Anda di halaman 1dari 10

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : Ruang:
NIM :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/ Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat asal :

No. RM :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medik :
Golongan Darah :
Penanggung Jawab & Biaya :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/ Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Asal :
Hubungan dengan Klien :

C. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN


1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:
a. Penyakit yang Pernah Diderita:

b. Riwayat Alergi

c. Tindakan Operatif yang Pernah didapat:

2. Riwayat Kesehatan Saat ini:


a. Alasan Masuk RS:

b. Keluhan Utama Saat ini (saat didata):


P :
Q :
R :
S :
T :

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Riwayat penyakit keturunan :

Riwayat penyakit bukan keturunan :

E. STRUKTUR KELUARGA/ GENOGRAM


Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Meninggal

F. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)


No Pola Aktifitas Dirumah/sebelum masuk RS Dirumah sakit/saat sakit
1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi
Jumlah
Jenis
b. Minum
Jenis
Jumlah
2. Pola eliminasi
a. Bab
Frekuensi
Warna
Konsistensi
Keluhan
b. Bak
Frekuensi
Volume
Warna
Bau
Keluhan
3. Pola tidur
Siang + malam
Lama tidur
Kualitas
Keluhan
4. Personal hygiene
Mandi
Frekuensi
Oral Hygiene
Frekuensi
Waktu
Cuci rambut
Frekuensi
5. Aktifitas
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :

2. Kesadaran :
GCS E: V: M:

3. Tanda-tanda vital :

4. BB dan TB :

5. Sistem Pernapasan
a. Dada, Thorax, & Paru-paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Jantung
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :
Auskultasi :

b. Capillary Refill Time (CRT)

7. Sistem Persarafan
a. Sensasi Nyeri :

b. Reflek (Fisiologis & Patologis):

c. Nervus I-XII :
1) Nerfus Olfaktori:

2) N. Optikus:

3) N. Okulomotoris:

4) N. Trokhlearis:

5) N. Trigeminus:

6) N. Abdusen:

7) N. Fasialis:

8) N. Vestibulokoklearis:

9) N. Glosofaringeus:

10) N. Vagus:

11) N. Aksesorius:

12) N. Hipoglosus:

d. Pola Istirahat & Tidur :

8. Sistem Pencernaan
a. Mulut dan Kerongkongan
Inspeksi :
Palpasi :

b. Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

c. Anus :

d. Pola Nutrisi :

e. Pola Eliminasi (BAB) :


BAB saat di rumah:

BAB saat di rumah sakit:


.

9. Sistem Perkemihan
a. Pola Eliminasi (BAK) :
Saat di rumah:
Saat di rumah sakit:
b. Genitalia

c. Penggunaan alat bantu berkemih:

10. Sistem Muskuloskeletal


a. Ekstrimitas
Atas :

Bawah :

Kekuatan Otot :

Keterangan:
0 : otot tidak mampu bergerak.
1 : tampak sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.
2 : mampu menahan gravitasi, tapi jika disentuh akan jatuh.
3 : mampu menahan tegak, sedikit didorong, tetapi tidak mampu melawan
tahanan
4 : kekuatan kurang.
5 : kekuatan utuh
b. Aktivitas/ kegiatan

11. Sistem Integumen


a. Kulit
Inspeksi :

Palpasi :

b. Rambut & Kuku :

c. Pola Kebersihan (Hygiene):

12. Sistem Persepsi Sensori


a. Telinga
Inspeksi :

Palpasi :

b. Hidung
Inspeksi :

Palpasi :

Kemampuan menghidu:

c. Mata
Inspeksi :

H. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi :

2. Konsep Diri :

3. Gaya Komunikasi & Pola Interaksi :


4. Pola Koping :

I. DATA SOSIAL
1. Hubungan Sosial :

2. Faktor Sosio-kultural :

3. Gaya Hidup :

J. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT

K. DATA SPIRITUAL
1. Keyakinan terhadap Tuhan :

2. Kegiatan ibadah selama sakit:

L. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, Radiologi, Biopsi, dll)


Pemeriksaan Hasil Rentang Normal
WBC 3,5-10,0
RBC 3,80-5,80
HB 13,5-17,5
HCT 35,0-50,0
PLT 150-390
GDS 80-144
Kolesterol 160-200mg

M. MEDIKASI/ PENGOBATAN
ANALISA DATA

n
Data Etiologi Masalah
1 DS:

DO: