A. BRONKOPNEUMONIA
1
2
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan Respiratory status : Airway patency Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
kebersihan jalan nafas. Aspiration Control Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
- Dispneu, Penurunan suara nafas Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Orthopneu yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
- Cyanosis (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas suksion nasotrakeal
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
dengan mudah, tidak ada pursed lips) Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
- Mata melebar merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dikeluarkan dari nasotrakeal
- Produksi sputum dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
- Gelisah abnormal) Monitor status oksigen pasien
- Perubahan frekuensi dan irama nafas Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
Monitor respirasi dan status O2
- Kedalaman pernafasan Terapi Oksigen
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
Pertahankan jalan nafas yang paten
- Timing rasio Atur peralatan oksigenasi
- Penurunan kapasitas vital Monitor aliran oksigen
Definisi :
Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
dengan topic spesifik. Kriteria Hasil : proses penyakit yang spesifik
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. pengobatan tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi prosedur yang dijelaskan secara benar 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk Pasien dan keluarga mampu menjelaskan 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
informasi. lainnya yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat
7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena,
pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung
darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit
Batasan Karakteristik:
Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal
Monitor warna dan suhu kulit
serangan atau konvulsi (kejang)
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada Monitor tekanan darah, nadi dan RR
kulit kemerahan
pusing, merasa nyaman Monitor penurunan tingkat kesadaran
pertambahan RR Monitor WBC, Hb, dan Hct
takikardi Monitor intake dan output
saat disentuh tangan terasa hangat Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
Faktor faktor yang berhubungan : demam
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme Selimuti pasien
- aktivitas yang berlebih Lakukan tapid sponge
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan Berikan cairan intravena
kemampuan untuk berkeringat Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- terpapar dilingkungan panas
-
-
dehidrasi
pakaian yang tidak tepat
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
B.
C. BAB 2
D. DENGUE SYOK SYNDROME
b. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Fluid Monitoring
Batasan Karakteristik:
Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal
Monitor warna dan suhu kulit
serangan atau konvulsi (kejang)
Tidak ada perubahan warna kulit dan Monitor tekanan darah, nadi dan RR
kulit kemerahan
tidak ada pusing Monitor penurunan tingkat kesadaran
pertambahan RR Monitor WBC, Hb, dan Hct
takikardi Monitor intake dan output
saat disentuh tangan terasa hangat Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma Selimuti pasien
- peningkatan metabolisme Lakukan tapid sponge
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi Kolaborasipemberian cairan intravena
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas Tingkatkan sirkulasi udara
- dehidrasi Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
- pakaian yang tidak tepat
Temperature regulation
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
Kriteria Hasil : proses penyakit yang spesifik
dengan topic spesifik.
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Pasien dan keluarga menyatakan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. dan program pengobatan dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi Pasien dan keluarga mampu 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk
benar 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
yang tepat
Pasien dan keluarga mampu 7. Hindari jaminan yang kosong
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan
perawat/tim kesehatan lainnya. pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat
BAB 3
GLOMERULONEFRITIS
B. Discharge Planning
1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana pengobatannya
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan tindak lanjut harus diatur
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen, sakit kepala, perubahan
tampilan atau jumlah urin atau letargi
5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
Fluid Monitoring
3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
aktivitas
Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Integritas kulit yang baik bisa
Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh Tidak ada luka/lesi pada kulit Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) Perfusi jaringan baik Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan : Menunjukkan pemahaman dalam Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia sedera berulang
Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia Mampu melindungi kulit dan
- Kelembaban udara mempertahankan kelembaban kulit dan Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat perawatan alami
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d NOC : NIC :
pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
C. B. Discharge Planning
1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang muncul
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi yang halus.
No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
Definisi :
Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
dengan topic spesifik. Kriteria Hasil : proses penyakit yang spesifik
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
Pasien dan keluarga menyatakan 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dan program pengobatan
dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi Pasien dan keluarga mampu 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. benar 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
Pasien dan keluarga mampu yang tepat
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan 7. Hindari jaminan yang kosong
perawat/tim kesehatan lainnya. 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
BAB 5
GAGAL JANTUNG
B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, NOC : NIC :
peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup
Cardiac Pump effectiveness
Cardiac Care
2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, NOC : NIC :
hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau
emboli
Circulation Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
status
Definisi : Tissue
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi Prefusion : cerebral
makan jaringan pada tingkat kapiler Kriteria Hasil : Monitor adanya paretese
Batasan karakteristik : a.
endemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
m Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
Renal laserasi
- Perubahan tekanan darah di luar batas dengan :
parameter Tekanan systole dandiastole
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
- Hematuria dalam rentang yang diharapkan Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
- Oliguri/anuria
- Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Tidak ada ortostatikhipertensi Monitor kemampuan BAB
Gastro Intestinal Tidak ada tanda tanda Kolaborasi pemberian analgetik
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada
- Nausea
peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih Monitor adanya tromboplebitis
dari 15 mmHg)
- Distensi abdomen b. m Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak endemonstrasikan kemampuan kognitif yang
(tenderness) ditandai dengan:
Peripheral
- Edema berkomunikasi dengan jelas
- Tanda Homan positif dan sesuai dengan kemampuan
- Perubahan karakteristik kulit (rambut, menunjukkan perhatian,
kuku, air/kelembaban) konsentrasi dan orientasi
- Denyut nadi lemah atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
memproses informasi
- Perubahan suhu kulit membuat keputusan dengan
- Perubahan sensasi benar
- Kebiru-biruan c. menunjukkan fungsi sensori motori
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
- Bruit tidak ada gerakan gerakan involunter
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna
tidak kembali pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar
batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary
refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending Doom” (Takdir
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau
aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui
alveolar dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
Batasan karakteristik : Mendemonstrasikan peningkatan Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Gangguan penglihatan
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Pasang mayo bila perlu
Memelihara kebersihan paru paru
Penurunan CO2 dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Takikardi Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Hiperkapnia nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Keletihan dengan mudah, tidak ada pursed lips) Lakukan suction pada mayo
somnolen Tanda tanda vital dalam rentang normal Berika bronkodilator bial perlu
Iritabilitas Barikan pelembab udara
Hypoxia
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
kebingungan
Monitor respirasi dan status O2
Dyspnoe
nasal faring Respiratory Monitoring
AGD Normal Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
hiperkarbia
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
sakit kepala ketika bangun
Catat lokasi trakea
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
Faktor faktor yang berhubungan : Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
ketidakseimbangan perfusi ventilasi ventilasi dan suara tambahan
perubahan membran kapiler-alveolar Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
Monitro IV line
Pertahankanjalan nafas paten
Monitor AGD, tingkat elektrolit
Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
Monitor pola respirasi
Lakukan terapi oksigen
Monitor status neurologi
Tingkatkan oral hygiene
Fluid Monitoring
5 Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, NOC : NIC :
perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan
yang permanen.
Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Coping
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi : Impulse control
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau Kriteria Hasil : Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini mengungkapkan gejala cemas prosedur
merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan Mengidentifikasi, mengungkapkan Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
menyetujui terhadap tindakan Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
Ditandai dengan Vital sign dalam batas normal takut
Gelisah
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
Insomnia berkurangnya kecemasan
prognosis
Resah
Dorong keluarga untuk menemani anak
Ketakutan
Lakukan back / neck rub
Sedih
Dengarkan dengan penuh perhatian
Kekhawatiran
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Cemas
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
a. Discharge Planning
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan NOC : NIC :
Circulation status
darah, suplai oksigen berkurang Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil : intrakranial)
1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
dengan : Berikan informasi kepada keluarga
Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang
diharapkan Set alarm
5 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
B. Discharge Planning
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
No Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Krietria Hasil Intervensi
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan Respiratory status : Airway patency Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
kebersihan jalan nafas. Aspiration Control Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Dispneu, Penurunan suara nafas Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang Pasang mayo bila perlu
- Orthopneu bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
- Cyanosis mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
-
-
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
mudah, tidak ada pursed lips) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Mata melebar merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
- Produksi sputum dalam rentang normal, tidak ada suara nafas Lakukan suction pada mayo
abnormal)
- Gelisah Berikan bronkodilator bila perlu
- Perubahan frekuensi dan irama nafas Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan nafas Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Faktor-faktor yang berhubungan:
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi Monitor respirasi dan status O2
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
Penurunan CO2 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Takikardi
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Hiperkapnia (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Lakukan suction pada mayo
Keletihan
Tanda tanda vital dalam rentang normal Berika bronkodilator bial perlu
somnolen Barikan pelembab udara
Iritabilitas Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Hypoxia
Monitor respirasi dan status O2
kebingungan
Dyspnoe Respiratory Monitoring
nasal faring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
5. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan
d. masukan garam
e. latihan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan NOC : NIC :
afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia
miokard
Cardiac Pump effectiveness
Cardiac Care
Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai
program
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
Nutrition Management
2. Discharge Planning
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan Catat respon pasien terhadap stimuli
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
ditandai dengan:
aktivitas
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi Monitor intake dan output cairan
memproses informasi
Restrain pasien jika perlu
membuat keputusan dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada
Monitor suhu dan angka WBC
gerakan gerakan involunter
Kolaborasi pemberian antibiotik
Definisi :
Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu Mobility Level
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon
pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas Self care : ADLs pasien saat latihan
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak stabil selama Transfer performance Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
melakukan kegiatan rutin harian Kriteria Hasil : sesuai dengan kebutuhan
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan Klien meningkat dalam aktivitas fisik Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
keterampilan motorik kasar
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan Mengerti tujuan dari peningkatan terhadap cedera
keterampilan motorik halus mobilitas Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
- Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang Memverbalisasikan perasaan dalam ambulasi
tersentak-sentak meningkatkan kekuatan dan kemampuan Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Keterbatasan ROM berpindah
- Kesulitan berbalik (belok) Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
- Perubahan gaya berjalan (Misal :
Memperagakan penggunaan alat sesuai kemampuan
Bantu untuk mobilisasi (walker)
penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang kebutuhan ADLs ps.
berlebihan pada posisi lateral)
- Penurunan waktu reaksi
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Bergerak menyebabkan nafas menjadi Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
pendek jika diperlukan
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
4 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
Safety Behavior : Faal Prevention Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Safety Behavior : Falls occurance Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
Safety Behavior : Physical Injury fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
1 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan NOC : NIC:
tidak adanya reflek muntah Respiratory Status : Ventilation Aspiration precaution
Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret Aspiration control
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam Kriteria Hasil :
tracheobronkhial. Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi
Monitor status paru
2 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
intrakranial dan ketidaksadaran Kriteria Hasil : Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Definsi :
Klien terbebas
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
dari cedera
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber Klien mampu pasien
pertahanan.
menjelaskan cara/metode untukmencegah Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
injury/cedera memindahkan perabotan)
Faktor resiko :
Eksternal Klien mampu Memasang side rail tempat tidur
- Mode transpor atau cara perpindahan menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku
personal
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
- Manusia atau penyedia pelayanan
kesehatan (contoh : agen nosokomial) Mampumemodi
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan pasien.
fikasi gaya hidup untukmencegah injury
faktor psikomotor
Menggunakan
Membatasi pengunjung
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan
arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan) fasilitas kesehatan yang ada Memberikan penerangan yang cukup
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) Mampu Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi
dalam masyarakat, mikroorganisme)
mengenali perubahan status kesehatan Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik,
celupan (zat warna kain))
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan
Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi NOC : NIC :
dan kognitif Self care : Activity of Daily Living Self Care assistance : ADLs
(ADLs) Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
Definisi :
Kriteria Hasil :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Klien terbebas dari bau badan
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, Menyatakan kenyamanan terhadap
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk kemampuan untuk melakukan ADLs
makan, ketidakmampuan untuk toileting melakukan self-care.
Dapat melakukan ADLS dengan
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau bantuan
sesuai kemampuan yang dimiliki.
perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan NOC : NIC :
Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat Respiratory status : Airway patency Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh NOC : NIC :
penumpukan lendir, reflek batuk. Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau Respiratory status : Airway patency Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan Aspiration Control Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
kebersihan jalan nafas.
Kriteria Hasil :
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Batasan Karakteristik :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
- Dispneu, Penurunan suara nafas suksion nasotrakeal
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
- Orthopneu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
mudah, tidak ada pursed lips) Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
- Kesulitan berbicara Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak dikeluarkan dari nasotrakeal
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan Monitor status oksigen pasien
- Mata melebar dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
- Produksi sputum abnormal) Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Gelisah Mampu mengidentifikasikan dan mencegah Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
- Perubahan frekuensi dan irama nafas factor yang dapat menghambat jalan nafas pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
lingkungan Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
Ketidakaktifan atau aktivitas berat kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Dehidrasi
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Pemberian obat penenang Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Paparan dingin atau hangat/lingkungan Berikan anti piretik jika perlu
yang panas
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme Nutritional Status : food and Fluid
Kaji adanya alergi makanan
tubuh. Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
Nutritional Status : nutrient Intake nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik :
Weight control
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
RDA (Recomended Daily Allowance) Adanya peningkatan berat badan Berikan substansi gula
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
sesuai dengan tujuan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
menelan/mengunyah Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi mencegah konstipasi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut badan Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
Mampumengidentifikasi kebutuhan ahli gizi)
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
nutrisi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Menunjukkan peningkatan fungsi
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Miskonsepsi pengecapan dari menelan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
Tidak terjadi penurunan berat badan
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
- Keengganan untuk makan dibutuhkan
- Kram pada abdomen yang berarti
- Tonus otot jelek Nutrition Monitoring
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan BB pasien dalam batas normal
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor adanya penurunan berat badan
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Suara usus hiperaktif Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor lingkungan selama makan
Faktor-faktor yang berhubungan : Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi. Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
7. Discharge Planning
8. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh
9. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
10. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat
11. jelaskan untukpemberian imunisasi
12. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan NOC: NIC :
(evaporasi), diare. Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Nutritional Status : Food and Fluid Intake Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
pengeluaran sodium Kriteria Hasil : Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
Batasan Karakteristik : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
- Kelemahan dan BB, BJ urine normal, HT normal
Monitor vital sign
- Haus Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
- Penurunan turgor kulit/lidah Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa Kolaborasikan pemberian cairan IV
penurunan volume/tekanan nadi haus yang berlebihan Monitor status nutrisi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Konsentrasi urine meningkat Dorong masukan oral
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kehilangan volume cairan secara aktif Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), NOC : Thermoregulation NIC :
dehidrasi Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Batasan Karakteristik: Nadi dan RR dalam rentang normal
Monitor warna dan suhu kulit
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan Monitor tekanan darah, nadi dan RR
serangan atau konvulsi (kejang)
Monitor penurunan tingkat kesadaran
tidak ada pusing
kulit kemerahan Monitor WBC, Hb, dan Hct
pertambahan RR Monitor intake dan output
takikardi Berikan anti piretik
saat disentuh tangan terasa hangat Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Faktor faktor yang berhubungan : Selimuti pasien
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme Lakukan tapid sponge
- aktivitas yang berlebih Berikan cairan intravena
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
untuk berkeringat Tingkatkan sirkulasi udara
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
- pakaian yang tidak tepat menggigil
Temperature regulation
1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan NOC : Airway Management
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir NOC : Airway suction
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d NOC : Nutrition Management
kelemahan Nutritional Status : Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme Nutritional Status : food and Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
tubuh. Nutritional Status : nutrient Intake dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Weight control
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari Adanya peningkatan berat badan sesuai Berikan substansi gula
RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
dengan tujuan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi mencegah konstipasi
menelan/mengunyah badan Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Mampumengidentifikasi kebutuhan dengan ahli gizi)
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
nutrisi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Menunjukkan peningkatan fungsi
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan pengecapan dari menelan
- Miskonsepsi Tidak terjadi penurunan berat badan
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
- Kehilangan BB dengan makanan cukup dibutuhkan
yang berarti
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen Nutrition Monitoring
- Tonus otot jelek BB pasien dalam batas normal
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor adanya penurunan berat badan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Suara usus hiperaktif Monitor lingkungan selama makan
- Kurangnya informasi, misinformasi
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
6. Discharge Planning
7. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau gejala infeksi
8. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan memberitahu dokter tentangadanya efek samping
9. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Definisi :
Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional Pain control, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau Comfort level
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Kriteria Hasil : Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang Mampu mengontrol nyeri (tahu pengalaman nyeri pasien
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal Melaporkan bahwa nyeri berkurang
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
- Fakta dari observasi ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen nyeri
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
- Gerakan melindungi dukungan
- Tingkah laku berhati-hati intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Muka topeng Menyatakan rasa nyaman setelah
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau nyeri berkurang
gerakan kacau, menyeringai)
Tanda vital dalam rentang normal
Kurangi faktor presipitasi nyeri
-
-
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui Ajarkan tentang teknik non farmakologi
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d NOC : Nutrition Management
gangguan pencernaan Nutritional Status : Kaji adanya alergi makanan
Nutritional Status : food and Fluid Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme Intake nutrisi yang dibutuhkan pasien.
tubuh.
Nutritional Status : nutrient Intake Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik : Weight control Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari Kriteria Hasil :
Berikan substansi gula
RDA (Recomended Daily Allowance)
Adanya peningkatan berat badan
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat mencegah konstipasi
- Kelemahan otot yang digunakan untuk sesuai dengan tujuan
menelan/mengunyah Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut ahli gizi)
badan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
Mampumengidentifikasi kebutuhan
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
makanan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan nutrisi
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Tidk ada tanda tanda malnutrisi Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Menunjukkan peningkatan fungsi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
- Miskonsepsi dibutuhkan
pengecapan dari menelan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan Tidak terjadi penurunan berat badan Nutrition Monitoring
-
-
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
yang berarti BB pasien dalam batas normal
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor adanya penurunan berat badan
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor lingkungan selama makan
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
Monitor turgor kulit
6. Discharge Planning
7. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal oralit).
8. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis, membran mukosa kering
9. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Batasan Karakteristik :
Kriteria Hasil : Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
- Kelemahan Mempertahankan urine output sesuai dengan usia tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
- Haus dan BB, BJ urine normal, HT normal
Monitor vital sign
- Penurunan turgor kulit/lidah Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
- Membran mukosa/kulit kering Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
- Pengisian vena menurun haus yang berlebihan Monitor status nutrisi
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat Dorong masukan oral
- Temperatur tubuh meningkat Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Kegagalan mekanisme pengaturan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d NOC : Nutrition Management
penurunan intake makanan Nutritional Status : Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme Nutritional Status : food and Fluid Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
tubuh. Intake nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Nutritional Status : nutrient Intake Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Weight control Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari Kriteria Hasil : Berikan substansi gula
RDA (Recomended Daily Allowance) Adanya peningkatan berat badan
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat sesuai dengan tujuan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk mencegah konstipasi
menelan/mengunyah Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut badan
ahli gizi)
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah Mampumengidentifikasi kebutuhan
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
makanan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
-
-
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Menunjukkan peningkatan fungsi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
pengecapan dari menelan dibutuhkan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan Tidak terjadi penurunan berat badan
- Kram pada abdomen yang berarti
Nutrition Monitoring
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi BB pasien dalam batas normal
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor adanya penurunan berat badan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, Monitor turgor kulit
psikologis atau ekonomi. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Definisi :
Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Coping
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau
Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik Impulse control
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan Kriteria Hasil : Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengungkapkan gejala cemas prosedur
tindakan Mengidentifikasi, mengungkapkan Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Ditandai dengan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
Gelisah Vital sign dalam batas normal takut
Insomnia Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
Resah
berkurangnya kecemasan prognosis
Ketakutan
Dorong keluarga untuk menemani anak
Sedih
Lakukan back / neck rub
Kekhawatiran
Identifikasi tingkat kecemasan
Cemas
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
BAB 16
FEBRIS/DEMAM
5. Discharge Planning
6. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat
7. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
8. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
9. Instruksikan untuk kontrol ulang
10. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil : Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien terbebas
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
dari cedera
fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
Klien mampu pasien
menjelaskan
injury/cedera
cara/metode untukmencegah Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Klien mampu
Memasang side rail tempat tidur
menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku
personal Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Mampumemodi Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
fikasi gaya hidup untukmencegah injury pasien.
Menggunakan Membatasi pengunjung
fasilitas kesehatan yang ada Memberikan penerangan yang cukup
Mampu Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
mengenali perubahan status kesehatan
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
3 Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan NOC: Fluid management
diaporesis Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
pengeluaran sodium Intake
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia Monitor vital sign
-
-
Kelemahan
Haus
dan BB, BJ urine normal, HT normal Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
- Penurunan turgor kulit/lidah Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas harian
- Membran mukosa/kulit kering normal Lakukan terapi IV
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor Monitor status nutrisi
penurunan volume/tekanan nadi kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
- Pengisian vena menurun haus yang berlebihan Berikan cairan
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat Berikan cairan IV pada suhu ruangan
-
-
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Dorong masukan oral
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan: Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kehilangan volume cairan secara aktif Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
BAB 17
VOMITUS
1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif NOC: Fluid management
2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d NOC : Nutrition Management
gangguan absorbsi Nutritional Status : food and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
tubuh. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik : Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Berikan substansi gula
RDA (Recomended Daily Allowance) Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti mencegah konstipasi
menelan/mengunyah Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut ahli gizi)
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
-
-
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
-
-
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
Nutrition Monitoring
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi BB pasien dalam batas normal
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor adanya penurunan berat badan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, Monitor turgor kulit
psikologis atau ekonomi. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
metabolic Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
Hindari kerutan padaa tempat tidur
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh Perfusi jaringan baik
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Menunjukkan pemahaman dalam proses
Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan : perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Eksternal : berulang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia Mampu melindungi kulit dan mempertahankan Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia kelembaban kulit dan perawatan alami
- Kelembaban udara Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
5 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :
Definisi :
Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Coping
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau
Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik Impulse control
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan Kriteria Hasil : Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengungkapkan gejala cemas prosedur
tindakan Mengidentifikasi, mengungkapkan Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Ditandai dengan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
Gelisah Vital sign dalam batas normal takut
Insomnia Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
Resah berkurangnya kecemasan
prognosis
Ketakutan Dorong keluarga untuk menemani anak
7. Discharge Planning
8. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu tahun
Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak)
Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang tempat
Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis masyarakat
1 Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek NOC : NIC :
kronis penyakit. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
-
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam NOC : NIC :
bernafas. Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak Respiratory status : Airway patency Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
adekuat Vital sign Status
Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Mendemonstrasikan batuk efektif Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara per menit dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Dyspnea Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Orthopnea tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
- Perubahan penyimpangan dada pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
nafas abnormal)
Lakukan suction pada mayo
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
- Pernafasan pursed-lip
(tekanan darah, nadi, pernafasan) Berikan bronkodilator bila perlu
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Pernafasan rata-rata/minimal
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Bayi : < 25 atau > 60 keseimbangan.
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Monitor respirasi dan status O2
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Oxygen Therapy
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat Pertahankan jalan nafas yang paten
istirahat Atur peralatan oksigenasi
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Monitor aliran oksigen
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital Pertahankan posisi pasien
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Deformitas tulang Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
- Kelainan bentuk dinding dada oksigenasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Vital sign Monitoring
- Obesitas Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Hipoventilasi sindrom Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Nyeri
- Kecemasan Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Disfungsi Neuromuskuler Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Kerusakan persepsi/kognitif aktivitas
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
Monitor kualitas dari nadi
- Imaturitas Neurologis Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d NOC : Nutrition Management
intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi,
kelemahan, kehilangan nafsu makan.
Nutritional Status : food and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
tubuh. tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti mencegah konstipasi
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
menelan/mengunyah ahli gizi)
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
makanan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
-
-
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
-
-
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
Nutrition Monitoring
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek BB pasien dalam batas normal
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor adanya penurunan berat badan
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Diare dan atau steatorrhea Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif Monitor lingkungan selama makan
- Kurangnya informasi, misinformasi Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Definisi :
Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional Pain control, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau Comfort level
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Kriteria Hasil : Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang Mampu mengontrol nyeri (tahu pengalaman nyeri pasien
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal Melaporkan bahwa nyeri berkurang
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
- Fakta dari observasi ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen nyeri
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
- Gerakan melindungi dukungan
- Tingkah laku berhati-hati intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Muka topeng Menyatakan rasa nyaman setelah
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau nyeri berkurang ruangan, pencahayaan dan kebisingan
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
Tanda vital dalam rentang normal Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan farmakologi dan inter personal)
orang dan lingkungan) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
7. Discharge Planning
8. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan dan kondisi fisik anak
9. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
10. Menjelaskan gejala- gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut
11. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Batasan Karakteristik:
Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal
Monitor warna dan suhu kulit
serangan atau konvulsi (kejang)
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada Monitor tekanan darah, nadi dan RR
kulit kemerahan
pusing, merasa nyaman Monitor penurunan tingkat kesadaran
pertambahan RR Monitor WBC, Hb, dan Hct
takikardi Monitor intake dan output
saat disentuh tangan terasa hangat Kolaborasi pemberian anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma Selimuti pasien
- peningkatan metabolisme Lakukan tapid sponge
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk sesuai program
berkeringat Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi Tingkatkan sirkulasi udara
- pakaian yang tidak tepat Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
2 Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, NOC: Fluid management
mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas
tubuh
Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Intake
pengeluaran sodium adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia Monitor vital sign
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan dan BB, BJ urine normal, HT normal Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
- Haus Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas harian
-
-
Penurunan turgor kulit/lidah
Membran mukosa/kulit kering
normal Lakukan terapi IV
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor Monitor status nutrisi
penurunan volume/tekanan nadi kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
- Pengisian vena menurun haus yang berlebihan Berikan cairan
- Perubahan status mental Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat Dorong masukan oral
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third
spacing)
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Faktor-faktor yang berhubungan: Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada NOC: NIC :
dinding usus halus Bowel Diarhea Management
elimination Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
Fluid Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Balance Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah,
Hydration frekuenai dan konsistensi dari feses
Electrolyte Evaluasi intake makanan yang masuk
and Acid base Balance
Kriteria Hasil :
Identifikasi factor penyebab dari diare
6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan NOC: NIC: Constipation/ Impaction Management
pada dinding usus halus, Bowel elimination Monitor tanda dan gejala konstipasi
Hydration Monior bising usus
Kriteria Hasil :
Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
Mempertahankan bentuk feses lunak
setiap 1-3 hari Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan
bising usus
Bebas dari ketidaknyamanan dan
konstipasi Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
Mengidentifikasi indicator untuk Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien
mencegah konstipasi Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian laksatif
BAB 20
PNEUMONIA
6. Discharge Planning
7. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
8. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
b. ikuti jadwal imunisasi
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi NOC : NIC :
jalan nafas Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau Respiratory status : Airway patency Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan
Kriteria Hasil :
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
kebersihan jalan nafas.
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Batasan Karakteristik : bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Dispneu, Penurunan suara nafas bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
- Orthopneu Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak suksion nasotrakeal
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
- Kesulitan berbicara abnormal) Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada dikeluarkan dari nasotrakeal
- Mata melebar Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor
- Produksi sputum yang dapat menghambat jalan nafas Monitor status oksigen pasien
- Gelisah Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Perubahan frekuensi dan irama nafas Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok Airway Management
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing
di jalan nafas. Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, NOC: Fluid management
demam Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Nutritional Status : Food and Fluid
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
pengeluaran sodium Intake
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : Monitor vital sign
- Kelemahan
- Haus Mempertahankan urine output sesuai dengan usia Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
- Penurunan turgor kulit/lidah dan BB, BJ urine normal, HT normal harian
- Membran mukosa/kulit kering Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas Lakukan terapi IV
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, normal
penurunan volume/tekanan nadi
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor Monitor status nutrisi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa Berikan cairan
haus yang berlebihan
- Konsentrasi urine meningkat Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi Dorong masukan oral
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third
spacing)
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Faktor-faktor yang berhubungan: Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Faktor factor yang berhubungan : Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
Tirah Baring atau imobilisasi
roda, krek
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Energy Management
3. Discharge Planning
4. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. waktu dan rute pemberian
b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
5. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam
urine atau feses dan sakit kepala
6. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai jumlah trombositnya normal
b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang terinfeksi terutama ISPA
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil : Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien terbebas dari cedera
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
Klien mampu menjelaskan cara/metode dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
untukmencegah injury/cedera Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
Klien mampu menjelaskan factor resiko dari perabotan)
lingkungan/perilaku personal Memasang side rail tempat tidur
Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
Kriteria Hasil :
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
o Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret. NOC : NIC :
Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan
Respiratory status : Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
kebersihan jalan nafas. Respiratory status : Airway Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
patency Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Batasan Karakteristik :
Kriteria Hasil : Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Dispneu, Penurunan suara nafas
Orthopneu Mendemonstrasikan batuk Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
Cyanosis efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada nasotrakeal
Kelainan suara nafas (rales, wheezing) sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Kesulitan berbicara mudah, tidak ada pursed lips)
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien dikeluarkan dari nasotrakeal
Mata melebar tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
Produksi sputum pernafasan dalam rentang normal, tidak ada Monitor status oksigen pasien
Gelisah suara nafas abnormal) Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Mampu mengidentifikasikan dan Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
Faktor-faktor yang berhubungan: mencegah factor yang dapat menghambat jalan menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
nafas
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-
Airway Management
POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing
di jalan nafas. Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, Hindari kerutan padaa tempat tidur
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Tidak ada luka/lesi pada kulit Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Perfusi jaringan baik Monitor kulit akan adanya kemerahan
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan Monitor status nutrisi pasien
kelembaban kulit dan perawatan alami
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d NOC : Nutrition Management
intake tidak adekuat Nutritional Status : food and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
Kriteria Hasil :
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
tubuh. nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Adanya peningkatan berat badan sesuai
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik : dengan tujuan
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA badan Berikan substansi gula
(Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Tidak terjadi penurunan berat badan yang
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan gizi)
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan berarti
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Keengganan untuk makan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek Nutrition Monitoring
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi BB pasien dalam batas normal
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor adanya penurunan berat badan
Diare dan atau steatorrhea Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Kurangnya informasi, misinformasi Monitor lingkungan selama makan
Definisi :
Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit
dengan topic spesifik. yang spesifik
Kriteria Hasil : Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, Pasien dan keluarga menyatakan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
dan program pengobatan tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk Pasien dan keluarga mampu melaksanakan Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. prosedur yang dijelaskan secara benar Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan Hindari harapan yang kosong
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
kesehatan lainnya yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan
cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
Definisi :
Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional Pain control, Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau Comfort level Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri pasien
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari Kriteria Hasil : Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Mampu mengontrol nyeri (tahu Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol
penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Laporan secara verbal atau non verbal mencari bantuan) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
Fakta dari observasi Melaporkan bahwa nyeri pencahayaan dan kebisingan
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen Kurangi faktor presipitasi nyeri
Gerakan melindungi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
Tingkah laku berhati-hati personal)
Muka topeng Mampu mengenali nyeri (skala, Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Menyatakan rasa nyaman setelah Ajarkan tentang teknik non farmakologI
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
nyeri berkurang
Terfokus pada diri sendiri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses Tingkatkan istirahat
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, Analgesic Administration
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Cek riwayat alergi
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
Faktor yang berhubungan : pemberian lebih dari satu
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
BAB 23
ATRESIA ANI
o Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan
B. Discharge Planning
Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga
Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka, terasa panas)
Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal
Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah
Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak NOC : NIC :
sempurna Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Coping
Definisi : Impulse control Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik Kriteria Hasil : Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
Klien mampu mengidentifikasi dan Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
mengungkapkan gejala cemas
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap Mengidentifikasi, mengungkapkan dan Dorong keluarga untuk menemani anak
tindakan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Lakukan back / neck rub
Ditandai dengan Vital sign dalam batas normal Dengarkan dengan penuh perhatian
Gelisah Identifikasi tingkat kecemasan
Insomnia Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Resah tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Ketakutan kecemasan Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Sedih Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
2 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit NOC: NIC :
Bowel Bowel Inkontinence care
Continence Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal
Bowel Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga
Elimination
Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien
Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses
Kriteria Hasil :
Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
BAB teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari
Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
Defekasi lunak, feses berbentuk
Lakukan program latihan BAB
Penurunan insiden inkontinensia usus
Monitor efek samping pengobatan.
Bowel Training
Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain
Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup minum
Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika diperlukan
3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
Kriteria Hasil : B. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis B. Integritas kulit yang baik bisa longgar
dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, C. Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik : hidrasi, pigmentasi) D. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Gangguan pada bagian tubuh C. Tidak ada luka/lesi pada kulit E. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Kerusakan lapisa kulit (dermis) D. Perfusi jaringan baik sekali
Gangguan permukaan kulit (epidermis) E. Menunjukkan pemahaman dalam F. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan : proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya G. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Eksternal : sedera berulang tertekan
Hipertermia atau hipotermia F. Mampu melindungi kulit dan H. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Substansi kimia mempertahankan kelembaban kulit dan I. Monitor status nutrisi pasien
Kelembaban udara perawatan alami J. pasien dengan sabun dan air hangat
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Definisi :
Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
dengan topic spesifik. Kriteria Hasil : penyakit yang spesifik
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. pengobatan Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi Pasien dan keluarga mampu melaksanakan Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk prosedur yang dijelaskan secara benar identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Hindari jaminan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d NOC : Nutrition Management
ketidakmampuan mencerna makanan Nutritional Status : food and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
tubuh. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik : Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Berikan substansi gula
(Recomended Daily Allowance) Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti mencegah konstipasi
Luka, inflamasi pada rongga mulut Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan ahli gizi)
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Keengganan untuk makan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
Kram pada abdomen dibutuhkan
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Nutrition Monitoring
Kurang berminat terhadap makanan BB pasien dalam batas normal
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea Monitor adanya penurunan berat badan
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
psikologis atau ekonomi. Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Pra Bedah
Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
Discharge Planning
o Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjang berikut ini:
Stenosis dan konstriksi
Inkontinensia
o Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas
o Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan di rumah
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil : 3. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien terbebas 4. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
dari cedera
pasien
Klien mampu 5. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
menjelaskan cara/metode untukmencegah memindahkan perabotan)
injury/cedera 6. Memasang side rail tempat tidur
Klien mampu 7. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku 8. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
personal pasien.
9. Membatasi pengunjung
Mampumemodi 10. Memberikan penerangan yang cukup
fikasi gaya hidup untukmencegah injury 11. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Menggunakan 12. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
fasilitas kesehatan yang ada 13. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
14. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
Mampu adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
mengenali perubahan status kesehatan
Pasca Bedah NOC : NIC :
3 Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan 10. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
invasive 11.
12.
Knowledge : Infection control
Risk control
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Kriteria Hasil : Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko :
15.
infeksi
Klien bebas dari tanda dan gejala Batasi pengunjung bila perlu
Prosedur Infasif 16. Mendeskripsikan proses penularan Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
patogen serta penatalaksanaannya, Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Trauma 17. Menunjukkan kemampuan untuk
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan mencegah timbulnya infeksi Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Ruptur membran amnion 18. Jumlah leukosit dalam batas normal Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Agen farmasi (imunosupresan) 19. Menunjukkan perilaku hidup sehat
Malnutrisi Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Peningkatan paparan lingkungan patogen Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
Imonusupresi dengan petunjuk umum
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma Tingktkan intake nutrisi
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Penyakit kronik
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
T. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
U. Monitor hitung granulosit, WBC
V. Monitor kerentanan terhadap infeksi
W. Batasi pengunjung
X. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Y. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Z. Pertahankan teknik isolasi k/p
AA. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
BB. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
CC. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
DD. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
EE. Dorong masukan cairan
FF. Dorong istirahat
GG. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
HH. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
II. Ajarkan cara menghindari infeksi
JJ. Laporkan kecurigaan infeksi
KK. Laporkan kultur positif
4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan NOC : Pain Management
Definisi :
Pain Level, B. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional Pain control, C. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau Comfort level D. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Kriteria Hasil : pengalaman nyeri pasien
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari E. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang Mampu mengontrol nyeri (tahu F. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik G. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : bantuan) H. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dari observasi
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dukungan
I. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
dengan menggunakan manajemen nyeri
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Gerakan melindungi Mampu mengenali nyeri (skala, J. Kurangi faktor presipitasi nyeri
Tingkah laku berhati-hati intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) K. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
Muka topeng Menyatakan rasa nyaman setelah farmakologi dan inter personal)
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan nyeri berkurang L. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
kacau, menyeringai) M. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Terfokus pada diri sendiri Tanda vital dalam rentang normal N. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses O. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) P. Tingkatkan istirahat
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain Q. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) nyeri tidak berhasil
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, R. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang Analgesic Administration
dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
B. Discharge Planning
Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping
Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler. NOC : NIC :
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan Respiratory status : Airway patency Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
kebersihan jalan nafas. Aspiration Control Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Dispneu, Penurunan suara nafas Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Orthopneu bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
Cyanosis mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan nasotrakeal
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
mudah, tidak ada pursed lips) Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
Mata melebar merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dikeluarkan dari nasotrakeal
Produksi sputum dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
Gelisah abnormal) Monitor status oksigen pasien
Perubahan frekuensi dan irama nafas Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Oxygen Therapy
o Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
o Pertahankan jalan nafas yang paten
o Atur peralatan oksigenasi
o Monitor aliran oksigen
o Pertahankan posisi pasien
o Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
o Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena NOC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
arteri Circulation status
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
Tissue Prefusion : cerebral
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Kriteria Hasil :
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
B. Tekanan systole dandiastole dalam
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
rentang yang diharapkan
Monitor kemampuan BAB
C. Tidak ada ortostatikhipertensi
Kolaborasi pemberian analgetik
D. Tidk ada tanda tanda peningkatan
Monitor adanya tromboplebitis
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai
dengan:
9. berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
10. menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi
11. memproses informasi
12. membuat keputusan dengan benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
Batasan Karakteristik:
Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal Monitor IWL
Nadi dan RR dalam rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang) Monitor warna dan suhu kulit
kulit kemerahan
pertambahan RR Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada Monitor tekanan darah, nadi dan RR
takikardi pusing, merasa nyaman Monitor penurunan tingkat kesadaran
saat disentuh tangan terasa hangat
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Faktor faktor yang berhubungan : Monitor intake dan output
penyakit/ trauma
peningkatan metabolisme
Berikan anti piretik
aktivitas yang berlebih Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
pengaruh medikasi/anastesi
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
terpapar dilingkungan panas
Selimuti pasien
dehidrasi Lakukan tapid sponge
pakaian yang tidak tepat Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
B. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
C. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
D. Monitor TD, nadi, dan RR
E. Monitor warna dan suhu kulit
F. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
G. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
H. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
I. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
J. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
K. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
L. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
M. Berikan anti piretik jika perlu
5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, NOC: Fluid management
kurangnya intake cairan Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
pengeluaran sodium Intake adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik :
Kriteria Hasil :
J. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia
Monitor vital sign
Kelemahan dan BB, BJ urine normal, HT normal Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
Haus K. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas harian
Penurunan turgor kulit/lidah
Membran mukosa/kulit kering
normal Lakukan terapi IV
L. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa Monitor status nutrisi
volume/tekanan nadi
Pengisian vena menurun
haus yang berlebihan Berikan cairan
Perubahan status mental Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Konsentrasi urine meningkat
Temperatur tubuh meningkat
Dorong masukan oral
Hematokrit meninggi Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Faktor-faktor yang berhubungan:
Kehilangan volume cairan secara aktif Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kegagalan mekanisme pengaturan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak NOC : NIC :
proporsional Electrolit and acid base balance Fluid management
Fluid balance
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi,
Pasang urin kateter jika diperlukan
anaskara Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt
Bunyi nafas bersih, tidak ada , osmolalitas urin )
dyspneu/ortopneu Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan
Terbebas dari distensi vena PCWP
jugularis, reflek hepatojugular (+) Monitor vital sign
Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal edema, distensi vena leher, asites)
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau Kaji lokasi dan luas edema
kebingungan Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
Menjelaskanindikator kelebihan cairan harian
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
B. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
C. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
D. Monitor berat badan
E. Monitor serum dan elektrolit urine
F. Monitor serum dan osmilalitas urine
G. Monitor BP, HR, dan RR
H. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
I. Monitor parameter hemodinamik infasif
J. Catat secara akutar intake dan output
K. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
L. Monitor tanda dan gejala dari odema
7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil : 15. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien terbebas 16. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
dari cedera
pasien
Klien mampu 17. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
menjelaskan cara/metode untukmencegah memindahkan perabotan)
injury/cedera 18. Memasang side rail tempat tidur
Klien mampu 19. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku 20. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
personal pasien.
21. Membatasi pengunjung
Mampumemodi 22. Memberikan penerangan yang cukup
fikasi gaya hidup untukmencegah injury 23. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Menggunakan 24. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
fasilitas kesehatan yang ada 25. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Mampu 26. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
mengenali perubahan status kesehatan
8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual, NOC : Nutrition Management
muntah, anoreksia Nutritional Status : food and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
tubuh. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik : Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Berikan substansi gula
(Recomended Daily Allowance) Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti mencegah konstipasi
Luka, inflamasi pada rongga mulut Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan ahli gizi)
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Keengganan untuk makan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
Kram pada abdomen dibutuhkan
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Nutrition Monitoring
Kurang berminat terhadap makanan BB pasien dalam batas normal
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea Monitor adanya penurunan berat badan
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
psikologis atau ekonomi. Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Discharge Planning
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
perawatan kulit
nutrisi
pencegahan infeksi
penatalaksanaan nyeri
pembatasan aktivitas
pemeriksaan lebih lanjut
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Fluid Monitoring
M. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
N. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
O. Monitor berat badan
P. Monitor serum dan elektrolit urine
Q. Monitor serum dan osmilalitas urine
R. Monitor BP, HR, dan RR
S. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
T. Monitor parameter hemodinamik infasif
U. Catat secara akutar intake dan output
V. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
W. Monitor tanda dan gejala dari odema
4 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
Kriteria Hasil : T. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis L. Integritas kulit yang baik bisa U. Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, V. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : hidrasi, pigmentasi) W. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Gangguan pada bagian tubuh M. Tidak ada luka/lesi pada kulit X. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kerusakan lapisa kulit (dermis) N. Perfusi jaringan baik Y. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Gangguan permukaan kulit (epidermis) O. Menunjukkan pemahaman dalam Z. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Faktor yang berhubungan : proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya AA. Monitor status nutrisi pasien
Eksternal : sedera berulang BB. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Hipertermia atau hipotermia P. Mampu melindungi kulit dan
Substansi kimia mempertahankan kelembaban kulit dan
Kelembaban udara perawatan alami
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
5 Nyeri NOC : Pain Management
Definisi :
Pain Level, S. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional Pain control, T. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau Comfort level U. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Kriteria Hasil : pengalaman nyeri pasien
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari V. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang Mampu mengontrol nyeri (tahu W. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik X. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : bantuan) Y. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
Laporan secara verbal atau non verbal Melaporkan bahwa nyeri berkurang dukungan
Fakta dari observasi dengan menggunakan manajemen nyeri Z. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Gerakan melindungi Mampu mengenali nyeri (skala, AA. Kurangi faktor presipitasi nyeri
Tingkah laku berhati-hati intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) BB. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
Muka topeng Menyatakan rasa nyaman setelah farmakologi dan inter personal)
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan nyeri berkurang CC. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
kacau, menyeringai) DD. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses
Tanda vital dalam rentang normal EE. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
FF. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) GG. Tingkatkan istirahat
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain HH. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) nyeri tidak berhasil
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, II. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Analgesic Administration
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Perubahan dalam nafsu makan dan minum Cek riwayat alergi
Faktor yang berhubungan : Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
7 PK : sepsis Tujuan : Pantau tanda dan gejala septicemia
Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu Suhu > 38 C atau < 36 C
septikemi Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3
kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam
bentuk imatur (pita).
Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia dan anoreksia.
Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi,
pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih
lanjut.
BAB 27
HEART DISEASE
Discharge Planning
o Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orang tua
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal NOC : NIC :
Cardiac Pump Effectiveness Cardiac Care
Circulatory status
Tissue perfusion : peripheral Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Vital Sign Status Catat adanya disritmia jantung
Kriteria Hasil :
Menunjukkan keadekuatan output jantung ditunjukkan Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
dengan tekanan darah dan nadi normal, nadi perifer Monitor status kardiovaskuler
kuat, kemampuan untuk mentoleransi aktivitas tanpa
dispneu, sinkope dan nyeri dada Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Bebas dari efek samping pengobatan yang digunakan untuk Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
mencapai keadekuatan output jantung
Menjelaskan tindakan dan peringatan penyakit jantung
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai
program
Monitor status nutrisi
Kolaborasikanpemberian cairan IV
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
X. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
Y. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Z. Monitor berat badan
AA. Monitor serum dan elektrolit urine
BB. Monitor serum dan osmilalitas urine
CC. Monitor BP<HR, dan RR
DD. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
EE. Monitor parameter hemodinamik infasif
FF. Catat secara akutar intake dan output
GG. Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
HH. Catat monitor warna, jumlah dan
II. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
JJ. Monitor tanda dan gejala dari odema
KK. Beri cairan sesuai keperluan
LL. Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
MM. Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien
Fluid Monitoring
NN. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
OO. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
PP. Monitor berat badan
QQ. Monitor serum dan elektrolit urine
RR. Monitor serum dan osmilalitas urine
SS. Monitor BP, HR, dan RR
TT. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
UU. Monitor parameter hemodinamik infasif
VV. Catat secara akutar intake dan output
WW. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
XX. Monitor tanda dan gejala dari odema
1 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Q. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, tem
R. Tidak ada luka/lesi pada kulit
Batasan karakteristik :
S. Perfusi jaringan baik
Gangguan pada bagian tubuh
T. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencega
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
U. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC :
Definisi :
Pain Level,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau Pain control,
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai Comfort level
berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mamp
Laporan secara verbal atau non verbal mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Fakta dari observasi Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan ta
Tingkah laku berhati-hati Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
Tanda vital dalam rentang normal
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Batasan Karakteristik:
Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal Monitor IWL
Nadi dan RR dalam rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang) Monitor warna dan suhu kulit
kulit kemerahan
pertambahan RR Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, Monitor tekanan darah, nadi dan RR
takikardi merasa nyaman Monitor penurunan tingkat kesadaran
saat disentuh tangan terasa hangat
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Faktor faktor yang berhubungan : Monitor intake dan output
penyakit/ trauma
peningkatan metabolisme
Berikan anti piretik
aktivitas yang berlebih Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
pengaruh medikasi/anastesi
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
Selimuti pasien
terpapar dilingkungan panas Lakukan tapid sponge
dehidrasi Berikan cairan intravena
pakaian yang tidak tepat
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
N. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
O. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
P. Monitor TD, nadi, dan RR
Q. Monitor warna dan suhu kulit
R. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
S. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
T. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
U. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
V. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
W. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
X. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Y. Berikan anti piretik jika perlu