DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

PUSKESMAS UKUI
Jl. Lintas Timur – Ukui, Kecamatan Ukui, Kabupaten Pelalawan, Provinsi Riau
No.Telp. (0769) 7445143, PO. 28388b1, e-mail : puskesmasukui@gmail.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI
Nomor : 445 / TU / ……… / ……….. / .………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji di bawah ini :
Nama : Tinggi Badan (TB) : cm
Bin / Binti : Berat Badan (BB) : kg
Umur : (tahun) Golongan Darah : A / B / AB / O Rh + / -
Nomor Porsi : Tekanan Darah (TD) : mmHg
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut di atas di diagnosis sebagai :

1. …………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………………….
Sehingga sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 tahun 2016 Tentang Istitha’ah Kesehatan
Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut ( Risiko Tinggi / Tidak Risiko Tinggi )*
untuk di tindak lanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

Ukui, ……. / …………...…….. / 201……

Dokter Pemeriksa Tahap Pertama

dr. ……………………………………
NIP.

*) Coret yang tidak perlu