FORM : A

SURAT PERNYATAAN
PENGAMBILAN MANFAAT PENSIUN SEKALIGUS

Menunjuk Peraturan Otoritas Jasa Keuangan RI No. 5/POJK.05/2017 tanggal 01 Maret 2017
tentang iuran, manfaat pensiun dan manfaat lain yang diselenggarakan oleh Dana Pensiun
dan Surat Keputusan PT. Garuda Indonesia (Persero) Tbk. No. JKTDZ/SKEP/50009/16 tanggal
07 April 2016 tentang Peraturan Dana Pensiun dari Dana Pensiun Garuda Indonesia, terkait
dapat diberikannya pembayaran manfaat pensiun secara sekaligus setelah pajak dari saldo
manfaat pensiun, dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : ...................................…………………………………………………....................................
No. Pegawai : .............……………………...............................……………………....................…………….
Tanggal Lahir : …………………………………….…………………………………………………………………….…………
Alamat : …………………………………………………………………..…………………………………….…………..
Rt…………………..Rw…...………..…Kel……….………………………………………………………....
Kec.………………………………..…Wilayah……..…….…………………………………………………
Telepon .…………………………………………………..………………………………………………….

Tanggal berhenti bekerja : …………..……………………………………………………………..

Saldo Manfaat Pensiun : Rp….........................………….................... (perkiraan*)
Jenis Pensiun : Pensiun Normal / Dipercepat / Janda/Duda / Anak

Dengan ini menyatakan untuk mengambil manfaat pensiun secara sekaligus :

a. Mengambil manfaat pensiun secara sekaligus maksimal 20%, yaitu sebesar Rp.
…………………………………………………. (perkiraan*)
b. Mengambil sisa saldo manfaat pensiun secara sekaligus maksimal 80%, sebesar Rp.,
……………………………….. (perkiraan*) dan manfaat pensiun diatas akan dibayarkan melalui
rekening : …………………………………..........................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ditandatanganinya surat pernyataan ini, maka saya membebaskan DPGA, Direksi,
maupun pegawainya dari segala gugatan dan / atau tuntutan yang mungkin timbul di
kemudian hari terhadap DPGA, Direksi, maupun pegawainya, baik perdata maupun pidana,
baik dari saya sendiri dan / atau dari pihak ketiga lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta ………, ………………………, ……

Hormat saya,

materai
6.000,-

(………………………………………………)

(*) Catatan : Nilai manfaat pensiun akhir akan disampaikan secara tertulis dalam surat terpisah
kepada Saudara yang merupakan satu kesatuan dengan dokumen ini
 FORM : A

SURAT PERNYATAAN
SALDO MANFAAT PENSIUN AKHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap: …………………………...................................……………………………………

No. Pegawai : ……………………………………………………………...................................…..

Alamat : ………………………………………………………………….................................

…...…………………………………………………………….................................

Identitas : KTP Kotamadya / Kabupaten …………………………………..................

No. ……………………………….................................................................

berlaku sampai dengan tanggal ………………………………................

Dengan ini menyatakan telah menerima penjelasan mengenai manfaat pensiun yang atas
nama diri saya .............................................., dimana saldo manfaat pensiun final adalah
sesuai jumlah yang dibayarkan oleh Dana Pensiun Garuda Indonesia dan sebagaimana
tercantum dalam surat penetapan saldo manfaat pensiun dari Dana Pensiun Garuda
Indonesia (DPGA) yang akan dikirimkan secara terpisah yang merupakan satu kesatuan
dengan dokumen ini.

Sehubungan dengan pengurusan manfaat pensiun tersebut di atas,

saya .............................................., membebaskan Dana Pensiun Garuda Indonesia, baik
Direksi maupun pegawainya, dari segala gugatan dan / atau tuntutan baik perdata maupun
pidana dari diri saya maupun pihak ketiga lainnya atas jumlah manfaat pensiun yang saya
terima dari Dana Pensiun Garuda Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan / atau paksaan
dari pihak manapun dan dapat dipertanggung jawabkan.

Jakarta, ……, ……………………… , ………

Hormat saya,

Materai Rp. 6000,-

(………………………………………….)
 FORM : A

SURAT PERNYATAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ……………………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………

Rt……..………Rw………….…Kel………………..………………………………..........

Kec.………………………..……Wilayah…………………….…………………………..

Telepon .…………………………………………………………………………………….

No. KTP / Identitas : …………………………………………………………..……………………………………..

Pegawai …………………………………….………………………………dengan No. Pegawai …………..……*

Dengan ini menyatakan bahwa fotokopi dokumen-dokumen yang saya kirimkan untuk
keperluan pengurusan saldo manfaat pensiun saya adalah sesuai dengan aslinya :

1. Fotokopi S.K. Pensiun

2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Fotokopi Surat Nikah **
5. Fotokopi Rekening Tabungan
6. Fotokopi NPWP

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan, secara hukum serta membebaskan DANA PENSIUN GARUDA INDONESIA dari
segala gugatan/tuntutan hukum atau dampak merugikan lainnya yang diakibatkan dari
ketidakbenaran data-data tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Jakarta, ……, ……….……………. , …..

Hormat saya,

Materai Rp. 6000,-

( ………………………….…………………. )

* Di isi sesuai nama perusahaan dan nomer pegawai calon pensiunan

** Coret jika tidak menikah