KLINIK UTAMA RENGGANIS

JL. KH. Agus Salim No. 9, Tlp (0356) 325042

TUBAN

SURAT PESANAN PREKURSOR

NO.

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : Dewi Ni’ma L. Qodria., S.Farm.,Apt
Jabatan: Apoteker Penanggung Jawab
Alamat Rumah : Jl. Letda Sucipto No. 9 Tuban
Mengajukan pesanan obat golongan prekursor kepada :
Nama distributor :
Alamat :
Jenis obat yang mengandung prekursor Farmasi yang dipesan adalah :
Nama Obat yang Zat Aktif Bentuk dan
No mengandung prekursor Prekursor kekuatan Satuan Jumlah Keterangan
farmasi Farmasi sediaan

Untuk keperluan PBF / Apotek / RS :

Nama : Klinik Utama Rengganis
Alamat : Jl. KH. Agus Salim No.9 Tuban

Tuban,

Dewi Ni’ma L.Qodria S.Farm.,Apt

19930313/SIPA-414.103/2019/2036