CHECKLIST DATA REGULASI DAN DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Standar
Standar Regulasi EP Ada (!) Tida (!)
Terait
PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Ped#$an%Panduan%SPO& Direktur RS
memben
membentuk tuk komite
komite/ti/tim
m PMKP
PMKP atau atau bentuk 
bentuk 
TKRS 11 &
organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan 1 √
TKRS 11.2
sesu
sesuai
ai pera
peratu
tura
rann peru
perundndan
ang-
g-un
undadang
ngan
an
termasuk uraian tugas
Ped#$an%Panduan%SPO& Direktur RS
mene
menetatapk
pkan
an pena
penangnggu
gung
ng a!aa!abb datadata di 2 √
PMKP " masing-masing unit kera
D#u$en& "ndi# "ndi#idu
idu didal
didalamam komit
komite/t
e/tim
im
PMKP
PMKP atau atau bentu
bentukk organ
organisa
isasi
si lainny
lainnyaa dan √
%
 penanggung a!ab data tela$ dilati$ dan Direktur/'ta(
kompeten
D#u$en& KomiteKomite/ti /tim
m PMKP
PMKP atau atau bentuk 
bentuk 
organ
rganis
isas
asii lain
lainny
nyaa telatela$$ melamelaksksan
anak
akan
an ) √
kegiatannya
Ped#$an%Panduan%SPO& Ruma$ sakit
mempunyai pedoman peningkatan mutu dan √
TKRS ) 'P 1 1
keselamat
keselamatan an pasien
pasien sesuai
sesuai dengan
dengan re*erensi
re*erensi (Direktur/Eta)
terkini
D#u$en& RS mempun mempunyai yai re*ere
re*erens
nsii yang
yang
PMKP ' dipe
diperg
rgun
unak
akanan untu
untukk meni
mening ngkakatk
tkan
an mutu
mutu √
2
asu$an klinis dan proses kegiatan manaemen (Direktur/Eta)
yang lebi$ baik 
D#u$en& Komit omitee medi
mediss dan komi komitete
√
kepera!atan mempunyai re*erensi %
(Direktur/Eta)
 peningkatan mutu asu$an
asu$an klinis terkini
terkini
Ped#$an%Panduan%SPO& Ruma$ sakit
√
mempunyai regulasi sistem manaemen data 1
(Direktur/Eta)
 program PMKP yang yang terintegrasi
D#u$en& Ruma Ruma$$ saki sakitt menymenyed edia
iaka
kann
PMKP teknologi+ *asilitas dan dukungan lain untuk 
√
2.1 menera
menerapk pkanan sistem
sistem manae
manaemenmen datadata di RS 2
(Direktur/Eta)
sesuai dengan sumber daya yang ada di ruma$
sakit
D#u$en& ,da bukti bukti pelaksanaan
pelaksanaan program √
%
PMKP (Direktur/Eta)
PMKP  Ped#$
ed#$an an%P%Pan
andu
duaan%SP
n%SPO&O& RS memp mempun unya
yaii
√
 program pelati$an PMKP yang diberikan ole$ 1
(Direktur/Eta)
narasumber yang kompeten
D#u$en& Pimpinan
D#u$en& Pimpinan di ruma$ sakit+ termasuk  2 
komite medis dan komite kepera!atan tela$ Direktur/'ta(
mengikuti pelati$an PMKP
 D#u$en&  Semua indi#idu yang terlibat di
dalam pengumpulan+ analisa dan #alidasi data 
%
tela$ mengikuti pelati$an PMKP k$ususnya Direktur/'ta(
tentang sistem manaemen data
PROSES PEMILIHAN PENGUMPULAN ANALISIS DAN *ALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
D#u$en& Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk organisasi

lainnya mem*asilitasi pemili$an prioritas 1
Direktur/'ta(
 pengukuran pelayanan klinis yang akan
die#aluasi
D#u$en& Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk organisasi

PMKP + lainnya melakukan koordinasi dan integrasi 2
Direktur/'ta(
kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan
dan pelaporannya
D#u$en& Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk organisasi

lainnya melaksanakan super#isi ter$adap %
Direktur/'ta(
 progres pengumpulan data sesuai yang
direnanakan
Ped#$an%Panduan%SPO& Direktur ruma$
sakit berkoordinasi dengan para kepala

 bidang/di#isi dalam memili$ dan menetapkan 1
Direktur/'ta(
 prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
yang akan die#aluasi
D#u$en& erdasarkan prioritas tersebut

ditetapkan pengukuran mutu dengan 2
Direktur/'ta(
menggunakan indikator area klinis
D#u$en& erdasarkan prioritas tersebut

ditetapkan pengukuran mutu dengan %
PMKP , Direktur/'ta(
menggunakan indikator area manaemen
D#u$en& erdasarkan prioritas tersebut
ditetapkan pengukuran mutu dng 
)
menggunakan indikator sasaran keselamatan Direktur/'ta(
 pasien
D#u$en&  Setiap indikator yang ditetapkan 
TKRS 0 0
dilengkapi dengan pro*il indikator  Direktur/'ta(
D#u$en& Direktur ruma$ sakit dan

komite/tim PMKP melakukan super#isi 
Direktur/'ta(
ter$adap proses pengumpulan data
PMKP Ped#$an%Panduan%SPO& Ruma$ sakit
0.1 menetapkan e#aluasi pelayanan kedokteran
TKRS 11.2 1
dengan panduan praktik klinis+ alur klinis atau
 protokol
D#u$en& asil e#aluasi dapat menunukkan 2
adanya perbaikan #ariasi dalam lima *okus
area pada pemberian pelayanan
 D#u$en& Ruma$ sakit tela$ melaksanakan
audit klinis dan atau audit medis pada
%
 panduan praktik klinis /alur klinis prioritas di
tingkat ruma$ sakit
PMKP - Ped#$an%Panduan%SPO& Ruma$ sakit
mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu TKRS 0 &
1
dan ara pemili$an indikator mutu di unit TKRS 11
kera
D#u$en& Setiap unit kera dan pelayanan
melakukan tela$ memili$ dan menetapkan TKRS 11 'P 1 2
indikator mutu unit peayanan / unit kera
D#u$en& Setiap indikator mutu tela$
dilengkapi pro*il indikator yang ada di %
Maksud dan Tuuan PMKP 0
D#u$en& Setiap unit kera melaksanakan
)
 proses pengumpulan data dan pelaporan
D#u$en& Pimpinan unit kera melakukan
super#isi ter$adap proses pengumpulan data
dan pelaporan serta melakukan perbaikan 0
mutu berdasarkan $asil apaian indikator 
mutu
PMKP . Ped#$an%Panduan%SPO& RS mempunyai
PMKP 2.1 1
regulasi tentang manaemen data
D#u$en&  Komite/Tim PMKP atau bentuk 
organisasi lainnya melakukan koordinasi
2
dengan unit pelayanan dalam pengumpulan
data
D#u$en& RS tela$ melakukan pengumpulan
data dan in*ormasi untuk mendukung asu$an
 pasien+ manaemen RS+ pengkaian praktik  %
 pro*esional serta program PMKP seara
menyeluru$
D#u$en& Kumpulan data dan in*ormasi
disampaikan kepada badan diluar RS sesuai )
 peraturan dan perundangan-undangan
D#u$en& Ruma$ sakit berkontribusi
ter$adap database ekternal dengan menamin 0
keamanan dan kera$asiaan
PMKP Ped#$an%Panduan%SPO& RS mempunyai
1
3.1 regulasi tentang analisis data
D#u$en& RS tela$ melakukan pengumpulan
data+ analisis dan menyediakan in*ormasi yang
2
 berguna untuk mengidenti*ikasi kebutu$an
untuk perbaikan
D#u$en& ,nalisis data tela$ dilakukan %
dengan menggunakan metode dan teknik2
statistik+ sesuai kebutu$an
 D#u$en& ,nalisa data tela$ dilakukan dng
melakukan perbadingan dari !aktu ke !aktu
di dalam RS+ dengan melakukan perbandingan
database eksternal dari RS seenis atau data TKRS 0 )
nasional/internasional+ dan melakukan
 perbandingan dengan standar dan praktik 
terbaik berdasarkan re*erensi terkini
D#u$en& Pelaksana analisis data yaitu sta* 
komite/tim PMKP dan penanggung a!ab data
di unit pelayanan/kera suda$ mempunyai
0
 pengalaman+ pengeta$uan dan keterampilan
yang tepat se$ingga dapat berpartisipasi dalam
 proses tersebut dengan baik 
D#u$en& asil analisis data tela$
disampaikan kepada Direktur+ para kepala

 bidang/di#isi dan kepala unit untuk 
ditindaklanuti
D#u$en&  Komite/Tim PMKP atau bentuk 
organisasi lainnya tela$ mengumpulkan dan 1
menganalisis data program PMKP prioritas
D#u$en& ukti Direktur ruma$ sakit tela$
2
menindaklanuti $asil analisis data perbaikan
PMKP D#u$en& ukti program PMKP prioritas
3.2
tela$ meng$asilkan perbaikan di ruma$ sakit %
seara keseluru$an
D#u$en& ukti program PMKP prioritas
tela$ meng$asilkan perbaikan di ruma$ sakit )
seara keseluru$an
Ped#$an%Panduan%SPO& Ruma$ sakit
1
mempunyai regulasi #alidasi data
D#u$en& Ruma$ sakit tela$ melakukan
#alidasi data pada pengukuran mutu area
2
klinik yang baru dan bila teradi peruba$an
sesuai dengan regulasi
PMKP /
D#u$en& Ruma$ sakit tela$ melakukan
#alidasi data yang akan dipublikasikan di !eb
%
site atau media lainnya termasuk kera$asiaan
 pasien dan keakuratan sesuai regulasi
D#u$en& Ruma$ sakit tela$ melakukan
)
 perbaikan berdasarkan $asil #alidasi data
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PMKP 0 Ped#$an%Panduan%SPO& Ruma$ sakit
menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden
1
internal dan eksternal sesuai peraturan
 perundang-undangan
D#u$en& ukti unit kera tela$ melaporkan
2
insiden keselamatan pasien
D#u$en& Ruma$ sakit mengintegrasikan %
 pelaporan keadian dan pengukuran mutu agar 
solusi dan perbaikan yang dilakukan
 D#u$en& ukti RS tela$ melaporkan
insiden keselamatan pasien setiap  bulan
kepada representasi pemilik dan bila ada TKRS ).1 )
keadian sentinel tela$ dilaporkan di setiap
keadian
D#u$en& ukti RS tela$ melaporkan
insiden "KP kpd Komite 4asional
0
Keselamatan Pasien sesuai peraturan
 perundang-undangan
Ped#$an%Panduan%SPO& Pimpinan ruma$
sakit menetapkan regulasi tentang enis
keadian sentinel dalam sistem pelaporan PMKP 5 'P 1 1
insiden keselamtan pasien internal dn
eksternal
D#u$en& Ruma$ sakit tela$ melakukan
PMKP R6,/,,M setiap ada keadian sentinel di RS
5.1
dan tidak mele!ati !aktu )0 $ari ter$itung 2
seak teradi keadian atau seak diberi ta$u ttg
adanya keadian
D#u$en&  ukti renana tindak lanut dan
 pelaksanaan langka$-langka$ sesuai $asil %
,,M/R6,
Ped#$an%Panduan%SPO& Ruma$ sakit
mempunyai regulasi enis keadian yang tidak  PMKP 5 'P 1 1
di$arapkan+ proses pelaporan dan analisisnya
D#u$en& Semua reaksi trans*usi yang suda$
dikon*irmasi+ ika sesuai yang dide*inisikan P,P %.% 2
untuk ruma$ sakit+ suda$ dianalisis
D#u$en& Semua keadian serius akibat e*ek 
samping obat ad#erse drug e#ent( ika sesuai
PKP7 3 %
dan sebagaimana yang dide*inisikan ole$ RS+
suda$ dianalisis
D#u$en& Semua kesala$an pengobatan
PMKP
mediation error( yang signi*ikan ika sesuai
5.2 PKP7 3.1 )
& sebagai mana yg dide*inisikan ole$ RS+
suda$ dianalisis
D#u$en& Semua perbedaan besar 
disrepany( antara diagnosis praoperasi dan P, 3.2 0
diagnosis pasaoperasi suda$ dianalisis
D#u$en& '*ek samping atau pola e*ek 
samping selama sedasi moderat atau P, %.2 & P,

mendalam dan pemakaian anestesi suda$ 0
dianalisis
D#u$en& Semua keadian lain yang
3
ditetapkan ole$ ruma$ sakit
Ped#$an%Panduan%SPO& Ruma$ sakit
PMKP menetapkan de*inisi+ enis yang dilaporkan PMKP 5 'P 1 1
5.% dan sistem pelaporan dari K46 dan KT6
D#u$en& ukti analisis data K46 dan KT6 2
PMKP "1 Ped#$an%Panduan%SPO& Regulasi tentang TKRS 1% 1
 D#u$en& Direktur ruma$ sakit tela$
melaksanakan pengukuran budaya 2
keselamatan
D#u$en& Ruma$ sakit tela$ membuat
renana perbaikan ter$adap mutu dan 1
keselamatan berdasarkan $asil apaian mutu
D#u$en& Ruma$ sakit tela$ melakukan ui
oba renana perbaikan ter$adap mutu dan 2
keselamatan pasien
D#u$en& Ruma$ sakit tela$
menerapkan/melaksanakan renana perbaikan %
ter$adap mutu dan keselamatan pasien
PMKP "" D#u$en&  Tersedia data yang menunukkan
 ba$!a perbaikan bersi*at e*ekti* dan TKRS 11 'P 2 )
 berkesinambungan
D#u$en& ukti peruba$an-peruba$an
regulasi yang diperlukan dalam membuat
0
renana + melaksanakan dan memperta$ankan
 perbaikan
D#u$en&  Keber$asilan-keber$asilan tela$
didokumentasikan dan diadikan laporan 
PMKP
MANA2EMEN RISIKO
Ped#$an%Panduan%SPO& Ruma$ sakit
mempunyai program manaemen risiko ruma$ 1
sakit
D#u$en& Ruma$ sakit mempunyai da*tar 
2
risiko di tingkat ruma$ sakit
D#u$en& Ruma$ sakit tela$ membuat
%
strategi untuk mengurangi risiko
PMKP "' D#u$en& bukti ruma$ sakit tela$ melakukan
*ailure mode e**et analysis 8M', / analisis
)
e*ek modus kegagalan( seta$un sekali pada
 proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
D#u$en&  Ruma$ sakit tela$ melaksanakan
tindak lanut $asil analisa modus dampak 
0
kegagalan8M',(+ penerapan redisain desain
 baru( dan monitoringnya