FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
1. Nama KK : …………………………
2. Umur : …………………………
3. Alamat : …………………………
4. Pekerjaan KK : …………………………
5. Pendidikan KK : …………………………
6. Komposisi keluarga : ………………………….

No Nama Jenis Hub dgn KK Umur Pekerjaan Pendidikan

Kelamin
1

7. Genogram : ......................................................................
8. Tipe keluarga : ......................................................................
9. Suku Bangsa : ......................................................................
10. Agama : ......................................................................
11. Status sosial ekonomi : ......................................................................
12. Aktivitas rekreasi keluarga : ......................................................................

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini : ................................................................
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : .........................................
c. Riwayat keluarga inti : ......................................................................
d. Riwayat Keluarga sebelumnya (suami istri) : .........................................................

III. LINGKUNGAN
a. Karakteristik rumah:......................................................................
b. Karakteristik tetangga dan komunitas : ...................................................................
c. Mobilitas geografi keluarga : ......................................................................
d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : .....................................
e. Sistem pendukungkeluarga : ......................................................................
 IV. STRUKTUR KOMUNIKASI KELUARGA
a. Pola komunikasi keluarga : ......................................................................
b. Struktur kekuatan keluarga : ......................................................................
c. Struktur peran : ......................................................................
d. Nilai dan Norma budaya : ......................................................................
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi Afektif : ......................................................................
b. Fungsi Sosialisasi : ......................................................................
c. Fungsi Perawatan Kesehatan: ......................................................................
Hal-hal yang dikaji sejauh mana keluarga melakukan pemenuhan tugas perawatan keluarga
adalah:
1. Mengenal masalah : ......................................................................
2. Mengambil keputusan : ......................................................................
3. Merawat anggota keluarga yang sakit : ............................................................
4. Memelihara / memodifikasi lingkungan :..........................................................
5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada : .....................................................
d. Fungsi Reproduksi : ......................................................................
e. Fungsi Ekonomi : ......................................................................

VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek dan jangka panjang : ........................................................
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor dan situasi : .............................
c. Strategi koping yang digunakan : ..........................................................................

VII. HARAPAN KELUARGA

a. Persepsi Keluarga terhadap Perawat
b. Harapan Keluarga terhadap Perawat

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada semua anggota Keluarga

Pemeriksaan Fisik Nama anggota keluarga

 TD:
N:
RR:
BB/TB:
Rambut
Konjugtiva
Sklera
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Dada 1. Paru
2. Jantung
Abdomen
Ekstremitas
Kulit
Turgor
Keluhan

IX. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

1. Analisa Data

NO. DATA DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1 Data Subjektif:
S
k
Data Objektif :
o
r
i

Skoring Prioritas masalah Asuhan Keperawatan Keluarga

Kriteria Skor Bobot Rumus Menghitung

1. Sifat Masalah :
a. Aktual 3 1 Sifat Masalah yang muncul x Bobot
b. Resiko/Ancaman 2 Skore
Kesehatan 1
c. Keadaan sejahtera/
 diagnosis sehat
2. Kemungkinan Masalah
dapat diubah : 2
a. Mudah 1 2 Kemungkinan Masalah yang muncul x Bobot
b. Sebagian 0 Skore
c. Tidak dapat
3. Kemungkinan Masalah dapat
dicegah : 3
a. Tinggi 2 1 Kemungkinan Masalah yang muncul x Bobot
b. Cukup 1 Skore
c. Rendah
4. Menonjolnya Masalah :
a. Masalah dirasakan dan 2 1 Menonjolnya Masalah yang muncul x Bobot
harus segera ditangani Skore
b. Ada masalah tetapi tidak 1
perlu ditangani
c. Masalah tidak dirasakan 0

P
Jumlah Total Hasil

PENENTUAN PRIORITAS MASALAH BERDASARKAN SKORING

1. ................................................................................................
2. ................................................................................................
3. .................................................................................................
X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi

Umum Khusus Kriteria Standar

XI. IMPLEMENTASI
Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
S:
O:

XII. EVALUASI
No Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf