PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PMKP

RSUD MAJENE

NO STANDAR/NO.URUT/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
PMKP.1.3 Ada Bukti sertifikat pelatihan Mengadakan pelatihan PMKP Membuat jadwal pelatihan Semua penanggung jawab Monitoring Komite PMKP, Direktur Setiap kegiatan
komite/ tim PMKP dan penanggungjawab untuk semua penanggung untuk penanggung jawab data data mempunyai sertifikat setiap bulan dilaksanakan
1 data jawab data pelatihan PMKP sesuai jadwal

AP.1.2/2/ Ada bukti pelaksanaan asesmen Memastikan dokumen Sosialisasi dan implementasi Rekam medis sudah Monitoring Anggota Pokja AP, DPJP,
awal pasien rawat jalan meliputi riwayat asesmen awal pasien rawat asesmen awal pasien rawat didapatkan bukti asesmen setiap bulan Rekam Medis
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik jalan meliputi riwayat jalan meliputi riwayat awal pasien rawat jalan
(D,W) kesehatan pasien dan kesehatan pasien dan meliputi riwayat kesehatan
2 pemeriksaan pasien ada dalam pemeriksaan pasien, telusur pasien dan pemeriksaan
rekam medis pasien rawat jalan rekam medis fisik

AP.1.2/3/Ada bukti pelaksanaan asesmen Memastikan dokumen Sosialisasi dan implementasi Rekam medis sudah Monitoring Anggota Pokja AP, DPJP,
awal pasien rawat jalan meliputi faktor asesmen awal pasien rawat asesmen awal pasien rawat didapatkan bukti setiap bulan Rekam Medis
bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W) jalan meliputi faktor bio-psiko- jalan meliputi faktor bio psiko pelaksanaan asesmen awal
3 sosio-kultural-spiritual ada sosio kultural spiritual, telusur pasien rawat jalan meliputi
dalam rekam medis pasien rekam medis faktor bio psiko sosio
rawat jalan kultural spiritual

AP.1.2/6/Ada bukti pelaksanaan pasien Memastikan dokumen Sosialisasi dan implementasi Rekam medis sudah ada Monitoring Anggota Pokja AP, DPJP,
rawat jalan dengan penyakit akut/non asesmen awal pasien rawat asesmen awal pasien rawat bukti dilaksanakan pasien setiap bulan Rekam Medis
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah jalan dengan penyakit jalan dengan penyakit akut rawat jalan dengan penyakit
1 (satu) bulan. (D,W) akut/non kronis, asesmen awal non kronis asesmen awal akut non kronis asesmen
diperbaharui setelah 1 (satu) diperbaharui setelah 1 satu awal diperbaharui setelah 1
4 bulan ada dalam rekam medis bulan satu bulan
pasien rawat jalan
 AP.1.2/7/Ada bukti pelaksanaan pasien Memastikan dokumen
rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal pasien rawat
asesmen awal diperbaharui setelah 3 jalan dengan penyakit kronis,
(tiga) bulan. (D,W) asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan ada
5 dalam rekam medis pasien
rawat jalan
AP.1.3/3/Ada bukti pelaksanaan asesmen Memastikan dokumen
awal pasien gawat darurat meliputi faktor asesmen awal pasien gawat
bio-psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus darurat meliputi faktor bio-
pada kondisi pasien. (D,W) psiko-sosio-kultural-spiritual
berfokus pada kondisi pasien
6 ada dalam rekam medis pasien
gawat darurat
AP.1.6/2/Terhadap populasi pasien tsb Memastikan dokumen
dilaksanakan asesmen tambahan sesuai asesmen tambahan sesuai
regulasi RS. (D,W) regulasi RS ada dalam rekam
7 medis pasien
AP.2/2/Ada bukti pelaksanaan asesmen Memastikan dokumen
ulang medis dilaksanakan minimal satu asesmen ulang medis
kali sehari, termasuk akhir minggu / libur dilaksanakan minimal satu kali
untuk pasien akut (D,W) sehari, termasuk akhir
minggu / libur untuk pasien
8 akut ada dalam rekam medis
pasien
Sosialisasi dan implementasi
asesmen awal pasien rawat
jalan dengan penyakit kronis
asemen awal diperbaharui
setelah 3 tiga bulan
Sosialisasi dan implementasi
asesmen awal pasien gawat
darurat meliputi faktor bio
psiko sosio kultural spiritual
berfokus pada kondisi pasien
Sosialisasi dan implementasi
asesmen tambahan sesuai
regulasi terhadap populasi
pasien tsb
Sosialisasi dan implementasi
asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali
sehari termasuk akhir minggu
libur untuk pasien akut
Rekam medis sudah ada Monitoring Anggota Pokja AP, DPJP, Setiap kegiatan
bukti pelaksanaan pasien setiap bulan Rekam Medis dilaksanakan
rawat jalan dengan penyakit sesuai jadwal
kronis asemen awal
diperbaharui setelah 3 tiga
bulan
Rekam medis sudah ada Monitoring Anggota Pokja AP, DPJP,
bukti dilaksanakan asesmen setiap bulan Rekam Medis
awal pasien gawat darurat
meliputi faktor bio psiko
sosio kultural spiritual
berfokus pada kondisi
pasien
Rekam medis sudah ada Monitoring Anggota Pokja AP, DPJP,
bukti dilaksanakan asesmen setiap bulan Rekam Medis
tambahan sesuai regulasi
terhadap populasi pasien
tsb
Rekam medis sudah Monitoring Anggota Pokja AP, DPJP,
didapatkan bukti setiap bulan Rekam Medis
pelaksanaan asesmen ulang
medis dilaksanakan minimal
satu kali sehari termasuk
akhir minggu libur untuk
pasien akut
 AP.2/4/Ada bukti asesmen ulang oleh PPA Memastikan dokumen Sosialisasi dan implementasi Rekam medis sudah Monitoring Anggota Pokja AP, DPJP, Setiap kegiatan
lainnya dilaksanakan dengan interval asesmen ulang oleh PPA asesmen ulang ulang oleh PPA didapatkan bukti asesmen setiap bulan Rekam Medis dilaksanakan
sesuai regulasi RS. (D,W) lainnya dilaksanakan dengan lainnya dilaksanakan dengan ulang oleh PPA lainnya sesuai jadwal
interval sesuai regulasi RS ada interval sesuai regulasi Rumah dilaksanakan dengan
9 dalam rekam medis pasien Sakit interval sesuai regulasi
Rumah Sakit

AP.5.1/4/Ada bukti pengawasan Implementasi pengawasan Ada bukti pengawasan Monitoring Anggota Pokja AP,
Melengkapi dokumen
10 pelaksanaan administrasi. (D,W) pengawasan pelaksanaan
pelaksanaan administrasi pelaksanaan administrasi setiap bulan Pimpinan dan staf unit
laboratorium
administrasi
AP.5.3/1/Ada program manajemen risiko Melengkapi regulasi program Implementasi program Terlaksananya program Monitoring Anggota Pokja AP,
menangani potensi risiko di laboratorium, manajemen risiko menangani manajemen risiko menangani manajemen risiko setiap bulan Pimpinan dan staf unit
sesuai regulasi RS (R) potensi risiko di laboratorium, potensi risiko di laboratorium, menangani potensi risiko di laboratorium
sesuai regulasi RS (R) sesuai regulasi RS laboratorium sesuai
11 regulasi di rumah sakit

AP.5.3/2/Ada bukti pelaksanaan program
manajemen risiko sebagai bagian dari
manajemen risiko RS dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
12 (D,W)
Melaksanakan program
manajemen risiko sebagai
bagian dari manajemen risiko
RS dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi
Implementasi pelaksanaan
program manajemen risiko
sebagai bagian dari
manajemen risiko RS dan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi,
koordinasi dengan PPI
Terlaksananya program Monitoring Anggota Pokja AP,
manajemen risiko sebagai setiap bulan Pimpinan dan staf unit
bagian dari manajemen laboratorium
risiko RS dan program
pencegahan dan
pengendalian infeksi

AP.5.3/3/Ada bukti laporan kepada Melengkapi dokumen laporan Membuat laporan kepada Ada bukti laporan kepada Monitoring Anggota Pokja AP,
pimpinan RS paling sedikit satu tahun kepada pimpinan RS paling pimpinan RS paling sedikit satu pimpinan RS paling sedikit setiap bulan Pimpinan dan staf unit
sekali dan bila ada kejadian. (D,W) sedikit satu tahun sekali dan tahun sekali dan bila ada satu tahun sekali dan bila laboratorium
13 bila ada kejadian kejadian ada kejadian

AP.5.3.2/2/Hasil laboratorium yang kritis Melengkapi dokumen Hasil Implementasi Hasil Rekam medis pasien dengan Monitoring Anggota Pokja AP,
dicatat didalam rekam medis pasien (lihat laboratorium yang kritis dicatat laboratorium yang kritis dicatat nilai kritis sudah setiap bulan Pimpinan dan staf unit
juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W) didalam rekam medis pasien didalam rekam medis pasien didapatkan bukti dicatat di laboratorium
14 dalam rekam medis pasien
 AP.5.10/4/Laporan tahunan PME
laboratorium rujukan diserahkan kepada
pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan. (D,W)
15
Melengkapi dokumen Laporan
tahunan PME laboratorium
rujukan diserahkan kepada
pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan
Membuat Laporan tahunan Ada Bukti laporan tahunan Monitoring Anggota Pokja AP, Setiap kegiatan
PME laboratorium rujukan PME laboratorium rujukan setiap bulan Pimpinan dan staf unit dilaksanakan
diserahkan kepada pimpinan diserahkan kepada laboratorium sesuai jadwal
RS untuk evaluasi kontrak klinis pimpinan RS untuk evaluasi
tahunan kontrak klinis tahunan

Melengkapi regulasi program
16 AP.5.11.2/1/Ditetapkan program kendali kendali mutu
mutu. (R)
AP.5.11.2/2/Ada bukti pelaksanaan
Melengkapi dokumen
17 program kendali mutu. (D,W) pelaksanaan program kendali
mutu
AP.6.1/2/Ada bukti pelaksanaan
18 penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W) Melengkapi dokumen
pelaksanaan evaluasi regulasi
19 AP.6.1/6/Ada bukti pelaksanaan Melengkapi dokumen
monitoring dan evaluasi semua jenis monitoring dan evaluasi semua
pelayanan RIR (D,W) jenis pelayanan RIR
20 AP.6.2/3/Staf RIR yang membuat Rekruitmen Staf RIR yang
interpretasi / ekpertise, memenuhi membuat interpretasi /
persyaratan kredensial. (lihat juga. KKS 4, ekpertise, memenuhi
EP 1). (D,W) persyaratan kredensial
Melengkapi dokumen
21 AP.6.2/4/Ada pelaksanaan supervisi pelaksanaan supervisi
pelayanan RIR di RS. (D,W ) pelayanan RIR di RS
Melaksanakan program Terlaksananya program Monitoring Anggota Pokja AP,
kendali mutu kendali mutu setiap bulan Pimpinan dan staf unit
laboratorium
Implementasi pelaksanaan ada bukti pelaksanaan Monitoring Anggota Pokja AP,
program kendali mutu. program kendali mutu setiap bulan Pimpinan dan staf unit
laboratorium
Implementasi penyusunan dan ada bukti dilaksanakan Monitoring Anggota Pokja AP,
evaluasi regulasi evaluasi regulasi setiap bulan Pimpinan dan staf unit
Radiologi
Implementasi pelaksanaan Ada bukti dilaksanakan Monitoring Anggota Pokja AP,
monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi setiap bulan Pimpinan dan staf unit
semua jenis pelayanan RIR semua jenis pelayanan RIR Radiologi
Menugaskan Staf RIR yang ada staf RIR yang membuat Monitoring Anggota Pokja AP,
membuat interpretasi / interpretasi expertise yang setiap bulan Pimpinan dan staf unit
ekpertise, memenuhi memenuhi persyaratan Radiologi
persyaratan kredensial kredensial
Monitoring Anggota Pokja AP,
setiap bulan Pimpinan dan staf unit
Implementasi pelaksanaan ada pelaksanaan supervisi Radiologi
supervisi pelayanan RIR di RS pelayanan RIR di RS
 Membuat regulasi program Implementasi program ada program manajemen Monitoring Anggota Pokja AP, Setiap kegiatan
manajemen risiko menangani manajemen risiko menangani risiko menangani potensi setiap bulan Pimpinan dan staf unit dilaksanakan
potensi risiko keamanan radiasi potensi risiko keamanan risiko keamanan radiasi di Radiologi sesuai jadwal
di pelayanan RIR radiasi di pelayanan RIR sesuai pelayanan RIR sesuai butir a
AP.6.3/1/RS menetapkan program butir a) s/d e) dalam Maksud s d e dalam maksud dan
22 manajemen risiko menangani potensi dan Tujuan tujuan
risiko keamanan radiasi di pelayanan RIR
sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan
Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)

AP.6.3/2/Ada bukti pelaksanaan program Implementasi pelaksanaan ada bukti pelaksanaan Monitoring Anggota Pokja AP,
manajemen risiko yang merupakan program manajemen risiko program manajemen risiko setiap bulan Pimpinan dan staf unit
bagian dari manajemen risiko RS (radiasi) yang merupakan bagian dari yang merupakan bagian dari Radiologi
dan program pencegahan dan manajemen risiko RS (radiasi) manajemen risiko RS
pengendalian infeksi (D,W ) Melengkapi dokumen dan program pencegahan dan RADIASI dan program
23 pelaksanaan program pengendalian infeksi (D,W ) pencegahan dan
manajemen risiko yang pengendalian infeksi
merupakan bagian dari
manajemen risiko RS (radiasi)
dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi
Membuat laporan kepada ada bukti laporan kepada Monitoring Anggota Pokja AP,
AP.6.3/3/Ada bukti laporan kepada Melengkapi dokumen laporan pimpinan RS paling sedikit satu pimpinan RS paling sedikit setiap bulan Pimpinan dan staf unit
24 pimpinan RS paling sedikit satu tahun kepada pimpinan RS paling tahun sekali dan bila ada satu tahun sekali dan bila Radiologi
sekali dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat sedikit satu tahun sekali dan kejadian ada kejadian
juga MFK 3) bila ada kejadian
AP.6.3/4/Diadakan orientasi dan pelatihan Melaksanakan orientasi dan Pelaksanaan orientasi dan ada bukti diadakan orientasi Monitoring Anggota Pokja AP,
berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR pelatihan berkelanjutan pelatihan berkelanjutan dan pelatihan berkelanjutan setiap bulan Pimpinan dan staf unit
tentang prosedur keselamatan dan (ongoing) bagi staf RIR tentang (ongoing) bagi staf RIR ongoing bagi staf RIR Radiologi
keamanan untuk mengurangi risiko serta prosedur keselamatan dan tentang prosedur keselamatan tentang prosedur
pelatihan tentang prosedur baru yang keamanan untuk mengurangi dan keamanan untuk keselamatan dan keamanan
menggunakan bahan berbahaya (lihat risiko serta pelatihan tentang mengurangi risiko serta untuk mengurangi risiko
juga, MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W) prosedur baru yang pelatihan tentang prosedur serta pelatihan tentang
25 menggunakan bahan baru yang menggunakan prosedur baru yang
berbahaya bahan berbahaya menggunakan bahan
berbahaya

26 AP.6.3.1/3/Ada pelaksanaan edukasi
tentang dosis untuk pemeriksaan imaging
(D.W)
AP.6.4/2/Dilakukan pencatatan dan
evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
27 RIR. (D,W)
AP.6.5/1/Ada regulasi dan program untuk Menyusun regulasi dan
pengelolaan peralatan pelayanan RIR
yang meliputi butir a) s/d h) dalam
Maksud dan Tujuan. (R)
28
29 AP.6.5/3/Ada bukti staf yang terlatih
melaksanakan inspeksi berkala dan
didokumentasikan. (D,W)
AP.6.5/7/Ada bukti pelaksanaan
monitoring dan tindakan terhadap
kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan. (D,W)
30
31 AP.6.5/8/Ada bukti pelaksanaan bila
terjadi proses penarikan (recall) dan
didokumentasikan. (D,W)
Melaksanakan edukasi tentang Implementasi pelaksanaan ada bukti dilaksanakan Monitoring Anggota Pokja AP, Setiap kegiatan
dosis untuk pemeriksaan edukasi tentang dosis untuk edukasi tentang dosis untuk setiap bulan Pimpinan dan staf unit dilaksanakan
imaging pemeriksaan imaging pemeriksaan imaging Radiologi sesuai jadwal
Implementasi pencatatan dan ada bukti dilakukan Monitoring Anggota Pokja AP,
evaluasi waktu penyelesaian pencatatan dan evaluasi setiap bulan Pimpinan dan staf unit
Melengkapi dokumen pemeriksaan RIR waktu penyelesaian Radiologi
pencatatan dan evaluasi waktu pemeriksaan RIR
penyelesaian pemeriksaan RIR
Penyusunan regulasi dan ada regulasi dan program Monitoring Anggota Pokja AP,
program untuk pengelolaan program untuk pengelolaan untuk pengelolaan setiap bulan Pimpinan dan staf unit
peralatan pelayanan RIR yang peralatan pelayanan RIR yang peralatan pelayanan RIR Radiologi
meliputi butir a) s/d h) dalam meliputi butir a) s/d h) dalam yang meliputi butir a s d h
Maksud dan Tujuan Maksud dan Tujuan. (R) dalam maksud dan tujuan
Pelatihan staf inspeksi berkala Pelaksanaan pelatihan staf Monitoring Anggota Pokja AP,
dan didokumentasikan inspeksi berkala dan ada bukti staf yang terlatih setiap bulan Pimpinan dan staf unit
didokumentasikan melaksanakan inspeksi Radiologi
berkala dan
didokumentasikan
Melengkapi dokumen pelaksanaan monitoring dan Monitoring Anggota Pokja AP,
pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan setiap bulan Pimpinan dan staf unit
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan Radiologi
fungsi alat didokumentasikan ada bukti pelaksanaan
monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi
alat dan didokumentasikan
namun pelaksanaannya
belum konsisten
Melengkapi dokumen pelaksanaan bila terjadi Monitoring Anggota Pokja AP,
pelaksanaan bila terjadi proses proses penarikan (recall) dan ada bukti pelaksanaan bila setiap bulan Pimpinan dan staf unit
penarikan (recall) didokumentasikan terjadi proses penarikan Radiologi
recall dan
didokumentasikan
 Melengkapi dokumen evaluasi Terhadap kegiatan a) sampai ada evaluasi berkala dan Monitoring Anggota Pokja AP, Setiap kegiatan
berkala dan tindak lanjut dengan h) dalam Maksud dan tindak lanjut terhadap setiap bulan Pimpinan dan staf unit dilaksanakan
tujuan dilakukan evaluasi kegiatan a sampai dengan h Radiologi sesuai jadwal
32 AP.6.5/9/Terhadap kegiatan a) sampai berkala dan tindak lanjut dalam maksud dan tujuan
dengan h) dalam Maksud dan tujuan
dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut ( D,W )
RS menetapkan film x-ray dan ada bukti RS menetapkan Monitoring Anggota Pokja AP,
Menyusun regulasi dan bahan lain yang diperlukan film x ray dan bahan laiun setiap bulan Pimpinan dan staf unit
33 AP.6.6/1/RS menetapkan film x-ray dan program RS menetapkan film x- yang diperlukan Radiologi
bahan lain yang diperlukan (lihat juga ray dan bahan lain yang
MFK.5, EP 1). (R) diperlukan
pengawasan harian hasil ada pengawasan harian Monitoring Anggota Pokja AP,
pemeriksaan imajing oleh staf hasil pemeriksaan imajing setiap bulan Pimpinan dan staf unit
Melengkapi dokumen radiologi yang kompeten dan oleh staf radiologi yang Radiologi
34 AP.6.7/3/Ada bukti pengawasan harian pengawasan harian hasil berwenang kompeten dan berwenang
hasil pemeriksaan imajing oleh staf pemeriksaan imajing oleh staf
radiologi yang kompeten dan berwenang. radiologi yang kompeten dan
(D,W) berwenang
AP.6.8/4/Laporan tahunan hasil kontrol Melengkapi dokumen Laporan Membuat Laporan tahunan ada laporan tahunan hasil Monitoring Anggota Pokja AP,
mutu pelayanan RIR rujukan diserahkan tahunan hasil kontrol mutu hasil kontrol mutu pelayanan kontrol mutu pelayanan RIR setiap bulan Pimpinan dan staf unit
kepada pimpinan RS untuk evaluasi pelayanan RIR rujukan RIR rujukan diserahkan rujukan diserahkan kepada Radiologi
kontrak klinis tahunan (D) diserahkan kepada pimpinan kepada pimpinan RS untuk pimpinan RS untuk evaluasi
35 RS untuk evaluasi kontrak klinis evaluasi kontrak klinis tahunan kontrak klinis tahunan
tahunan