelanjutan
1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan secara
terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen

f. Tindakan Korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
44
 e) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

g. Tindakan Preventif
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam
bentuk diagnosis.Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar
pelayanan yang ditetapkan.Outcome klinis tergantung dari ketepatan dalam
penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar
pelayanan klinis.
Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar
profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya. Rencana
tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan
melibatkan pasien/keluarga.
Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang
membutuhkan persetujuan tindakan medik.
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan Puskesmas.
45
 b. RencanaManajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan dantanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya
masing masing meliputi
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif .
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
4) Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5) Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang
berlaku.Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan
klinis. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku. Penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan
rencana layanan. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai
kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan. Pelaksanaan layanan
dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak
perlu. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung
jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan,
termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
A. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan.Setiap kali melakukan
komunikasi harus selalu dicatat .
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi/persyaratan pelayanan rawat jalan yang diinginkan
pelanggan
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan
46
 5) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

Kepala Puskesmas menetapkan :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Setiap pembelian barang harus mengikuti prosedur pembelian barang.

4. Penyelenggaraan pelayanan klinis

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Proses pelayanan klinis meliputi proses pendaftaran pasien, pengkajian,
keputusan layanan klinis, rencana layanan klinis, rencana rujukan, pelaksanaan
layanan, pelayanan anastesi lokal, penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
konseling kepada pasien/keluarga harus dilaksanakan mengikuti standar
operasional yang ada
b. Validasi proses pelayanan
Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan
menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis
Dilakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan proses pelayanan klinis oleh PJ
UKP serta audit berkala oleh tim PMKP.
c. Identifikasi dan ketelusuran
Setiap pelayanan harus dicatat atau didokumentasikan sesuai ketentuan yang ada
sehingga bisa dilakukan telusur.
1) Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan pelayanan
rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-sesuaian
yang tidak diinginkan.
Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan berdasarkan
persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan.
d. Hak dan kewajiban pasien
1) Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti pasien
2) Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca pasien
3) Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat lain yang mudah
dibaca oleh pasien
47
 4) Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui penyuluhan

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)

1. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang
milik pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas atau digunakan
dalam proses pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs.
2. Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam pemberian
pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen laboratorium, obat
yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus
diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
3. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka hal
tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur pengendalian
ketidaksesuaian pelayanan

f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti. Dilakukan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis dan perencanaan upaya peningkatan keselamatan pasien,
dilaksanakan , dievaluasi dan ditindak lanjuti
1) Kepala puskesmas membentuk team manajemen resiko
2) Team harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan keselamatan pasien
serta tindak lanjut yang telah dilakukan
3) Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian yang
dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang kembali
4) Team harus melaporkan semua insiden kepada kepala puskesmas

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Kepala Puskesmas menetapkan indikator mutu layanan klinis kemudian dilakukan
pengumpulan data penilaian melalui monev dan audit internal
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Kepala Puskesmas menetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien meliputi:
 tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien,
 tidak terjadinya kesalahan pemberian obat,
 tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan,
 pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas, dan
 tidak terjadinya pasien jatuh,
selanjutnya dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien.
48
 c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Pelaporan insiden keselamatan pasien meliputi Kejadian Tidak Diinginkan
(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC ), Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) memakai form yang telah tersedia, dilaporkan
kepada kepala unit kerjanya dan tembusan ketua Tim PMKP dalam waktu kurang
dari 2x24 jam.
d. Analisis dan tindak lanjut
Pimpinan Puskesmas, tim PMKP bersama tenaga klinis melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Pimpinan Puskesmas, tim PMKP bersama tenaga klinis melakukan evaluasi
terhadap hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC,
kemudian membuat rencana upaya peningkatan keselamatan pasien untuk
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti.
e. Penerapan manajemen risiko
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di puskesmas, maka
upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga
klinis bersama dengan pengelola puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan
proses pelayanan yang perlu dikalibaru kulonrnakan. Penetapan prioritas
dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan
kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok
sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan

1) Umum
Untuk mengetahui mutu layananyang diberikan perlu dilakukan
penilaian.Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian
tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan
klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik,
survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi
pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap
pelayanan.
2) Pemantauan dan pengukuran
Kepala Puskesmas membuat kebijakan, pedoman dan SOP yang harus diikuti
mengenai,
a. Kepuasan pelanggan
Dilakukan pemantauan kepuasan pelanggan melalui kotak puas tidak puas dan
survei
b. Audit internal

49
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu diimplementasikan secara
efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
i. Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
ii. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
iii. Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan
setiap 6 bulan sekali.
iv. Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
v. Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.

vi. Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan

persyaratan audit.
vii. Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak -
lanjuti temuan audit pada bagiannya.
viii. Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang telah diambil.
ix. Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada Wakil
Manajemen dengan tembusan kepada kepala puskesmas.
c. Pemantauan dan Pengukuran Proses
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian.
Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indicator-indikator klinis yang ditetapkan.
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Hasil dan rekomendasi dari penilaian harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif
antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan
penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien,
pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
e. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Upaya perbaikan kinerja program perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Manajemen
Mutu.
f. Analisis data
Data monitoring evaluasi dan hasil audit internal di analisis oleh tim mutu,
penanggung jawab program dan pelaksana yang terkait untuk bahan tinjauan
manajemen.
50
g. Peningkatan berkelanjutan
Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika
hasil pelayanan atau hasil program dan kegiatan yang tidak mencapai target,
maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun
tindakan preventif.
h. Tindakan korektif
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur
upaya perbaikan mutu dan kinerja. Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika
terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi, tindakan
korektif.
i. Tindakan preventif
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil
yang tidak sesuai.

51
 BAB VII
Penutup

Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam
rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

Ditetapkan di : …………………….
PadaTanggal : ……………………………..
Kepala UPTD PuskesmasKalibaruKulon
Kecamatan Kalibaru

Hj.YATIANININGSIH. S.Kep.Ns.M.Kes
NIP. 19720608 199503 2 005

52