PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jl. Raya BanyuwangiNomor 01 MOJOSARI Telp. (0338) 453 995 E-Mail :asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS – SITUBONDO 68373

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan akuntabel
serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Octy Dewi Fortuna,A.Md.Keb

NIP : 19860315 201705 2 003
Jabatan : Bidan Pelaksana
Status Kepegawaian :PNS

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : dr. Siti Choiroh

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asembagus

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja tahunan sesuai lampiran perjanjian ini
dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam
dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi
tanggung jawab Pihak Pertama. Perjanjian kinerja ini berlaku sampai desember 2020. Apabila
sebelum masa perjanjian habis dan pihak pertama mengalamai mutasi unit kerja dari UPT
Puskesmas Asembagus tanpa seizin dan atau sepengetahuan pihak kedua, maka segala resiko
yang timbul akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak pertama sesuai peraturan yang
berlaku.
Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Asembagus, 07 Januari 2020

Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala UPT PuskesmasAsembagus Bidan Pelaksana

dr.SITI CHOIROH OCTY DEWI FORTUNA, A.Md.Keb

NIP. 19760710 201001 2 013 NIP.19860315 201705 2 003
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2019
BIDAN PELAKSANA

NO SASARAN INDIKATOR KINERJA TARGET

STRATEGIS
1 2 3 4
1. Terlaksananya 1. Mempersiapkan Pelayanan 257 Kegiatan
Kebidanan
Pelayanan
2. Melaksanakan anamnesa pasien 50 Kegiatan
Kebidanan pada kasus Fisiologis
3. Melaksanakan pemeriksaan fisik
pasien pada kasus fisiologis 50 Kegiatan
4. Menegakkan Diagnosa Kebidanan 50 Kegiatan
pada kasus Fisiologis
5. Pengambilan penyediaan bahan 30 Kegiatan
Laboratorium ( Darah tepi)
6. Melakukan Pemeriksaan HB 30 Kegiatan
7. Melaksanakan kolaburasi dengan
30 Kegiatan
tim kesehatan lain pada kasusu
Fisiologis
8. Menyusun rencana operasional
30 Kegiatan
Askeb pada kasus Fisiologis
9. Melakukan persiapan pelayanan
30 Kegiatan
kebidanan pada kasus fisiologis
10. Mempersiapkan alat dan obat pada
30 Kegiatan
kasus Fisiologis
11. Melaksanakan Askeb pasien
10 Kegiatan
Fisiologis kala I
12. Melaksanakan Askeb pasien
10 Kegiatan
Fisiologis kala II
13. Melaksanakan Askeb pasien
10 Kegiatan
Fisiologis kala III
14. Melaksanakan Askeb pasien
10 Kegiatan
Fisiologis kala IV
15. Melaksanakan Askeb Fisiologis
145 Kegiatan
Kespro, menopause, bayi, anak, KB
AKDR
16. Melaksanakan Akskeb Fisiologis
152 Kegiatan
Ibu Hamil, Nifas, BBL, KB oral
dan suntik
17. Melaksanakan Konseling pada
50 Kegiatan
klien fisiologis
18. Melaksanakan Evaluasi Askeb
30 Kegiatan
kasus Fisiologis
19. Melakukan dokumentasi Askeb
30 Kegiatan
pada pasien Fisiologis
20. Melakukan dan mencatat deteksi
30 Kegiatan
dini resiko kebidanan
 21. Melakukan pembinaan pada kader, 12 Kegiatan
dukun, keluarga risti, kelompok
kesehatan masyarakat
22. Membuat Kantong Persalinan 12 Kegiatan

1. 2 TerlaksananyaPemant 1.Melaksanakan Pemantauan 12 Kegiatan

auan Wilayah Wilayah Setempat Desa Mojosari
Setempat Desa
Mojosari

3 Terlaksananya 1. Membuat perencanaan program 12 Kegiatan

Program KIA, KIA 12 Kegiatan
2. Melaksanakan program KIA
12 Kegiatan
3. Mengevaluasi hasil kegiatan
KIA
4. Merencanakan tindak lanjut 12 Kegiatan
program KIA
12 Kegiatan
5. Melaksanakan tindak lanjut
program KIA

4. Terlaksananya 1. Membuat perencanaan 12 Kegiatan

Program, Imunisasi, program Imunisasi
2. Melaksanakan program
12 Kegiatan
Imunisasi
3. Mengevaluasi hasil kegiatan 12 Kegiatan
Imunisasi
4. Merencanakan tindak lanjut 12 Kegiatan
program Imunisasi
5. Melaksanakan tindak lanjut
program Imunisasi 12 Kegiatan

5 Terlaksananya 1. Membuat perencanaan 12 Kegiatan

Program, KB program KB 12 Kegiatan
2. Melaksanakan program KB
12 Kegiatan
3. Mengevaluasi hasil kegiatan
KB
4. Merencanakan tindak lanjut 12 Kegiatan
program KB
5. Melaksanakan tindak lanjut
program KB 12 Kegiatan

6 Terlaksananya 1. Membuat perencanaan 12 Kegiatan

Program, GIZI program Gizi 12 Kegiatan
2. Melaksanakan program gizi
12 Kegiatan
3. Mengevaluasi hasil kegiatan
Gizi
 4. Merencanakan tindak lanjut 12 Kegiatan
program Gizi
5. Melaksanakan tindak lanjut
12 Kegiatan
program Gizi

7 Terlaksananya 1. Melaksanakan Program 12 Kegiatan

Program PTM (IVA) Penyakit Tidak Menular (
Pelaksana Skreening IVA
8 Terlaksananya 1. Melaksanakan Program Kespro 12 Kegiatan
Program Kespro ( ( Konseling Kespro ).

Konseling Kespro ).
9 Terlaksananya 1. Melakukan perencanaan JKN 12 Kegiatan
Program JKN 2. Melaksanakan Kegiatan sesuai 12 Kegiatan
Perencanaan
3. Melakukan monitoring dan 12 Kegiatan
mengelola dana JKN sesuai
dengan petunjuk teknis JKN .
4. Menganalisa hasil realisasi 12 Kegiatan
belanja dana JKN pada instansi
yang berwenang.
5. Melaksanakan evaluasi 12 Kegiatan
pelaksanaan kegiatan JKN.

10. Terlaksananya 1. Melaksanakan survey keluarga 4 Desa (Gudang,

program PIS - PK sehat sesuai dengan rencana jadwal Trigonco, Kedunglo,
yang telah ditetapkan Bantal)
2. Melaksanakan pengentrian 4 Desa (Gudang,
prokesga di portal web PIS-PK Trigonco, Kedunglo,
Bantal)
3. Melaporkan hasil PIS-PK kepada 4 Desa (Gudang,
program terkait Trigonco, Kedunglo,
Bantal)
11. Terlaksananya Sistem 1. Merencanakan penyusunan 1 kegiatan
Audit Internal
indikator audit internal
2. Melakukan audit internal 12 Kegiatan
3. Melakukan analaisis dan membuat 12 Kegiatan
rencana tindak lanjut, implementasi
4. Melakukan evaluasi terhadap
rencana tindak lanjut hasil audit 12 Kegiatan
5. Melaporkan hasil temuan dan tindak
 lanjut kepada ketua Tim Audit
Internal 12 Kegiatan

12. Penanggung Jawab 1. Melakukan perencanaan kegiatan 1 kali

wilayah wilayah terkait RUK,RPK.
2. Melaksanakan kegiatan sesuai 12 Kegiatan
perencanaan
3. Melakukan monitoring kegiatan
12 Kegiatan
uraian tugas pelaksanaan wilayah.
4. Menganalisa hasil kegiatan
12 Kegiatan
wilayah
5. Melaksanakan evaluasi
pelaksanaan kegiatan wilayah. 12 Kegiatan

Asembagus, 07 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Asembagus Kepala Sub. Bagian Tata Usaha
UPT Puskesmas Asembagus

dr.SITI CHOIROH IDA VIRA WATI, S.Kep., Ners

NIP.19760710 201001 2 013 NIP.19821015 200501 2 018