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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2005; 52: 557-570) FORMACIÓN CONTINUADA

La extubación de la vía aérea difícil


C. M. de la Linde Valverde
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

Resumen Extubation of the difficult airway


La extubación es, junto con la intubación, uno de los
momentos críticos del desarrollo de la anestesia general. Summary
No existen algoritmos o secuencias ordenadas de proce-
dimientos diseñados para la extubación, sin embargo, la Extubation, like intubation, is a critical moment in
estrategia de actuación ha de enfocarse hacia la obser- general anesthesia. There are no algorithms or ordered
vación estrecha del paciente en un entorno donde se dis- sequences of steps for extubation. Rather, the approach
ponga de monitorización, equipamiento o material ade- to take is strict observation of the patient in a setting
cuado para manejo de la vía aérea difícil, de personal equipped with monitors, material for managing the dif-
experimentado para lograr el acceso inmediato a la vía ficult airway, and experienced staff who should be able
respiratoria y capaz de facilitar el aporte e intercambio to establish access immediately, provide oxygen, and
de oxígeno, manteniendo permeable y protegida la vía facilitate gas exchange, keeping the airway open and
aérea, aún cuando la extubación haya sido fallida. safeguarding it in case of a failed extubation attempt.
En este artículo revisaremos las condiciones clínicas y This review will analyze the clinical conditions and pat-
hallazgos fisiopatológicos que se asocian a una extuba- hophysiology associated with extubations at high risk of
ción de alto riesgo de complicaciones y describiremos complications. We will describe strategies for extubating in
diferentes estrategias de extubación en pacientes con vía situations in which a difficult airway is known or suspected.
aérea difícil conocida o sospechada.

Palabras clave: Key words:


Extubación. Vía aérea difícil, manejo, reintubación, Extubation. Airway, difficult: management, exchange catheter.
complicaciones. Complications.

Índice XI. Reintubación tras fracaso de extubación en


vía aérea difícil.
I. Introducción XII. Reintubación sobre intercambiador de tubo
II. Métodos endotraqueal.
III. Definiciones XIII. Conclusión
IV. Predicción de una extubación difícil.
V. Factores a evaluar antes de la extubación.
VI. Preparación del paciente con vía aérea difícil I. Introducción
para la extubación.
VII. Condiciones necesarias para la extubación El manejo de la vía aérea difícil constituye una
de una vía aérea difícil. fuente de preocupación para los anestesiólogos, de tal
VIII. Complicaciones asociadas a la extubación forma que la intubación ha sido motivo de constitu-
IX. Pruebas de pérdida de aire peritubo:"prueba ción de comités de expertos y publicación de estrate-
del manguito" o "prueba de fuga". gias1-4, conferencias y cursos de habilidades prácticas.
X. El catéter guía de intercambio de tubo endo- Sin embargo, la extubación ha sido considerada como
traqueal. un subapartado en cualquier Guía de Manejo de la Vía
Aérea Difícil, incluso en la American Society of Anest-
hesiologists (ASA) Task Force on the management of
Correspondencia:
the difficult airway2, a pesar de que una gran cantidad
Carmen Mª de la Linde Valverde de pacientes sufren morbilidad y mortalidad asociada
Avda. Luis Miranda Dávalos nº 157 directamente a este período de la anestesia.
18014 Granada Cuando un paciente presenta una vía aérea difícil5,6
E-mail: cdelalinde@telefonica.net
conocida o sospechada, o el acceso a la vía aérea está
Aceptado para su publicación en junio de 2005. limitado por cambios anatómicos, mecánicos o dispositi-
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005

vos de fijación y, si además, existen alteraciones cardio- mentado tiene dificultad para la ventilación con mas-
pulmonares, respiratorias, metabólicas o neurológicas carilla y/o para la intubación traqueal2. La definición
que limiten la reserva respiratoria del paciente, podemos más extendida de "extubación fallida" es el fracaso en
decir que está ante una situación de "alto riesgo para la la retirada del tubo endotraqueal (TET) necesitando
extubación"7,8. En este grupo de pacientes la preparación reinstauración de ventilación mecánica y en ocasiones
de una estrategia de extubación debería formularse como la reintubación8-14. Su incidencia varía según el grupo
un estándar rutinario. Dicha estrategia de extubación de pacientes analizados, siendo más elevado en
debería incluir consideraciones clínicas para el manejo de pacientes ingresados en unidades de cuidados intensi-
posibles complicaciones como hipoventilación postextu- vos (6-25% en las primeras 12 horas de la extubación)
bación, compromiso de la vía aérea y obstrucción. respecto a los de reanimación/quirófano (0,01-
La ASA considera que la extubación es una exten- 0,2%)9,12. La reintubación postoperatoria es más proba-
sión lógica de la estrategia de intubación y recomien- ble tras cirugía de cabeza y cuello (tiroidectomía,
da una preparación de la misma de acuerdo con las microcirugía de laringe, endarterectomía carotídea y
condiciones del paciente, el tipo de cirugía realizada, trauma maxilofacial), cirugía abdominal alta y tórax,
los medios disponibles y las preferencias o habilidades generalmente debido a complicaciones respiratorias11.
del anestesiólogo responsable2. No hay estudios seriados de porcentaje de reintubación
En este artículo revisaremos las condiciones clínicas en sujetos con dificultad inicial de intubación. En estos
y hallazgos fisiopatológicos que se asocian a una extu- casos, la reintubación es una situación urgente o emer-
bación de alto riesgo de complicaciones y describire- gente y suele llevarse a cabo en condiciones menos
mos diferentes estrategias de extubación en pacientes óptimas que cuando se realiza de forma electiva o pro-
con vía aérea difícil conocida o sospechada. gramada sobre todo por factores como: situación de
hipoxemia, hipercapnia, acidosis, edema, inestabilidad
hemodinámica, agitación, posición inadecuada del
II. Métodos paciente, falta de preparación del material necesario
para intubación y de ayuda de personal experto. Ade-
Para la realización de este artículo hemos efectuado más, en estos pacientes, el acceso a la vía aérea puede
una revisión de la literatura médica sobre el tema "la estar limitado por factores mecánicos15 (como un esta-
extubación de la vía aérea difícil en el adulto"; para bilizador de columna cervical o "halo vest", la oclu-
ello, realizamos una búsqueda bibliográfica en Medli- sión intermaxilar, un collarín, etc.), o bien por distor-
ne con los siguientes términos: "extubation; airway, sión anatómica de la vía aérea16 (secundaria a edema,
difficult; extubation, complications; airway, manage- sangrado, hematoma, etc). Todos estos factores con-
ment; airway, exchange catheter; airway, complica- vierten a la extubación de la VAD en un escenario
tions". La búsqueda se limitó a artículos publicados en temible y potencialmente desastroso.
español, inglés o francés. Excluimos los referentes a
pacientes pediátricos por las particularidades especia-
les de la extubación en este grupo de edad. El periodo IV. Predicción de una extubación difícil17-20
de inclusión fue desde 1987 hasta marzo de 2005.
Dado que es relativamente escasa la literatura publica- Debido a que es imposible garantizar que un pacien-
da que hace referencia a la extubación de la vía aérea te intubado tenga una extubación satisfactoria y sin
difícil, entre los artículos analizados encontramos muy complicaciones, debemos considerar que cualquier
pocos ensayos clínicos aleatorizados, revisiones siste- extubación puede complicarse y es una potencial rein-
máticas y metaanálisis del tema, por lo que ampliamos tubación. Sin embargo, algunos pacientes presentan un
la búsqueda a estudios observacionales y descriptivos, mayor porcentaje de complicaciones asociadas a la
series de casos, casos clínicos aislados y guías de prác- extubación debido a su patología de base o a los pro-
tica clínica de comité de expertos que, aunque tienen cedimientos quirúrgicos y anestésicos a los que se
bajo nivel de evidencia, establecen un precedente someten21. La identificación de este grupo de pacientes
sobre una intervención en una situación particular per- nos permite realizar una evaluación de los riesgos
mitiendo establecer las recomendaciones a seguir. potenciales, anticiparnos a las posibles complicaciones
y planificar estrategias individualizadas de extubación
para evitar o reducir la tasa de complicaciones.
III. Definiciones Una vía aérea difícil bien manejada durante una
inducción controlada es completamente diferente a
La ASA define una "vía aérea difícil" (VAD) como una reintubación en un paciente agitado, somnoliento,
aquella situación en la que un anestesiólogo experi- hipotenso, edematoso o con distorsión de su anatomía.
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C. M. DE LA LINDE VALVERDE– La extubación de la vía aérea difícil

Los cambios anatómicos asociados al efecto residual edema del eje oral-faringo-laríngeo, provocar la afec-
de agentes anestésicos pueden convertir una intuba- tación de pares craneales bajos, lesión del n. recurren-
ción previamente fácil en una catástrofe. Todos estos te o del n. laríngeo superior y de ocasionar traumatis-
factores de forma aislada o conjuntamente interaccio- mos directos sobre la vía aérea durante la
nan agravando el problema y provocando una situa- manipulación quirúrgica35-37.
ción especialmente difícil y vulnerable. Una intuba- • Vía aérea difícil prevista: Pacientes diagnosticados
ción fácil no implica extubación sin complicaciones. de vía aérea difícil y en los que se ha realizado una
Por ello, debemos acostumbrarnos a repasar mental- técnica especial de intubación2.
mente un plan de actuación con anticipación al mane- • Acceso limitado a la vía aérea: Pacientes cuyo
jo de la vía aérea (tanto para la intubación y la extu- acceso a la vía aérea queda limitado al final de la ciru-
bación, como para una posible reintubación). gía38,39 como ocurre tras la colocación de vendajes, dre-
najes, colgajos, fijación intermaxilar; cirugía de cabe-
za-cuello con reconstrucción maxilofacial, laríngea o
V. Factores a evaluar antes de la extubación resección traqueal; limitación para la movilidad de
columna cervical ("halo vest", anquilosis, etc.).
Son muy numerosos los factores a evaluar antes de • Vía aérea lesionada40-54: Puede ser consecuencia de
proceder a la extubación, debiendo prestar especial una manipulación traumática durante una intubación
atención a las siguientes situaciones y grupos de alto difícil; inhalación de humo o sustancias tóxicas40; por
riesgo: daños secundarios a quemaduras41, por edema angio-
• Presencia de obstrucción en la vía aérea: Puede neurótico42, pénfigo, abscesos e infecciones hipofarín-
presentarse tras descompresión cervical22, traumatis- geas43, etc. La posición quirúrgica, con un tiempo pro-
mo 16 o cirugía máxilofacial 21, tras cirugía de tiroi- longado en decúbito prono, en Trendelenburg, con
des23,24, cuello25, carótida26-28 o craneal29 que ocasione flexión o extensión forzada de la cabeza49 y tras movi-
edema, hematoma, lesión nerviosa, disfunción de mientos repetidos de la misma, pueden ser los respon-
cuerdas vocales, traqueomalacia, etc. sables del edema en las vías aéreas superiores. Otras
• Síndromes con hipoventilación: Evaluar si el causas descritas son: el aporte excesivo de fluidos
paciente está aún bajo el efecto residual de relajantes durante la intervención50, la manipulación de la orofa-
musculares y/o depresión farmacológica por las drogas ringe durante la introducción de sondas de ecocardio-
utilizadas30 (mórficos, halogenados, propofol, benzo- grafía transesofágica51 y de endoscopia digestiva, y la
diacepinas, bloqueo locorregional extenso, etc.) o utilización prolongada de dispositivos orofaríngeos52-54
padece alguna patología respiratoria, síndrome de (combitubo, tubo laríngeo, mascarilla laríngea, masca-
apnea obstructiva del sueño (SAOS)31, enfermedad rilla laríngea de intubación Fastrach®, etc.).
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), disfunción dia-
fragmática, obesidad mórbida, etc.
• Insuficiencia respiratoria hipoxémica32: En pacien- VI. Preparación del paciente con vía aérea difícil
tes con alteración de la ventilación/perfusión, incre- para la extubación55-57
mento de la demanda de oxígeno, shunt derecha-
izquierda, aporte inadecuado de oxígeno, alteraciones Es fundamental la comunicación con el cirujano y el
en el transporte o en la difusión de oxígeno, etc. trabajo en equipo durante la extubación de estos
• Dificultades para movilizar secreciones y realizar pacientes. La decisión de cuándo debe llevarse a cabo
la toilette pulmonar33: Puede ser debido a disminución debe ser consensuada. Hay que reevaluar el estado de
del nivel de conciencia, producción de secreciones la vía aérea al final de la cirugía; es recomendable
espesas y abundantes, debilidad neuromuscular, des- revisar las estructuras faringolaríngeas con fibroscopio
nutrición, parálisis frénica, disfunción diafragmática, o laringoscopia directa antes de la extubación58,59. En
mala hidratación y reposo prolongado en cama, dolor ocasiones tendremos que realizar otro tipo de pruebas
mal controlado, etc. complementarias [tomografía computarizada (TC),
• Incapacidad de proteger las vías respiratorias34: resonancia magnética (RM), arteriografía, etc.] para
Por incompetencia laríngea tras intubaciones prolon- evaluar la permeabilidad de la vía aérea.
gadas; en pacientes con bajo nivel de consciencia; por Antes de extubar al paciente podemos saber si cum-
debilidad neuromuscular con tos ineficaz; daño ner- ple los requisitos ventilatorios para la extubación pero,
vioso postquirúrgico, sobre todo en cirugías de cabeza tras una intubación dificultosa o tras una intubación
y cuello, cirugía de tiroides, endarterectomía carotídea, prolongada, es difícil de prever las complicaciones que
endoscopias y biopsias de laringe, cirugía maxilofa- pueden aparecer. Es importante anticiparnos a la apa-
cial, etc. Todas estas cirugías tienen riesgo de producir rición de posibles complicaciones y preparar la reintu-
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bación con antelación, considerando toda extubación con respuesta motora (TOF) o capaz de mantener la
como una potencial reintubación. cabeza elevada cinco segundos]78,79.
Aunque los criterios específicos de extubación pue- 3. Elaboraremos un plan de actuación1, consideran-
den variar con cada paciente, debemos insistir en la do las condiciones clínicas que pudieran comprometer
importancia de los siguientes aspectos: la ventilación una vez extubada la tráquea, y las alter-
1. Preoxigenar y asegurar la oxigenación-ventilación nativas de reintubación si ésta fuera necesaria.
del paciente siguiendo una estrategia de extubación60. 4. Es preferible comenzar la extubación a primera
2. Hay que tener disponible y bien equipado el carro hora de la mañana e informar al paciente sobre el pro-
de intubación y preparar previamente el material que cedimiento a realizar.
vayamos a necesitar61. 5. Elevaremos la cabecera de la cama80 de 30º - 90º.
3. Debemos contar con la ayuda de personal experi- 6. Realizaremos una vigilancia estrecha de sus cons-
mentado en el manejo de la vía aérea difícil. Lo ideal tates vitales y saturación de O2.
es que dicho personal tenga destreza en el manejo de 7. Se aspirarán cuidadosamente las secreciones oro-
la vía aérea, esté entrenado para el acceso quirúrgico y faríngeas antes de desinflar el neumo del TET.
en la utilización de dispositivos avanzados de manejo 8. Debemos comprobar que no existe obstrucción
de la vía aérea y debería disponer de sistema de venti- mecánica y que se ha resuelto la patología que originó
lación jet y equipo para realizar abordaje percutáneo el problema que obligó a mantener el TET.
de la tráquea62,63. 9. También se deberían cumplir los siguientes crite-
En esos momentos es importante la coordinación, rios81-83 antes de llevar a cabo la extubación de la VAD
dar ordenes claras siguiendo una estrategia de extuba- para asegurarnos un resultado satisfactorio:
ción con el fin de mantener la oxigenación y la venti- • PaO2 >60 mm Hg a una fracción inspirada de oxí-
lación del paciente; nuestro objetivo ha de ser una geno (FiO2) < 0,5.
"extubación reversible" y restablecer la permeabilidad • Saturación de O2 del 97-100%.
de la vía respiratoria. • PaCO2 de 40-45 mm/Hg59.
En situaciones de extubación de alto riesgo conoci- • Gradiente alveólo arterial (A-a) < 200 mm Hg.
do tenemos varias opciones a elegir: • Volumen Corriente de 5-8 mL Kg-1.
a) Extubación estándar (y observación)20. • Capacidad vital >15 mL Kg-1 60.
b) Extubación guiada con fibrobroncoscopio64,65. • Frecuencia respiratoria < 25 respiraciones minuto.
c) Colocación de un dispositivo orofaríngeo (mas- • N2O espirado menor al 5%.
carilla laríngea, mascarilla laríngea de intubación Fas- • Presión inspiratoria negativa ≥ 20 cm H2O61.
trach®, etc.) tras la extubación, para el control rápido Las anteriores condiciones deberían ser evaluadas
y eficaz de la vía aérea y facilitar la reintubación en individualmente antes de cada intento de extubación.
caso necesario66,67. Ésta debe ser controlada del mismo modo que contro-
d) Extubación con guía intercambiadora de tubo lamos la intubación. Si para la inducción y la intuba-
endotraqueal (TET)68-73. ción se requirió de ayuda suplementaria o de personal
e) Extubación y ventilación jet63,74. cualificado, se debería contar con ella antes de comen-
zar con los procedimientos de extubación. Por ello, si
se requirió de equipamiento especial para la intuba-
VII. Condiciones necesarias para la extubación de ción, éste debería estar disponible para afrontar un
una vía aérea difícil posible reintubación de emergencia84. La técnica de
extubación de la VAD queda resumida en la Figura 1.
Para asegurarnos una extubación exitosa en el Realizar la extubación en un paciente adulto aún
paciente con vía aérea difícil conocida, deberíamos dormido, sin reflejos presentes y ventilarlo mediante
asegurarnos que cumple los criterios reconocidos para mascarilla facial o mascarilla laríngea, ha sido conside-
el destete75-77 y además deberíamos seguir los siguien- rada como alternativa por algunos autores como paso
tes pasos: intermedio, aunque ha sido criticada por otros al consi-
1. La extubación se realizará con el paciente des- derarla una práctica especialmente de riesgo cuando se
pierto, en respiración espontánea y con reflejos recu- trata de situaciones con vía aérea difícil conocida85.
perados para que pueda proteger su vía aérea30.
2. El paciente ha de tener un patrón ventilatorio
regular y normal, sin respiración paradójica, con esta- VIII. Complicaciones asociadas a la extubación34,66
bilidad hemodinámica y debe presentar una recupera-
ción completa del bloqueo neuromuscular [4 respues- Durante la extubación de rutina pueden aparecer
tas a la estimulación directa de un nervio periférico eventos críticos y complicaciones que son aplicables al
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C. M. DE LA LINDE VALVERDE– La extubación de la vía aérea difícil

sia produce incrementos significativos de la frecuencia


Criterios habituales de extubación cardiaca y presión arterial87, sin graves repercusiones,
Elevación de la cabecera > 30º excepto en aquellos pacientes con enfermedades aso-
Preoxigenación FIO2=1 y aspirar secreciones
Preparar plan alternativo por si fracasa extubación
ciadas. Por lo tanto, es razonable tratar de atenuar la
Carro de vía aérea a mano respuesta hemodinámica a la extubación en pacientes
Disponibilidad de equipamiento y ayuda de personal experi- con patología cardiovascular, hipertensión intracraneal
mentado para manejo de la vía aérea difícil o con reserva miocárdica limitada. La administración
de β-bloqueantes (esmolol o labetalol)88 y la lidocaína
1 a 2 mg Kg-1 intravenosa, 2 a 3 minutos antes de la
Visualización de vía aérea (VAD)
test de fugas extubación, puede atenuar dicha respuesta89.
(laringoscopia o fibroscopia) La hipoventilación90,91 es una complicación muy fre-
cuente del postoperatorio tras la extubación. La dismi-
nución de la capacidad residual funcional (CRF) que
VAD no expedita VAD libre positivo negativo se suele observar durante el postoperatorio inmediato
puede ser consecuencia de: la disfunción diafragmáti-
ca secundaria a irritación quirúrgica, del dolor, de la
distensión abdominal, del efecto residual de relajantes
no extubación Colocar Intercambiador de TET extubación musculares y/o de la depresión farmacológica por las
drogas utilizadas. Todos estos factores tienen que ser
Fig. 1. Técnica de extubación en la vía aérea difícil (VAD) para la retira-
evaluados antes de extubar y observar el patrón venti-
da del tubo endotraqueal. latorio que adopta el paciente. La reversión farmaco-
lógica, una analgesia adecuada y la administración de
oxígeno suplementario y presión positiva continua en
paciente con extubación de vía aérea difícil. Una bre- la vía aérea (CPAP) tras la extubación pueden evitar la
ve descripción de complicaciones agudas a corto y lar- reintubación en algunos de estos casos.
go plazo queda reflejada en la tabla I86. Auto-extubación92-94: Generalmente el paciente reali-
A continuación detallamos alguna de ellas: za la autoextubación de forma intencionada y la nece-
sidad de reintubación suele ponerse de manifiesto en
Alteraciones hemodinámicas: La extubación con el los primeros 30 minutos tras su extubación. La extu-
paciente despierto o en un plano superficial de aneste- bación con el neumobalón del TET inflado puede trau-
matizar la vía aérea provocando edema, sangrado o
disfunción glótica que pueden obstaculizar la toleran-
TABLA I cia del paciente a la extubación y al proceso de reintu-
Complicaciones de la extubación86 bación si éste fuera necesario.
- Edema, sangrado o disfunción glótica como resultado de auto-extu- La extubación accidental: Suele producirse por
bación incorrecta fijación del tubo, por movimientos del
- Alteraciones hemodinámicas (HTA, arritmias) paciente y cuando el cirujano trabaja sobre vía aérea95.
- Atrapamiento del tubo endotraqueal (fijación)
- Incompetencia glótica Laringoespasmo: Es la respuesta exagerada del
- Aspiración reflejo de cierre de glotis, por contracción de su mus-
- Laringospasmo culatura aductora96. Esta complicación suele presentar-
Obstrucción de la vía aérea (completa o parcial)
Hipoxemia, hipercapnia se con más frecuencia en quirófano que en Reanima-
Edema pulmonar por presión negativa ción y UCI, probablemente porque la extubación en
Estridor estas áreas se suele realizar con el paciente bien des-
- Daño periglótico
Edema supraglótico pierto y colaborador. Puede producirse tanto en la intu-
Edema de cuerdas vocales bación como en la extubación y su incidencia global es
Estrechamiento subglótico de 8/1000 pacientes. En niños menores de 9 años, la
Dislocación cartilaginosa
Parálisis o paresia de cuerdas vocales frecuencia es tres veces mayor que en cualquier otro
Traqueomalacia grupo de edad. Las causas que con más frecuencia lo
- Tos, contener la respiración o realizar una pausa respiratoria. producen son: los movimientos de la cabeza y la mani-
- Aspiración de contenido gástrico
- Retirada no intencionada de sondas adyacentes (alimentación o pulación del TET en un plano anestésico superficial, la
nasogástrica) estimulación mecánica de la laringe con sustancias
- Disfunción laríngea inducida por medicación o por lesión nerviosa endógenas (como saliva, vómito, sangre, secreciones,
HTA = hipertensión arterial. etc.), o exógenas (como la manipulación con el larin-
goscopio o la sonda de aspiración). El tratamiento
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varía de acuerdo con la magnitud del laringoespasmo, rotura traqueal104. La laceración traqueal yatrogénica
básicamente consiste en eliminar la causa desencade- generalmente está asociada a una intubación traumáti-
nante. Cuando el espasmo laríngeo es incompleto, se ca105 o al sobreinflado del neumobalón, el cual provo-
asocia con estridor inspiratorio y se resuelve retirando ca daños isquémicos en la mucosa traqueal. Las lesio-
el estímulo desencadenante, profundizando el plano nes laríngeas y traqueales también pueden estar en
anestésico, adecuando la posición de la vía aérea supe- relación con la utilización de un tamaño de TET ina-
rior y proporcionando presión positiva a la vía aérea decuado para el paciente, con la duración de la intuba-
para conseguir una adecuada oxigenación-ventilación. ción, los movimientos de cabeza-cuello en un pacien-
En ocasiones, el laringoespasmo se resuelve espontá- te intubado, la utilización de un fiador para la
neamente al deprimirse la actividad refleja por la pre- intubación y pueden también ser lesiones derivadas de
sencia de hipoxia o hipercapnia. Cuando el cierre gló- la cirugía de tiroides, laringe o tráquea.
tico es completo y no cede tras ventilación con presión El edema laríngeo106 puede ser provocado por múl-
positiva a la vía aérea, puede ser necesaria la adminis- tiples factores: manipulación quirúrgica, alteración del
tración de un relajante neuromuscular para permitir la drenaje venoso por la postura en prono, litotomía o
apertura de las cuerdas vocales y ayudar a la ventila- Trendelenburg, vendajes compresivos, intentos repeti-
ción del paciente. Si el laringoespasmo persiste y la dos de intubación, sobreinflado del neumotaponamien-
oxigenación mediante mascarilla facial no es satisfac- to, drogas o reacción sistémica [angioedema, anafila-
toria, será necesaria la reintubación para control de la xia, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
vía aérea. En cualquier caso, el mejor tratamiento del (SRIS), sepsis, etc.], resucitación con excesivo aporte
espasmo de glotis se basa su prevención (evitar los de fluidos, autoextubación con el neumobalón inflado,
elementos irritantes, correcta elección del momento de aspiración repetitiva o introducción dificultosa de son-
la extubación en un plano anestésico adecuado para das de endoscopia o ecocardiografía entre otras. En la
ello y maniobras de extubación suaves). tabla II se enumeran los factores que contribuyen al
El edema pulmonar por presión negativa97: Se pro- edema o al daño laringotraqueal.
duce por un incremento de la presión negativa intra- El edema supraglótico49 provoca el estrechamiento
pleural en los esfuerzos inspiratorios cuando existe de la vía aérea superior desplazando la epiglotis y pue-
una obstrucción importante en la vía aérea superior, lo de contribuir a limitar la abducción de las cuerdas
cual provoca un incremento en la presión hidrostática vocales mediante la restricción de los movimientos de
capilar y edema pulmonar. Algunas de las causas des-
critas en adultos han sido el cierre parcial o completo
de la vía aérea que acompaña al laringoespasmo, la TABLA II
disfunción bilateral de cuerdas vocales o la obstruc- Factores que contribuyen al edema o al daño
ción provocada por una masa tumoral; siendo el "crup" laringotraqueal86
y la epiglotitis las causas más frecuentes en los niños.
- Tamaño del TET en relación a la laringe y cartílago cricoides
Su aparición puede variar de minutos a varias horas - Duración de la intubación
tras el episodio de obstrucción. Puede resolverse - Movimientos de cabeza y cuello
mediante ventilación mecánica no invasiva o requerir - Posición: prona, cabeza abajo, Trandelenburg, litotomía, lateral,
- Flexión o extensión forzada de la cabeza
un breve periodo de ventilación mecánica con presión - Succión repetitiva y vigorosa de hipofaringe y zonas de alrededor
positiva y PEEP tras intubación traqueal. del TET
El broncospasmo98 es otra complicación muy común - Introducción de dispositivos (sonda de ecocardiografía, de endosco-
pia digestiva, sondas de taponamiento con balón, de sonda nasogás-
asociada a la extubación. Se desencadena por la esti- trica, esofagoscopio, etc.)
mulación de laringotraqueal o por la liberación de his- - Intubación traumática
tamina, muchas veces asociado a medicación anestési- Número de intentos
Daño por el fiador
ca o a reacciones de hipersensibilidad. Paso a ciegas durante una intubación difícil
Daño periglótico o laringotraqueal: El trauma - Tos violenta y a sacudidas sobre el TET
laríngeo y traqueal99-103 son complicaciones que no - Autoextubación con el neumobalón inflado
- Sobrepresión en el neumobalón o herniación del mismo
suelen ser diagnosticadas hasta después de la extuba- - Neumobalón mal posicionado, sobre la glotis
ción. Las situaciones más frecuentes son: la incompe- - Drogas o reacciones sistémicas
tencia glótica (que agrava el riesgo de aspiración pul- Angioedema
Anafilaxia
monar), la luxación de aritenoides y el edema Sepsis
supraglótico. Otras menos frecuentes son la traqueo- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)
malacia, el edema retroaritenoideo (produce disminu- - Resucitación con excesivo aporte de fluidos
ción de la movilidad aritenoidea, menor aducción de TET = tubo endotraqueal.
las cuerdas vocales en inspiración) y la más grave, la
562 54
C. M. DE LA LINDE VALVERDE– La extubación de la vía aérea difícil

los aritenoides. El examen externo del paciente puede laríngeo superior110, sobre todo en cirugías de cabeza y
no reflejar el grado de inflamación de la región peri- cuello, cirugía de tiroides, endarterectomía carotídea,
glótica; si existe sospecha, hay que examinar al cirugía torácica y cirugía maxilofacial, etc. Las cuer-
paciente con detenimiento, incluida la realización de das vocales pueden adoptar diferentes posiciones al
una laringoscopia o fibroscopia como paso previo a la afectarse su inervación, desde la abducción a la aduc-
extubación. ción completa. La lesión del nervio recurrente larín-
El edema subglótico postextubación107 se caracteriza geo, que proporciona inervación a todos los músculos
por la presencia de estridor, retracción torácica, tos laríngeos excepto al músculo tensor cricotiroideo, oca-
crupal y grados variables de obstrucción ventilatoria. siona la posición paramediana de la cuerda vocal
En el período postoperatorio su incidencia varía entre correspondiente al perder la fuerza abductora lo que
el 1 y el 6% entre la población infantil. En pacientes provoca ronquera o disfonía si la afectación es unila-
de UCI con trauma, el requerimiento de reintubación teral y obstrucción completa de las vías respiratorias
por esta complicación puede ser superior al 30%. En por adducción de cuerdas vocales si la lesión nerviosa
estos pacientes el mejor predictor es la ausencia de es bilateral. Esta complicación nos obliga a recurrir al
pérdida de aire alrededor del tubo. El curso clínico es acceso a una vía aérea permanente. Cuando la lesión
muy variable. Tras la extubación, el estridor se hace nerviosa es más alta e involucra al nervio laríngeo
evidente en las primeras 2 horas, con su pico máximo superior las cuerdas vocales quedan en posición inter-
de severidad entre las 4 y 6 horas. Tiene mayor inci- media o abducidas dejando al paciente expuesto al
dencia entre la población infantil, ya que en éstos la riesgo de aspiración pulmonar.
región subglótica es la zona más estrecha de la vía Atrapamiento del TET (fijación): La dificultad para
aérea y una pequeña disminución en su diámetro gene- extraer el TET ha sido documentada en varias publica-
ra un gran aumento en la resistencia al flujo e incre- ciones y suele estar en relación con malfuncionamien-
menta el trabajo respiratorio. Además, la tráquea del to de la válvula piloto del neumobalón del TET111 o
niño sufre un colapso dinámico durante la inspiración, con la temible situación de la fijación del TET a la trá-
que puede deteriorar aún más la insuficiencia respira- quea o al bronquio en el caso de un tubo de doble luz
toria. Existen algunos factores favorecedores o desen- por suturas o grapas durante el acto quirúrgico 112.
cadenantes: a) la edad: es más frecuente en niños entre Naturalmente, nunca debemos forzar la retirada del
1 y 3 años; b) el tamaño del tubo endotraqueal (TET): TET si apreciamos dificultad durante la maniobra, ya
se presenta con más frecuencia cuando se emplean que sus complicaciones pueden ser mortales.
TET que cierran completamente la luz de la tráquea y
no permiten una pequeña pérdida de gas a su alrede-
dor; c) intubación prolongada; d) intubación dificulto- IX. Prueba de pérdida de aire peritubo: “prueba
sa o traumática; e) cirugía de cabeza y cuello; f) cam- del manguito” o “prueba de fuga”44-47
bios de posición de la cabeza con el paciente intubado;
g) historia previa de crup o edema subglótico postex- En el año 1988 Potgieter44 describió la "prueba del
tubación; h) trisomía del par 21. manguito" o "prueba de fuga", para evaluar una extu-
El tratamiento del edema subglótico consiste en bación más segura. Consiste en la oclusión de la luz
adecuar la posición de la vía aérea, administrar oxíge- del tubo endotraqueal para evaluar el movimiento de
no humidificado y calentado, y una nebulización con aire por fuera del mismo tras desinflar el neumobalón;
adrenalina 0,5-5 µg Kg-1. Si los síntomas no se corri- también se puede medir calculando la diferencia del
gen con nebulizaciones cada 30 minutos o aparecen volumen corriente espirado con y sin el neumobalón
signos francos de hipoventilación y/o hipercapnia, se inflado con presión positiva de 30 cm H2O (sensibili-
debería reintubar al paciente para estabilizar la vía dad 100%, valor predictivo positivo 79%)113. La ausen-
aérea. El tubo seleccionado debe ser de una medida cia de fuga de aire peritubo tras desinflar el manguito
que permita pérdida de gas peritubo al desinflar el del tubo endotraqueal nos debe hacer sospechar la
neumobalón con presiones inspiratorias de 20 a 30 existencia de edema y posible compromiso de la vía
cmH2O. El uso de corticoides en la prevención y tra- aérea tras la extubación. Aunque este test no se utiliza
tamiento de estos casos sigue siendo muy controverti- rutinariamente en quirófano como paso previo a la
do. Las drogas más comúnmente utilizadas son la extubación, puede ser muy útil en aquellos pacientes
dexametasona108 0,5-1 mg Kg-1 y la hidrocortisona109 10- en los que la cirugía, la posición, edema generalizado,
20 mg Kg-1. infecciones, dificultades de drenaje de cabeza-cuello,
La parálisis de cuerdas vocales es con frecuencia reacciones sistémicas, angioedema o los factores anes-
un daño secundario a la lesión nerviosa postquirúrgica tésicos hayan alterado las características de su vía
del nervio laríngeo inferior o recurrente y/o del nervio aérea (Figura 1). La falta de pérdida de aire peritubo
55 563
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005

indica edema periglótico y es considerado un impor-


tante predictor de extubación fallida y requerimiento
de reintubación en estos pacientes114-116.

X. El catéter guía de intercambio de tubo


endotraqueal67-70

A veces es necesario cambiar un tubo oral por uno


nasal117 o viceversa o bien cambiar un tubo orotraqueal
por otro (ej. tubo de doble luz). Estas maniobras pue-
den hacernos perder la vía aérea, sobre todo si la intu-
bación ha sido difícil. Para evitarlo, debemos hacerlo Fig. 3. Imágenes del catéter de intercambio y sus conexiones.
con la ayuda de un fibroscopio118 o de una guía de inter-
cambio de TET. Muchos son los métodos descritos en
la literatura para este fin119-121: sondas nasogástricas, La extubación sobre guía intercambiadora de TET
catéteres de vía central, guía de Frova, etc. Sin embar- está basada en la técnica de Seldinger (Figura 4). La
go, es el intercambiador de tubos de Cook® (CAEC, finalidad es introducir la "guía" intercambiadora, que
Cook Critical Care) el más utilizado y el que mayores previamente habremos lubricado, por dentro del tubo
prestaciones nos ofrece122-124. También se han comercia- endotraqueal. Hay que dejarla colocada a una pro-
lizado guías de intercambio por otras casas comerciales fundidad similar a la del TET para no estimular la
tales como el intercambiador TTX® y JETTX® (Sheri- carina, evitar el barotrauma125 y la perforación del
dan Catheter Corporation, Argyle, NY) y el catéter de bronquio o del parénquima pulmonar; por ello, hay
ventilación traqueal ETVC® (CardioMed Supplies, que asegurarse de que la punta del catéter quede a 2-
Gormley, ON). 3 cm por encima de la carina. Es conveniente realizar
Esta guía es utilizada para realizar un intercambio una señal en la guía de intercambio marcando la dis-
de TET atraumático (Figura 2). Su interior es hueco tancia que hay desde la punta del TET a la boca o al
y disponen de un adaptador extraíble "Rapi-fit", que orificio nasal para asegurar su posición final correc-
permite el empleo de dispositivos de ventilación ta. Antes de retirar el TET comprobaremos por cap-
durante el procedimiento de intercambio si fuera nografía que la guía está en tráquea. Este sistema nos
necesario (por ej: sistema de ventilación jet) y dispo- permite dispensar oxígeno, utilizar como método de
ne también de un conector de 15 mm convencional ventilación jet y facilitar la reintubación en caso de
para administrar oxígeno al paciente (2-8 L min-1 de ser necesario. En la Figura 5 se resumen los pasos
O2 humidificado para mantener SaO2>93%) (Figura aconsejados para la extubación de la VAD utilizando
3). También puede administrarse además O2 suple- el catéter intercambiador de tubos.
mentario o aerosoles mediante mascarilla facial o La guía de intercambio obstaculiza el cierre glótico
gafas nasales. El diseño con orificios laterales a tra- que protege de la posible aspiración pulmonar en caso
vés de la luz garantiza un flujo adecuado de aire. Las de vómito o manejo de secreciones; por dicho motivo
guías de intercambio son radioopacas, su extremo es estos pacientes han de mantenerse en ayunas durante
redondeado y tienen la distancia al extremo distal el procedimiento. Las complicaciones publicadas has-
marcada en centímetros. La longitud y diámetro varía ta el momento quedan reflejadas en la tabla III86.
según el tamaño elegido, puede ser utilizado en No hay consenso a la pregunta ¿cuánto tiempo
pediatría y para intercambio de tubos de doble luz. debe dejarse la guía intercambiadora de TET?
Miller20 sugiere que 1 hora es suficiente tiempo, pero
creemos que esto solo es cierto en un grupo selec-
cionado de pacientes; puede ser un tiempo demasia-
do breve para aquellos pacientes con trauma de la
vía aérea, deterioro neurológico y con problemas
pulmonares con baja saturación de oxígeno que pue-
den presentar complicaciones después de una hora
de la retirada de la guía intercambiadora. Pueden
dejarse hasta 72 h73. En la tabla IV126 reflejamos el
tiempo aconsejado de permanencia del catéter de
Fig. 2. Catéter de intercambio para la vía aérea del Cook®. intercambio.
564 56
C. M. DE LA LINDE VALVERDE– La extubación de la vía aérea difícil

TABLA III
Paso 1 Complicaciones asociadas a la utilización del
catéter intercambiador de tubo endotraqueal86

Intolerancia y disconfort del paciente.


- Tos, broncospasmo (suele ser por irritación de la carina)
- Daño en la mucosa traqueal/bronquial
Daño de pared
Sangrado - Hemoptisis
Perforación - Barotrauma
- Desplazamiento accidental
- Broncorrea
- Dificultades para la fonación y la deglución.
Paso 2 - Incapacidad para generar tos eficaz.
Riesgo de aspiración

cación de ventilación mecánica no invasiva con oxíge-


no al 100%128; c) reintubación vía laringoscopia direc-
ta, guiada por el intercambiador de TET, con ayuda de
broncoscopio, de dispositivos orofaríngeos129,130 (Figura
6) o realizar cricotiroidotomía131 o traqueostomía de
Paso 3
emergencia1-4; d) si la hipoxemia es significativa o la
reintubación es fallida podemos realizar ventilación jet
a través del catéter intercambiador69 o vía transtraque-
al tras punción de la membrana cricotiroidea para
mantener la ventilación/oxigenación mientras se pre-
para un abordaje definitivo a la vía aérea con más cal-
ma62.
Si es necesaria la reintubación de un paciente con
VAD estaremos ante una situación de gran riesgo para
el paciente y estresante para el anestesiólogo56.
Recordar los siguientes consejos al preparar la rein-
tubación:
1. Hay que tener disponible y bien equipado el carro
Fig. 4. Modo de colocación del catéter de intercambio de tubo endotra-
de intubación y preparar previamente el material que
queal. vayamos a necesitar.
Paso 1: Tras lubricar la superficie del intercambiador de tubo endotra- 2. Contar con la ayuda de personal experimenta-
queal (TET), avanzaremos el intercambiador hasta la marca señalada pre-
viamente a su introducción para asegurar su posición final correcta (que
do en el manejo de la vía aérea difícil (lo ideal es
la punta del catéter quede a 2-3 cm por encima de la carina).
Paso 2: Retirar el TET sobre el intercambiador sujetando éste para que no
se desplace de la posición deseada. TABLA IV
Paso 3: Fijación del catéter de intercambio a la piel del paciente y admi- Guía para mantenimiento de catéter intercambia-
nistración de O2 a través de su conector Rapi-fit. dor de tubo endotraqueal ante una vía aérea
Dibujos tomados de la dirección: http://www.cookgroup.com/cook_criti- difícil126
cal_care/education/posters/C-P-CAE.pdf
Condiciones del paciente Tiempo de mantenimiento
XI. Reintubación tras fracaso de extubación en del intercambiador TET
VAD VAD, sin problema respiratorio, 1 hora
sin edema.
Si la ventilación y/o la oxigenación no son adecua- VAD, sin problema respiratorio, con > 2 horas
edema potencial.
das tras la extubación, tendremos que elegir entre VAD, con problema respiratorio asociado, > 4 horas
alguna de las siguientes alternativas, dictadas según la o fracaso previo de extubación.
disponibilidad de material y el grado de urgencia de la VAD, trastorno respiratorio o neurológico 4-72 horas
asociado, precauciones para columna
situación: cervical o "halo-vest"
a) La aplicación de altas concentraciones de oxíge-
TET = tubo endotraqueal
no suplementario a través del catéter intercambiador, VAD = vía aérea difícil
si está colocado, y/o por mascarilla facial127; b) la apli-
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005

Colocado Intercambiador (IT)

Retirar TET

VE adecuada
Inadecuada SpO2

Suministrar O2
VE adecuada vía IT VE inadecuada
Adecuada SpO2 Mala SpO2

Retirar IT Ventilación jet


tras un tiempo vía IT

Adecuada SpO2 Baja SpO2

Reintubar sobre IT Ventilación Inadecuada SpO2 Ventilación jet


manual transtraqueal

Éxito Fracaso Retirar IT Adecuada SpO2 Inadecuada SpO2

Adecuada SpO2 Inadecuada SpO2 Nuevo intento de Fracaso


Intubación

Éxito Vía aérea quirúrgica


Intento de intubación
(asistido con fibroscopia o con
dispositivos orofaríngeos)

Fig. 5. Algoritmo para extubación de la vía aérea difícil (VAD) con la ayuda del intercambiador (IT) de tubos endotraqueales (TET)20.

que dicho personal tenga destreza en el manejo de XII. Reintubación sobre intercambiador de TET
la vía aérea, entrenado para el acceso quirúrgico de
la vía aérea y en la utilización de dispositivos avan- Si al paciente le hemos colocado un intercambiador
zados y disponer de equipo para realizar abordaje de TET a la extubación, la reintubación puede ser lle-
percutáneo de la tráquea y sistema de ventilación vada a cabo con más seguridad. Debemos explicar el
jet). procedimiento al paciente, aspiraremos secreciones de
3. No agotar la capacidad ventilatoria del paciente. orofaringe y lubricaremos la superficie del intercam-
4. Procurar no perder la ventilación espontánea y no biador de TET, desconectaremos el adaptador extraíble
usar relajantes musculares durante el procedimiento "Rapi-fit" para permitir insertar el TET sobre el inter-
hasta haber conseguido la reintubación. cambiador y lo volveremos a conectar para asegurar la
5. Realizar la técnica que mejor dominemos y oxigenación durante el procedimiento, avanzaremos el
6. Asegurar siempre la oxigenación durante la rein- TET sobre la guía; puede que encontremos dificultad
tubación (a través del intercambiador, broncoscopio, para deslizarlo si no hemos lubricado bien o si la posi-
gafas nasales, ventilación transtraqueal, mascarilla ción de la cabeza no es la apropiada, en cuyo caso,
laríngea o mascarilla laríngea de intubación Fas- realizaremos un giro suave del TET mientras avanza-
trach®). mos para que su bisel se alinee con las cuerdas voca-
566 58
C. M. DE LA LINDE VALVERDE– La extubación de la vía aérea difícil

les y no choque con la pared anterior de la laringe132. BIBLIOGRAFÍA


También podemos elevar el espacio mandibular protu-
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inflaremos el neumo del nuevo TET, asegurando su Management of the Difficult Airway. Anesthesiology
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Test de autoevaluación: E) Extubación y realización de ventilación jet


transtraqueal si la ventilación/oxigenación es
1) En relación con el manejo de la vía aérea: ineficaz.
A) Una intubación fácil implica una extubación sin
complicaciones. 4) Para preparar la extubación de un paciente con vía
B) La necesidad de reintubación es más probable aérea difícil conocida es necesario:
tras cirugía de cabeza y cuello. A) Tener disponible y bien equipado el carro de
C) Una vía aérea difícil es aquella situación en la intubación y preparar previamente el material
que un anestesiólogo experimentado tiene difi- que vayamos a necesitar.
cultad para la ventilación con mascarilla y/o B) Desinflar el neumobalón lentamente sin aspirar
para la intubación traqueal. orofaringe para evitar tos y laringoespasmo.
D) La incidencia de "extubación fallida" es más C) Realizar traqueostomía urgente si el paciente
elevada en pacientes de UCI respecto a los de presenta edema subglótico postextubación.
quirófano/URPA. D) Es indispensable colocar un catéter de intercam-
E) La preparación de una estrategia de extubación bio de TET como paso intermedio para asegurar
debería formularse como un estándar rutinario. una extubación sin incidencias.
E) Preoxigenar al paciente y realizar vigilancia estre-
2) Entre los factores que debemos evaluar antes de la cha de sus constantes vitales y saturación de O2.
extubación, debemos prestar especial atención a:
A) La presencia de obstrucción en la vía aérea. 5) La extubación es una extensión lógica de la estrate-
B) El efecto residual de relajantes musculares. gia de la intubación y se recomienda:
C) El nivel de consciencia. A) Una preparación de la misma de acuerdo con las
D) La posición durante la intervención quirúrgica. condiciones del paciente y el tipo de cirugía rea-
E) La existencia de una insuficiencia respiratoria lizada.
hipoxémica. B) El método elegido para llevarla a cabo depende
en gran medida de los medios disponibles.
3) Cuando planeamos la extubación de un paciente C) La extubación se realizará de acuerdo con las
que ha presentado una dificultad de intubación impre- preferencias o habilidades del anestesiólogo res-
vista, las opciones a elegir son: ponsable.
A) Extubación con guía de intercambio de TET D) Reevaluar siempre mediante pruebas comple-
B) Realizar traqueostomía y posterior extubación. mentarias (TC, RM, arteriografía...) el estado de
C) Extubación con el paciente anestesiado cuando la vía aérea al final de la cirugía si considera-
aún no haya recuperado reflejos para evitar esti- mos que la extubación será dificultosa.
mulación laringotraqueal. E) Considerar toda extubación como potencial rein-
D) Extubación guiada con fibrobroncoscopia. tubación.

En este test de autoevaluación el lector debe responder según considere las afirmaciones verdaderas (V)
o falsas (F). Las respuestas correctas se encuentran en la pág. 582.
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