PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

DOKTER UMUM/DOKTER GIGI

Kepada Yth :
Ketua IDI Cabang Meranti
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : dr. Ahmad Manguli
Alamat : Jl.A.yani no 116 Kelurahan Pulau karam Kecamatan
Sukajadi. Kota Pekanbaru. Riau
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulus : 2007
Nomor STR : 1211100319081734

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi untuk

pengurusan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Umum, pada alamat :
1. Puskesmas Sungai Tohor

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Izin Praktek Dokter Umum

2. Salinan/fotocopy Surat Tanda Register (STR) yang diterbitkan oleh Konsil
Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
3. Salinan/fotocopy Ijazah Kedokteran;
4. Fotocopy KTP;
5. Foto 3x4 3 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Sungai Tohor, 06 Agustus 2019

Pemohon,

dr. Ahmad Manguli