Ruang Rawat : Psikosomatik Tgl masuk RS : 06-05-2010

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien : Tn. L.M Tgl pengkajian : 12-04-2016
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama :Kristen katolik :
No. RM :01-33-Xx
Umur :23 tahun

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT.

 Menurut Klien ia masuk RS karena obatnya tidak ada di apotik.

 Menurut Petugas pada tahun 2010 klien bekerja di kapal taiwan dan berlayar singgah
di ambon. Namun setelah kapal kembali belayar klien di tinggalkan di ambon. Sejak
saat itu klien menjadi murung dan keluyuran di jalan-jalan.
 Keluhan saat di kaji, klien mengatakan kadang-kadang mendengar suara-suara dan
ada yang berbisik-bisik berisi “selamat pagi” dan keinginan untuk memukul orang.
Biasanya datang pada waktu pagi hari.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Klien tidak ada mengalami gangguan jiwa di masa lalu.
2. Tidak ada pengobatan jiwa sebelum ini.
3. Tidak pernah mengalalami pengalaman karena di aniaya fisik, aniaya seksual,
Penolakan, Kekekrasan dalam Rumah tangga ataupun tundakan kriminal.

Masalah Keperewatan : tidak ada masalah keperawatan.

4. Dalam keluarga klien ada yang mengalami gangguan jiwa yaitu nenek dari bapak.
Sebelum klien sakit hubungan interaksi dengan keluarga cukup baik, tetapi pada saat
klien sakit tidak ada pihak keluarga yang mengunjugi klien. Klien adalah anak ke 4
dari 5 bersaudara. Saat ini klien tinggal di RSKD Provinsi Maluku.

Masalah Keperawatan : Koping keluarga tidak Efektif

5. Klien mengatakan tidak ada kenangan masa lalu yang tidak mengenakan.
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

T/D :110/80 mmhg

N : 82 x/m

S : 36 c

R : 22 x/m

2. BB/TB : 60 kg / 160 cm

3. tidak ada keluhan fisik

Jelaskan : Pada saat di lakukan pengkajian tidak di temukan masalah

Genogram 3 Generasi

23
 Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: klien

: meninggal

: Tinggal serumah

JELASKAN :

Klien adalah anak nomor 4 dari 5 bersaudara. Sebelum klien masuk rumah sakit klien
tinggal dengan kakak dari ibunya ( paman ). Saat ini klien tinggal di RSKD AMBON

3. Keluhan fisik

Tidak ada keluhan fisik yang di rasakan oleh klien

V. STATUS PSIKOSOSIAL
A. Konsep Diri
1. Gambaran diri : klien mengatakan bahwa dia menyukai rambutnya karena
rambutnya hitam. Tidak ada anggota tubuh yang tidak di sukai

2. Identitas diri : klien mengatakan bahwa namanya la man , berusia 23 tahun

dirinya seorang laki-laki.
 3. Peran dari : klien mengatakan bahwa dia di rumah membantu pamannnya
memperbaiki rumah

4. Ideal diri : klien mengatakan sangat berharap orangtuanya bisa datang dan
menjemputnya pulang ke rumah

5. Harga diri : walau klien sering bergaul namun klien mengatakan masih
merasa minder apabila ada orang baru dikenal. Dan klien kurang di hargai
didalam keluarga

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

B. Hubungan Sosial
1. Klien mengatakan Orang yang paling berharga dalam hidupnya (klien)
adalah keluarganya
2. Klien mengatakan sebelum sakit sering jalan-jalan dengan teman2nya saaat
di rumah sakit klien kurang berinteraksi.
3. Klien mengatakan malas berbicara dan berhubungan dengan orang lain.
Klien serin dian dan ingin menyendiri di tempat tidur saat di rumah sakit

Masalah keperawatan : isolasi sosial

C. Spiritual
1. Nilai keyakinan : klien mengatakan bahwa dia beragama kristen katolik
2. Kegiatan ibadah : klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit sering
beribada di gereja Panti Kosta di passoi

D. Pendidikan dan Pekerjaan

1. Pendidikan terakhir klien : SMP
2. Klien mengatakan tidak bekerja

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

VI. STATUS MENTAL

A. Penampilan
Tidak Raphi, klien tampak kurang bersih mandi 1 hari 1 kali,jarang menyikat
gigi. Menggantikan baju sehari 1 kali..

Masalah keperawatan : defisit perawatan diri

 B. Pembicaraan
Bicara klien tidak ada gangguan, daapat menjawab pertanyaan di berikan oleh
perawat

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

C. Aktifitas Motorik
Ketika bebicara dengan klien tampak lesu, kontak mata baik menjawab
pertanyaan dengan singkat,ekspresi wajah tampak tenang, ketika di tanya klien
berbicara jelas sesuia topik pembicaraan

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

D. Alam Perasaan
Klien tampak sedih karena selama di RSKD tidak ada yang mengunjunginya

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

E. Afek
Stabil dalam arti emosi klien tidak berubah-ubah, klien menunjukan ekspresi
rileks.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

F. Interaksi Selama Wawancana

Saat berinteraksi, klien tenang, klien menunjukan sikap yang wajar selama
wawancara, kontak mata seadanya ada sedikit kooperatif.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

G. Persepsi
 Klien mengatakan kadang mendengar ada suara yang mengganggu seperti : ada
bisikan yang berisi “selamat pagi “ dan keinginan untuk memukul orang.
Datangnya di waktu pagi sekitar jam 600 dan jam 700. Klien tidak bisa tidur , ia
mengatakan kepalanya sakit. Respon klien sering mengikuti suara itu, dan suara
itu timbul pada saat klien berbaring atau sedang sendiri.

Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran

H. Proses Pikir
Proses pikir klien tidak ada masalah

Masalah keperawaan : tidak ada masalah

I. Isi Pikir ; Klien dapat berbicara danberfikir dengan baik

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

J. Tingkat kesadaran
 Klien dalam kondisi sadar
 Klien dapat menyebutkan namanya dengan benar fan jelas
 Tidak diorientsi
 Klien dapat menyebutkan nama teman-temannya dan mengenal perawat

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

K. Memori
1. Gg. Daya ingat ingat jangka panjang
Tidak ada gangguan

2. Gg. Daya ingat jangka pendek

Klien masih dapat mengingat dengan baik nama
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

3. Gg. Daya ingat saat ini

Klien dapat menerangkan kegiatan yang baru saja dia lakukan, yaitu klien
mengatakan bahwa dia baru saja selesai mandi pagi memakai sabun juga
menggosok gigi.

4. Konfabulasi
Klien tidak konfabulasi, bicara klien sesuai dengan pembicaraan.
 L. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
 Klien tidak mudah di alihkan
 Klien mampu berkonsentrasi klien mengerti pertanyaan dan langsung
menjawabnya)
 Klien mampu berhitung dengan sederhana : mis, 5 +5 = 10, 10 + 15 = 25, dst.

M. Kemampuan Penilaian
 Klien dapat membedakan antara yang bersih dan yang kotor
 Klien jjga dapat membedakan antara yang baik dan yang buruk

N. Daya Tilik Diri

 Klien dapat mengambi keputusan sederhana tanpa fi bantu orang lain
 Klien tidak menyalahkan siapapun atas apa yang di alaminya

VII. MEKANISME KOPING

A. ADAPTIF
 Klien dapat berbicara dengan orang lain yaitu perawat
 Klien dapat menerima keadaannya sekarang.

VIII. KEBUTUHAN KLIEN

A. Makan
 Frekuensi makan : 3x/hari
 Jumlah : 1 porsi
 Jens makanan : nasi,sayur,tempeikan,pisang dan bubur kacang
Hijau

 Cara pada saat makan : duduk di tempat duduk dalam ruangan dan
menggunakan sendok saat makan.

B. BAB/BAK
 Klien dapat melakukannya sendiri.

C. Mandi
 Klien mengatakan dia mandi 1X dalam sehari , dengan cara menyirm
seluruh tubuh, kemudian menggunakan sabun, menggosok gigi,
kemudian membilasnnya higga bersih.
D. ISTIRAHAT DAN TIDUR
  Tidur siang : klien mengatakan jumlah tidurnyya sekitar 30 menit
 Tidur malam : klien mengtakan tidur malam, bangun pada 05.55 WIT
 Kebiasaan sebelum tidur : berdoa

E. Penggunaan obat :
Nama obat, dosis, dan frekuensi :
 Resperidon 2X2 mg
 Chlorpromazine (CPZ) 1 x 100 mg minum waktu malam

Aturan pemakaian : obat diberikan oleh perawat/petugas setelah klien

selesai makan.

Reaksi obat : baik ( klien terlihat tenang ).

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif : Klien mengatakan :

 Sering mendengar suara-suara ada yang berbisik-bisik.

 Terdengar pada saat klien berbaring atau lagi sendiri
 Klien mengatakan kurang di hargai di lingkungan sekitar dan di dalam
keluarganya
 Klien tidak ada yang mengunjunginya, [ Keluarga tidak tahu keberadaanya}
 Klien mengatakan perasaan yang erasa asing terhadap diri sendiri dan orang
lain, dan lingkungan.

Data Objektif :

 Kontak mata seadanya

 Klien kurang bergaul dengan teman-temannya yang lain didalam ruangan (
klien hanya terlihat sering duduk dengan teman sekamarnya saja).
 Klien kaang-kadang menyendiri
ANALISA DATA

NO DATA Masalah Keperawatan

1 DS : Klien mengatakan
 Sering mendengar suara berbisik-bisik
yang mengganggu seperti : mengucapkan Halusinasi pendengaran
sekamat pagi, dan keinginan memukul
orang. Biasanya datang 2 kali pada waktu
jam 06 dan 07 pagi.
 Klien tidak bisa tidur
 Klien mengatakan susra-suara itu nampak
ada.
 Respon klien mengikuti perintah bisikan
itu.
DO :
 Klien sering terlihat mondar-mandir
 Klien masih terlihat binggung
2  Kontak mata seadanya

DS : Klien mengatakan
 Ia malas berbicara dan berhubungan
dengan orang lain. Isolasi Sosial
 Perasaan yang terasa asing terhadap diri
sendiri.orang lain dan lingkungan
DO :
 Klien sering diam dan ingin menyendiri di
tempat tidursaat di rumah sakit
 Jarang bercakap-cakapDengan teman lain
di dalam ruangan

3
DS : Klien mengatakan
 Sering mendengar suara berbisik-bisik
Resiko Tinggi perlakuan
yang mengganggu seperti : mengucapkan
kekerasan
sekamat pagi, dan keinginan memukul
orang. Biasanya datang 2 kali pada waktu
jam 06 dan 07 pagi

DO :
 Klien tampak sedih
4  Klien menunjuk sakit kepala

HDR
DS : Klien mengatakan ;
  Kurabg di hargai di lingkungn sekitar dan
dalam keluarga

DO :
 Klien tampak sedih karena selama di
RSKD tidak ada keluarga yang
mengunjung Koping keluarga inefektif

DO ;
 Sebelum sakit hubungan klien dengan
keluarga cukup baik dan saat sakit klien
tidak ada yang pernah mengunjunginya,
karena keluarga tidak tahu keberadaan
pasien.

 Dalam keluarga klien ada yang menderita

gangguan jiwa seperti klien yaitu
neneknya

 Klien saat hanya tinggal di RSKD

 POHON MASALAH

RESIKO TINGGI PERILAKU

KEKERASAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

PENDENGARAN

ISOLASI SOSIAL

HARGA DIRI
RENDAH

KOPING KELUARGA
INEFEKTIF
 RENCANA TINDAKAN

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN

GANGGUAN Setelah dilakukan tindakan Tindakan psikoterupetik klien.

PERSEPSI SENSORI : keperawtan selama 1x24 jam,  BHSP
HALUSINASI klien mampu mengontrol  Adakan kontak sering
PENDENGARAN halusinasi dengan kriteria hasil : dan singkat secara
bertahap
- Klien dapat membina  On
saling percaya.  obserfasi tingkah laku
klien terkait
- Klien dapat mengenal halusinasnya.
halusinasinya , jenis, isi  Tanyakan keluhan yang
,waktu dan frekuensi di rasakan klien.
halusunasi dan tindakan  Jika klien lagi tidak
yang sudah dilakukan. berhalusinasi klarifikasi
rentang adanya
pengalaman
- Klien dapat halusinasinya,
menyebutkan dan diskusikanngan dengan
mempraktekan cara klien tentang
mengontrol halusinasi halusinainya meliputi :
yaitu dengan mengharsik
atau bercakap-cakap
dengan orang lain. SP I ;
Identifikasi jenis
- Terlibat melakukan halusinasi klien.
kegiatan dan minum Identifikasi isi
obat. halusinasi klien
Identiikasi waktu
- Klien dapat minum obat halusinasi klien.
dengan bantuan. Identifikasi frekuensi
halusinai klien.
- Minimal dapat Identifikasi situasi yang
mengungkapkan menimbulkan
halusinasi sudah hilang halusinasi nya.
atau terkontrol Ajarkan klien untuk
menghardik
halusinasinya.
Anjurkan klien
memasukan cara
menghardik halusinasi
 dalam jadwal kegiatan
harian.

SP II

Efaluasi jadwal
kegiatan harian klien
Latih klien
mengendalikan
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan
orang lain.
Anjurkan klien
memasukan dalam
jadwal kegiatan harian.

SP III

Evaluasi jadwal
kegiatan harian klien.
Latih klien
mengendalikan
halusinasinya dengan
melakukan kegiatang
yang biasa di lakukan di
rumah.
Anjurkan klien
memasukan dalam
jadwal kegiatan harian.

SP IV

Evaluasi jadwal
kegiatan harian klien
Berikan penkes tentang
penggunaan obat
secara teratur.
Anjurkan klien
memasukan dalam
jadwal kegiatan harian.
Menganjurkan klien
mendemonstrasikan
cara kontrol yang
sudah di ajarkan.
Menganjurkan klien
memilih salah satu cara
 kontrol halusinasi yang
sesuai.

Tindakan Psikofarmako
Berikan obat-obatan
sesuia dengan program
klien.

Memantau keefektifan
dan efek samping obt
yang di minum.

Mengukur vital sign

secara periodik.

Tindakan manipulasi
lingkungan.

Libatkan klien dalam

kegiatan di ruangan.
Libatkan klien dalan
kegiatan TAK.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn. L. M Ruangan : PSIKOSOMATIK

Umur : 23 Tahun No RM : 01-33-50

TGL DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

S : klien
12-04- PERUBAHAN  Membina hubungan mengatakan
16 PERSEPSI saling percaya antara Nama beta . La
Jam SENSORI ; klien dengan perawat man Biasa
11.30 HALUSINAI dipanggil . man
PENDENGARAN  Menanyakan kabar
pasien hari ini. Sering mendengar
suara-suara yang
 Memberi kesempatan aneh
klien untuk
mengungkapkan
perasaanya Sering mendengar
suara-suara yang
 Mengobserfasi tingkah mengucapkan
laku klien terkait selamat pagi dan
halusinasi menyuruhnya
pendengarannya untuk memukul

 Membantu klien Suara itu datang

mengenal halisinasinya pada saat
berbaring atau
sedang sendiri dan
 Membantu klien datang di waktu
mengidentifikasi jenis pagi r pagi ataupun
halusinasi tidur malam

 Membantu klien O:
mengidentifikasi isi Klien mau
halusinasinya berkenalan engan
perawat dan mau
 Membantu klien di ajak bercakap
 mengidentifikasi waktu
halusinasinya Klien mau berjaba
tangan

Klien mampu
mempraktekan
cara yang diajarkan
oleh perawat untuk
menghardik
halusinasi yaitu
tutup kedua
telingan dan
katakan “pergi”.

A:

Klien mampu
membina
hubungan saling
percaya dengan
perawat

SP 1 berhasil dan
dipertahankan
SP II :

P:
 BHSP Lanjutkan ke SP
PERUBAHAN 2......
13-04- PERSEPSI  Menanyakan kembali
16 SENSORI ; apakah halusinasi
Jam HALUSINAI muncul lagi atau tidak
14.10 PENDENGARAN
 Menanyakan kepada S:
klien cara yang biasanya Klien mengatakan
di gunakan apabila ada tadi pagi ada
halisinasi dengar suara
mengucapkan
 Menanyakan “selamat pagi” dan
keefektifitasannya . di suruh untuk
memukul.
 Mengajarkan dan
mendemonstrasikan Klien mengatakan
cara menghardik biasanya dian saja.
halusinasi.
Klien mengatakan
belum pernah di
 ajarkan mengusir
suara-suara

Klien mengatakan
mau
mendemonstasikan
cara menghardik
halusinasi dengan
yaitu dengan
megatakan ....
“pergi kamu , kamu
tidak nyata saya
mengenal kamu”

O:
Klien mau menatap
mata perawat.

Klien mau berjabat

tangan dengan
perawat

Klien mampu
memperagakan
menghardik
halusinasi.

A:
Klien dapat
mengenal
halusinasi

Klien mampu
SP III menghardik
halusinasi
 BHSP
PERUBAHAN P:
PERSEPSI  Menanyakan kepada SP III lanjutkan
14-04- SENSORI ; klien keefektifan
16 HALUSINAI menhardik halusinasi
Jam PENDENGARAN saat terjadi halusinasi
14.30
 Mendiskusikan
 kegiatan-kegiatan yang
di lakukan oleh klien S:
saat di ruangan. Klien mengatakan
sudah dapat
 Mnyuruh klien melakukan cara
memperagakan salah menghardik
satu kegiatan yang di
sukai. Klien mengatakan
sering membantu
 Mengajarkan klien cara perawat
ke 2 kalau halusinasi membersihkan
muncul yaitu dengan kamar mandi dan
mencari orang lain atau mengambil
melakukan kegiatan makanan di bagian
yang sudah di instalasi gizi.
jadwalkan.

O:
Tatapan mata klien
baik.

Klien mampu
memperagakan
membersihkan
kamar mandi.

Setiap hari klien

memperagakan
apa yang sudah di
sebutkan.

A:
SP III tercapai

Klien mampu
menyebutkan 2
cara menghilagkan
halusinasi yang
SP IV telah di ajarkan.

 Membina hubungan P:
saling percaya Lanjutkan SP IV

15-04-  Menanyakan halusinasi

16 muncul lagi atau tidak
Jam
14.30  Menanyakan
keefektifan cara yang
telah diajarkan
sebelumnya
 Menanyakan orang-
orang terdekat pasien
terutama perawat
 Mengajarkan
menghilangkan
halusinasi dengan
bercakap-cakap
 Mendemonstrasikan
cara bercakap-cakap
saat terjadi halusinasi
 Menjelaskan cara - Klien Minta obat
menghilangkan
halusinasi dengan
minum obat secara
teratur
 Menanyakan kerugian
dan keuntungan minum
obat secara teratur
S:
Ada kontak mata
Klien megatakan
sudah tidak lagi
mendengar
bisikan-bisikan.
Klien mengatakan
sering melakukan 2
cara yang sudah di
ajarkan kalau
mendengar bisik-
bisik.
O:
dari perawat saat
waktu minum obat
A;
SP IV berhasil.