15

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

No. Rekam Medik : 33.23.65
Tanggal dan waktu Masuk : 29 Maret 2016, 20.00 WIB

Nama Pasien : Ny.Mr

Usia : 21 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Tegal Binangun Lorong Karang Anyar

Nama suami : Tn.L

Usia : 20 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Tegal Binangun Lorong Karang Anyar

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Rabu, 30 Maret 2016,
pukul 06.30 WIB.

3.2. Anamnesis
1. Keluhan utama
Os mengeluh panas tinggi, batuk disertai pilek, kaki terasa lemas,
gerakan janin terasa tidak aktif, serta nyeri menjalar diatas umbilicus.

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Os datang ke PONEK RSMP dengan keluhan panas tinggi, batuk disertai
pilek, kaki terasa lemas, gerakan janin terasa tidak aktif, serta nyeri
menjalar diatas umbilicus keluar darah dari kemaluan sejak sekitar 1 jam
SMRS. Riwayat keluar darah (-), lendir (-), keluar air-air (-). Riwayat
trauma (-), riwayat coitus (-), riwayat dipijat (-).

3. Riwayat penyakit Dahulu

 16

Os menyangkal mempunyai riwayat menderita penyakit asma, jantung,

hipertensi, diabetes mellitus, penyakit paru, alergi obat dan makanan, dan
kejang-kejang saat hamil.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Os mengaku tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
jantung, paru, hati, ginjal, diabetes melitus, alergi, maupun hipertensi.

5. Riwayat Haid
Usia menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari
Lama haid : 7 hari
HPHT : 11 Juli 2015
TP : 18 April 2016

6. Riwayat Pernikahan
Lama pernikahan : 1 tahun
Usia Pernikahan : 20 tahun

7. Riwayat ANC
a. Selama kehamilan Os telah melakukan ANC sebanyak 4 kali di klinik
bidan.
b. Imunisasi TT belum dilakukan
8. Riwayat Persalinan
Status obstetri Os merupakan G1P0A0
3.3. Pemeriksaan fisik
1. Status generalis
 Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
 Kesadaran : compos mentis
 Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 96x/menit
RR : 30x/menit
Suhu : 36,4oC
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 65 kg
 Kepala
Conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema
periorbital (-/-)
 Leher
Pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)
 THT
 17

Mukosa bibir kering (-), mukosa bibir sianosis (-), pembesaran tonsil
(-), faring hiperemis (-)
 Thoraks :
Simetris, retraksi dinding dada (-)
Mammae : simetris, membesar, puting menonjol, hiperpigmentasi
(-/-)
 Cor
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula
Perkusi : batas jantung jelas
Auskultasi : bunyi jantung I/II (+) normal, regular, murmur (-),
gallop (-)
 Pulmo
Inspeksi : simetris, barrel chest (-)
Palpasi : stem fremitus simetris
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesicular (+/+), wheezing (-), ronchi (-)
 Abdomen
Inspeksi : perut membesar sesuai umur kehamilan, striae
gravidarum (-), caput medusa (-), skar operasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani pada bawah prosessus xiphoideus, redup pada

uterus
Palpasi : hepar dan lien dalam batas normal
 Genitalia
 Vulva dan vagina
Varises (-), luka (-), kemerahan (-), nyeri (-), darah (-), air (-)
 Perineum
Bekas luka (-)
 Ekstremitas
Edema tangan/jari (-)
Edema tungkai (-)
akral hangat

2. Status obstetrikus
a. Pemeriksaan Luar
Inspeksi: cembung, striae gravidarum (+), bekas operasi (-)
Palpasi:
 Leopold I :
Teraba lunak, kurang bundar, dan kurang melenting
TFU teraba 1 jari dibawah prosesus xiphoideus, 34 cm.
 18

 Leopold II :
Teraba satu bagian memanjang dan datar disisi kanan, kesan
punggung kanan.
 Leopold III :
Teraba satu bagian besar, bulat, keras, melenting, kesan letak
kepala, belum masuk PAP.
 Leopold IV:
Belum masuk PAP (5/5).

 Tinggi fundus uteri : 34 cm

 Letak janin : Presentasi kepala
 DJJ : 146x/menit
 His :-
b. Pemeriksaan Dalam (vaginal toucher)
Tidak dilakukan pemeriksaan dalam.

3.4. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 30 Maret 2016.
 Pemeriksaan urin rutin
Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Urin Rutin
No. Jenis Periksa Hasil Pemeriksaan Normal
1. Bakteri + Negatif
2. Berat jenis 1,022 1,001-1,035
3. Epitel urin + Positif
4. Eritrosit urin 2-3 <2/LPB
5. Keton urin +++ Negatif
6. Leukosit urin 2-3 <5/LPB
7. pH urin 6,5 4,6 - 8,0
8. Warna urin Kuning muda Kuning muda

 Pemeriksaan darah rutin

No Jenis periksa Hasil Normal
1. Hb 12,3 L 13,2 – 17,3 g/dL
P 11,7 – 15,5 g/dL
2. Lekosit 10.700 4000 – 11000/cmm
3. Trombosit 232.000 200.000-400.000/uL
3. LED 10 L : <10 mm/jam
P : <15 mm/jam
4. Difcount 1/0/0/83/7/9 1-2/0-1/3-5/54-62/25-
33/3-7
 19

5. Hematokrit 36 L : < 10 mm/jam

P: <15 mm/jam
5. Golongan darah O A/B/AB/O
6. Rhesus factor + Negatif/Positif
7. Clooting time 7’ <15 menit
8. Bleeding time 2’ 1 – 6 menit

3.5. Diagnosis Kerja

G1P0A0, hamil 36 minggu dengan febris, janin tunggal hidup presentasi kepala
dengan fetal distress.

3.6. Penatalaksanaan
 IVFD RL gtt xx/menit
 Antibiotik
 Kortikosteroid
 Pemberian oksigen
 Observasi denyut jantung janin dan tanda vital.

3.6. Follow up
Hari/tanggal Follow Up
Selasa, 29 Maret 2016 S: Os datang ke PONEK RSMP dengan
Pk. 18.20 WIB
keluhan panas tinggi, batuk disertai pilek,
kaki terasa lemas, gerakan janin terasa tidak
aktif, serta nyeri menjalar diatas umbilicus
keluar darah dari kemaluan sejak sekitar 1
jam SMRS.
O: KU : Tampak sakit Sedang
Sensorium : Compos mentis
Tanda vital :
- TD : 130/90 mmHg
- RR : 28x/menit
- T : 38,4oC
- Nadi : 116x/menit
DJJ : 174 x/menit
Keluar air pervaginam (-), darah (-)
HPHT : 11 Juli 2015
TP : 18 April 2016
 20

A: G1P0A0, hamil 36 minggu dengan febris,

janin tunggal hidup presentasi kepala
dengan fetal distress.
P: - Observasi KU dan TV
- Observasi denyut jantung janin
- Pemeriksaan labotorium urin rutin
dan darah rutin
- Oksigen 3L/menit
- IVFD RL kocor, selanjutnya IVFD
RL gtt 20x/menit
- Injeksi cefuroxime 1gr
- Injeksi dexamethasone 3x5mg (IV)
Pukul 20.00 WIB S: Os dibawa ke ruang VK untuk diobservasi,
os masih merasa demam, batuk disertai
pilek, dan kaki terasa lemas,
O: KU : Tampak sakit Sedang
Sensorium : Compos mentis
Tanda vital :
- TD : 110/80 mmHg
- RR : 28x/menit
- T : 38,9oC
- Nadi : 96x/menit
DJJ : 185 x/menit
Keluar air pervaginam (-), darah (-)
HPHT : 11 Juli 2015
TP : 18 April 2016
A: G1P0A0, hamil 36 minggu dengan febris,
janin tunggal hidup presentasi kepala
dengan fetal distress.
P: - Observasi KU dan TV
- Observasi denyut jantung janin
- Tes widal
- USG, usia kehamilan 36 minggu 1 hari
- Oksigen 3L/menit
- IVFD RL kocor, selanjutnya IVFD RL
gtt 20x/menit
- Injeksi cefuroxime 1gr
- Injeksi dexamethasone 3x5mg (IV)
- Guaifenesin syrup
- Paracetamol 3x500 mg
Pk.23.30 WIB S: Os mengaku cemas dengan keadaannya
 21

O: KU : Tampak sakit Sedang

Sensorium : Compos mentis
Tanda vital :
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 28x/menit
- T : 36,4oC
- Nadi : 100x/menit
DJJ : 142 x/menit
His : -
Keluar air pervaginam (-), darah (-)
A: G1P0A0, hamil 36 minggu dengan febris,
janin tunggal hidup presentasi kepala
dengan fetal distress.
P: - Observasi KU dan TV
- Observasi denyut jantung janin
- Oksigen 3L/menit
- IVFD RL kocor, selanjutnya IVFD RL
gtt 20x/menit
- Injeksi cefuroxime 1gr
- Injeksi dexamethasone 3x5mg (IV)
- Guaifenesin syrup
- Paracetamol oral 3x500 mg
Rabu, 30 Maret 2016 S: Os mengeluh keluar air-air seperti ketuban
Pk. 02.00 WIB O: KU : tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
Tanda vital:
- TD 120/80 mmHg
- RR 21x/menit
- Nadi 91x/menit
- Suhu 36,7oC
DJJ : 148 x/menit
A: G1P0A0, hamil 36 minggu dengan febris,
janin tunggal hidup presentasi kepala
dengan fetal distress.
P: - Observasi KU dan TV
- Observasi denyut jantung janin
- Oksigen 3L/menit
- IVFD RL gtt 20x/menit
- Injeksi dexamethasone 3x5mg (IV)
- Guaifenesin syrup
- Paracetamol oral 3x500 mg
Rabu, 30 Maret 2016 S: Os mengaku keadaannya mulai membaik
 22

Pk 08.00 WIB O: KU : tampak sakit ringan

Sensorium : compos mentis
Tanda vital:
- TD 120/70 mmHg
- RR 20x/menit
- Nadi 81x/menit
- Suhu 36,4oC
DJJ : 136 x/menit
A: G1P0A0, hamil 36 minggu belum inpartu,
janin tunggal hidup presentasi kepala.
P: - Observasi KU dan TV
- Observasi denyut jantung janin
- Diet TKTP
- IVFD RL gtt 20x/menit
- Injeksi dexamethasone 5mg (IV)
- Guaifenesin syrup
- Paracetamol oral 3x500 mg
- Cefadroxil 3x500 mg
Pukul 20.00 WIB S Os mengaku tidak ada keluhan
O KU: baik
Sensorium : compos mentis
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,40
DJJ : 136 x/menit
A G1P0A0, hamil 36 minggu belum inpartu,
janin tunggal hidup presentasi kepala.
P - Observasi KU dan TV
- Observasi denyut jantung janin
- Rencana pulang pada 31 Maret
- Diet TKTP
- IVFD RL gtt 20x/menit
- Guaifenesin syrup
- Paracetamol oral 3x500 mg
- Cefadroxil 3x500 mg
Kamis, 31 Maret 2016 S Os mengaku tidak ada keluhan, keadaan
Pukul 08.00
sudah membaik
 23

O KU: baik
Sensorium : compos mentis
TD: 110/80 mmHg
N: 80x/menit
RR: 19 x/menit
T: 36,40
DJJ : 132 x/menit
A G1P0A0, hamil 36 minggu belum inpartu,
janin tunggal hidup presentasi kepala.

P - Observasi KU dan TV
- Observasi denyut jantung janin
- Diet TKTP
- Up Infus
- Os boleh pulang dengan resep obat
oral:
- Guaifenesin syrup
- Paracetamol oral 3x500 mg
- Cefadroxil 3x500 mg
- Becom C Tab