Anda di halaman 1dari 2

FORM PERMINTAAN FORM PERMINTAAN

OBAT, ALKES DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI OBAT, ALKES DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
RSIA AISYIYAH PEKAJANGAN RSIA AISYIYAH PEKAJANGAN

Kepada: ………………………. Kepada: ……………………….


Untuk Ruang: ………………. Untuk Ruang: ……………….

No. Nama Barang Jumlah Keterangan No. Nama Barang Jumlah Keterangan
Unit Satuan Unit Satuan

Pekalongan, ……………………………………… Pekalongan, ………………………………………

Pemberi, Penerima, Pemberi, Penerima,

………………………………….. ……………………………………….. ………………………………….. ………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai