Anda di halaman 1dari 10

Jurnal International Academy of Periodontology 2006 8 / 1: 00-00

© International Academy of Periodontology

Coronally Positioned Flap dengan Graft


Jaringan Penghubung Subepitelial untuk
Penutupan Akar:
Berbagai Indikasi Dan Desain Flap
Antonio Fernando Martorelli de Lima1,2, Robert Carvalho da Silva, PhD
student1, Julio Cesar Joly, PhD1 and Dimitris N.Tatakis, DDS, PhD1
1Department of Prosthodontics and Periodontics, Dental School,
Unicamp, Piracicaba, SP, Brazil; 2Section of Periodontology,
College of Dentistry, The Ohio State University, Columbus, OH,
USA

Abstrak

Keluhan Estetis dan abnormallitas fungsi, seperti hipersensitivitas dentin, sering dikaitkan
dengan resesi gingiva. Prosedur penutupan akar bertujuan untuk mengembalikan fungsi dan
estetika pada resesi gingiva. Coronally positioned flap dikombinasikan dengan graft jaringan
penghubung subepithelial merupakan salah satu metode penutupan akar yang paling sering
dilakukan .Laporan ini menggambarkan empat Jenis indikasi di mana prosedur ini telah
berhasil dilakukan. Resesi Miller kelas II terisolir yang berhubungan dengan tarikan
frenulum, resesi Miller kelas I multiple pada gigi yang berdekatan dalam zona estetis, resesi
Miller kelas I terisolir yang berhubungan dengan hipersensitivitas dentin, resesi Miller kelas II
terisolir pada gigi desidui yang masih ada, merupakan empat macam kondisi yang dirawat
dengan operasi plastik. Berbagai pendekatan yang dilakukan pada coronally positioned
flap. Perawatan yang berhasil menunjukkan adanya penutupan akar, berkurangnya
hipersensitivitas, dan kepuasan pasien terhadap estetikanya. Perawatan yang efektif dan
dapat terprediksi seperti metode coronally positioned flap yang dikombinasikan dengan graft
jaringan penghubung subepitelial, harus dipertimbangkan dalam menyusun rencana
perawatan pada pasien dengan resesi gingiva.

Kata kunci: Gingival resesi / terapi, resesi gingival / operasi, coronally position flap,
connective tissue graft, hipersensitivitas dentin, estetika

Pendahuluan
Resesi gingiva, merupakan apical displacement margin gingiva ke arah
cemento-enamel junction (Glossary of Periodontal Terms, 2001), dapat menimbulkan
keluhan pada pasien berupa estetika, hipersensitivitas dentin, ketidakmampuan untuk
melakukan prosedur oral higiene yang baik. Selain itu, terbukanyar akar, cementum
dan / atau dentin dapat menyebabkan gigi lebih rentan terhadap karies akar, abrasi,
erosi (Seichter, 1987; Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity,2003).
Untuk itu, beberapa prosedur bedah periodontal telah dikembangkan selama
bertahun-tahun untuk merawat resesi gingiva (Wennström, 1996). Meskipun
prognosis beberapa metode bedah bervariasi, pada sebagian besar persentase kasus
telah terlihat penutupan akar yang sempurna (Wennström, 1996).
Faktor yang paling penting dalam menentukan suksesnya perawatan adalah
adalah karakteristik anatomis resesi (Wennström, 1996; Miller,1985). Miller (1985)
mengklasifikasikan resesi gingiva, klasifikasi berdasarkan ketinggian papilla
interproksimal terdekat dari area resesi, dan hubungan gingival margin dengan
mucogingival junction (MGJ). Keempat kategori tersebut yaitu: kelas I = tepi resesi
jaringan belum meluas ke MGJ dan tidak ada kehilangan tulang ataupun jaringan
lunak interdental; kelas II:= resesi meluas atau melewati MGJ dan tidak ada
kehilangan tulang ataupun jaringan lunak interdental; kelas III= resesi meluas atau
melewati MGJ dengan adanya kehilangan tulang atau jaringan lunak apikal ke arah
cemento enamel junction(CEJ) tetapi paling banyak bagian koronal ke arah apikal
resesi. Kelas IV= resesi meluas atau melewati MGJ dengan adanya kehilangan
tulang atau jaringan lunak interdental ke arah apikal CEJ dan mencapai bagian apikal
resesi. Berdasarkan kalasifikasi ini, penutupan akar 100% dapat dicapai pada resesi
kelas I dan II, sedangkan pada kelas III kurang dari 100%, dan tidak terjadi
penutupan akar pada resesi kelas IV (Miller,1985). Beberapa hasil penelitian
sebelumnya juga mendukung prognosis terhadap klasifikasi miller. Di antara berbagai
pendekatan bedah yang digunakan untuk merawat resesi, subepithelial connective
tissue graft (SCTG) yang dikombinasikan dengan coronally positioned flap telah
menunjukkan prognosis yang sangat baik (Wennström, 1996). Metode SCTG
(Raetzke,1985; Langer and Langer, 1985) merupakan gold standard untuk merawat
resesi gingiva (Bouchard et al.,2001). Karena keberhasilan teknik ini berdasarkan
penutupan graft dengan jaringan di atasnya.(Raetzke, 1985; Langer and Langer,
1985; Bouchardet al., 2001), beberapa jenis teknik telah dikembangkan untuk
menutupi graft (Raetzke, 1985; Langer and Langer, 1985; Bouchard et al., 2001;
Nelson, 1987;Harris, 1992). Metode coronally positioned flap merupakan teknik
yang paling banyak digunakan (Langer andLanger, 1985;Sbordone et al., 1988;
Bouchard et al., 1994; Wennströmand Zucchelli, 1996; Paolantonio et al., 1997;
Trombelliet al., 1998; Tatakis and Trombelli, 2000; da Silva et al.,2004). Tujuan studi
kasus ini adalah untuk menggambarkan kegunaan coronally positioned flaps dengan
berbagai desain yang dikombinasikan dengan SCTG untuk perawatan lesi resesi
gingiva.

Laporan Klinis Kasus

Pertimbangan Umum
Keempat pasien secara sistemik sehat, bukan perokok dan telah dirawat di
Piracicaba Dental School. Semua pasien telah diberikan informed consent, setelah
menerima informasi yang cukup tentang kegunaan, dan kerugian, resiko, dan
komplikasi potensial dari terapi yang akan dilakukan. Bila diperlukan, pasien akan
menerima terapi periodontal awal paling tidak dua minggu menjelang prosedur bedah
plastik periodontal. Terapi awal meliputi instruksi untuk menjaga kebersihan mulut
dan instrumentasi akar. Instruksi menjaga oral hygiene dijelaskan kepasda setiap
pasien, dengan penekanan terhadap cara menggunakan sikat gigi dan dental floss
yang benar. Instrumentasi akar dilakukan dengan menggunakan alat manual maupun
ultrasonik. Agar bisa dilakukan bedah, plak indeks keseluruhan rongga mulut pasien
harus kurang dari 20%, dan tidak ada plak pada gigi yang bersangkutan. untuk
menghindari nyeri postoperatif dan pembengkakan,
Satu jam sebelum operasi plastik periodontal, setiap pasien diberikan
medikasi berupa satu dosis 4 mg betametason dan 750 mg acetaminophen.
Ditambahkan 5 mg diazepam pada pasien yang memiliki riwayat ancietas. Antisepsis
ekstraoral 2.0% larutan klorheksidin, dikumur selama satu menit. Infiltrasi lokal
lidokain 2.0% dengan 1:100.000 epinephrine, untuk anastesi.
Untuk kontrol nyeri postoperatif, diberikan acetaminophen 750mg q.i.d prn.
Pasien diinstruksikan untuk berhenti menyikat gigi, flossing, dan semua prosedur oral
hygiene mekanis, dan untuk menghindari trauma apapun pada daerah operasi sampai
jahitan dibuka. Pasien juga diinstruksikan untuk berkumur dengan larutan
klorheksidin 0.12% selama satu menit dan membersihkan dengan perlahan-lahan
area luka dengan cotton pellet yang dibasahi dengan larutan yang sama dua kali
sehari selama empat minggu. Periodontal dressing tidak digunakan dalam prosedur
ini baik pada area donor maupun resipien. Pasien diperiksa plak kontrolnya setiap
minggu pada empat minggu pertama, dan setiap bulan selama tiga bulan.

Kasus I :resesi miller kelas ll terisolir , yang berhubungan dengan adanya tarikan dari
frenulum.

Wanita 26 tahun mengalami resesi gingiva kelas II miller yang luas, terisolir
pada gigi 31 dengan frenulum tinggi. Kedalaman resesi 4 mm, menyebabkan
inflamasi dan hilangnya attached gingival (gambar I A). Keluhan utama pasien
berupa tenderness pada saat menyikat gigi dan pasien khawatir akan kemungkinan
kehilangan giginya..
Pasien telah diyakinkan tentang prognosis jangka panjang gigi tersebut.
Pilihan perawatannya berupa frenectomy, yang didikuti dengan coronally position
flap dengan SCTG.
Prosedur frenectomy (gambar IB) dilakukan untuk mengurangi perlekatan otot
pada margin gingiva untuk mengurangi frenumassociated mobility selama
penyembuhan graft. Tiga minggu setelah frenectomi (gambar !C), jaringan gingiva
yang terdekat dengan resesi telah benar-benar pulih untuk dilakukan prosedur
penutupan akar.
Flap dengan ketebalan setengah , berbentuk trapesium dibuka, berdasarkan
prosedur yang dijelaskan oleh Allen dan Miller (1989). SCTG diambil dari area
palatal antara kaninus dan molar pertama, berdasarkan prosedur yang dijelaskan oleh
Langer dan Langer (1985). Graft dibentuk dan dikurangi untuk menyesuaikan dengan
area resipien pada CEJ, sehingga dapat menutupi secara sempurna area resesi dan
jaringan penghubung yang terdekat pada area resipien. Kemudian dilakukan
penjahitan dengan benang yang dapat di absorpsi untuk imobilisasi graft pada
tempatnya (gambar 1D).
Pada kasus ini, seperti ketiga kasus lainnya, SCTG dikunci pada tempatnya
dengan jahitan pada tepinya. Flap ditarik ke arah korona pada CEJ, dan menutupi
keseluruhan SCTG. Kemudian dilakukan penjahitan dengan benang non absorbable
6.0 pada interproksimal dan pada insisi vertikal untuk mengunci flap (gambar 1E).
Baik daerah donor maupun resipien sembuh. Tiga bulan postoperatif, terjadi
penutupan akar yang sempurna (gambar 1F) dengan kedalaman sulkus yang normal
(kedalaman probing 2mm)
Kasus II: multiple resesi kelas I miller pada zona estetik

Wanita berusia 45 tahun menderita resesi multiple kelas I miller pada gigi
yang berdekatan pada gigi 11,12, dan 13 (gambar 2A). Keluhan utama pasien berupa
gangguan estetik, yang menunjukkan salah satu indikasi untuk perawatan.
Kedalaman resesi sekitar 2 sampai 4 mm. Pilihan perawatan adalah
coronally position flap dengan SCTG. Flap berbentuk envelope dengan ketebalan
setengah dibuka berdasarkan teknik yang dijelaskan oleh Bruno (1994) dengan
deepitelisasi papilla interdental (gambar 2B). SCTG diperoleh dan difiksasi pada
tempatnya untuk menutupi cacat, seperti yang telah dijelaskan di atas. Flap
diposisikan ke arah koronal dan diimobilisasi dengan penjahitan interrupted (gambar
2C). tiga bulan postoperasi, terjadi penutupan akar yang sempurna (gambar 2D)
dengan kedalaman sulkus yang normal. Hasilnya benar-benar memenuhi harapan
estetik pasien.

Kasus III: resesi kelas I miller terisolir yang berhubungan dengan hipersensitivitas
dentin.
Wanita 26 tahun, mengeluh gangguan estetik dan hipersensitivitas pada gigi
14. gigi tersebut berada lebih ke posisi bukal, dan resesi kelas I miller dengan
kedalaman 4 mm berhubungan dengan adanya abrasi akar (gambar 3A). Pada kasus
ini, berbeda dengan desain flap Bruno (1994) yang digunakan pada kasus ke dua, flap
envelope dengan ketebalan separuh di buka dengan insisi intrasulcular termasuk
papilla interdental terdekat dengan daerah resesi. Insisi dilakukan baik secara
horizontal maupun vertikal. Diseksi tajam digunakan untuk mengangkat flap
melewati MGJ sampai tidak ada tegangan yang dirasakan pada waktu penempatan
flap ke arah koronal (gambar 3 b). SCTG diambil seperti yang dijelaskan
sebelumnya, kemudian ditempatkan pada resesi dan dijahit interproksimal (gambar
3C). Flap ditempatkan ke arah koronal dan dijahit dengan dua jahitan interrupted
pada proksimalnya dan satu jahitan midbuccal suspensory, sebagian SCTG tidak
tertutup. Tiga bulan postoperatif, terjadi penutupan akar yang sempurna (gambar 3E),
dengan kedalaman sulcus yang normal, berkurangnya hipersensitivitas, dan pasien
merasa puas dengan estetikanya.
Kasus IV: resesi kelas II miller terisolir pada gigi decidui.

Wanita usia 26 tahun (pasien yang berbeda dengan kasus sebelumnya), masih
memiliki gigi molar desidui yang tertinggal (gigi 85) yang disebabkan karena
agenesis gigi 45. Pasien dikirim ke bagian periodontologi oleh klinik dokter gigi
umum karena terdapat keluhan adanya resesi serta pasien ingin giginya
dipertahankan. Resesi hampir lebih dari 3mm pada akar mesial dan 1 mm pada akar
distal, serta tidak ada perlekatan gingiva pada akar mesial (gambar 4A). kemudian
dilakukan prosedur coronally reposition flap dengan SCTG seperti ketiga kasus
sebelumnya. Graft dipertahankan pada posisinya dengan jahitan pada proksimal
(gambar 4B), yang diikuti dengan penempatan flap berbentuk envelope ke arah
koronal setinggi CEJ (gambar 4C). penyembuhan terjadi, menghasilkan penutupan
akar yang sempurna pada tiga bulan postoperasi. (gambar 4 D)

Diskusi

Laporan kasus ini menggambarkan penggunaan metode coronally reposition


flap dengn SCTG pada perawatan resesi gingiva kelas I dan II miller yang berbeda.
Kasus ini menunjukkan bahwa pendekatan bedah ini dapat berhasil mengatasi
berbagai jenis, ukuran dan lokasi resesi.
Pada perawatan resesi gingiva, seperti perawatan kondisi lainnya, faktor
etiologi harus dikenali dan dikontrol sebelum dilakukan bedah korektif. Etiologi
resesi gingival antara lain beberapa faktor, seperti plak bakteri yang menyebabkan
terjadinya inflamasi, cara menjaga oral hygiene yang tidak benar, trauma mekanis
yang lain dan faktor anatomis, seperti posisi gigi, frenulum tinggi, dan dimensi
gingival (Wennström, 1996; Gorman, 1967; Tugnait and Clerehugh, 2001). Jika
faktor etiologi telah dikenali dan ditangani dengan benar, kemudian prosedur bedah
plastik periodontal dapat dilanjutkan.
Jenis prosedur bedah dipilih berdasarkan beberapa faktor, seperti anatomis
area, dan adanya kepentingan estetik, hasil yang diharapkan dan prediksi berbagai
prosedur sebelumnya. Sejak pertengahan 1980an, ketika SCTG pertama kali
diperkenalkan, beberapa penelitian telah melaporkan tentang prediksi yang sangat
baik terhadap teknik bedah ini.(Wennström, 1996, Bouchard et al., 2001,
Wennströmand Zucchelli, 1996; Paolantonio et al., 1997; Trombelliet al., 1998;
Tatakis and Trombelli, 2000, Da Silva et al.,2004). Karena dapat terprediksi dan
estetik yang memuaskan, prosedur SCTG dipilih menjadi procedure of choice untuk
kebanyakan kasus resesi (Bouchard et al., 2001), dengan pengecualian pada resesi
miller kelas I yang dangkal (2mm atau kurang) dengan ketebalan jaringan
buccolingual yang cukup atau lebih, dimana coronally advanced flap itu sendiri dapat
menjadi pilihan. (Bouchard et al., 2001, Allen and Miller,1989; Harris and Harris,
1994).
Pada kasus pertama, terdapat resesi yang dalam yang berhubungan dengan
tarikan frenulum. Pada kasus inii dilakukan frenectomy terlebih dahulu sebelum
prosedur SCTG, untuk mengurangi tarikan frenulum dan tegangan pada flap selama
penyembuhan. (Pini Prato, 2000). Desain flap yang dipilih, menggunakan insisi
vertikal dengan tujuan agar flap dapat menutupi SCTG secara adekuat. Hasil
akhirnya anatomis ginggiva membaik dan kondisinya memungkinkan untuk kontrol
plak yang optimal.
Pada kasus kedua, resesi multipel yang berdekatan pada zona estetik yang
dirawat dengan flap berbentuk envelope. Menghindari bentuk insisi vertical yang
dapat mninggalkan bekas luka (Kon et al., 1984),yang merupakan efek yang tidak
diharapkan terjadi pada zona estetik. Pada kasus ketiga memerlukan pertimbangan
estetik yang sama, dengan tambahan adanya keluhan hipersensitif dentin. Perbedaan
desain flap antara kasus 2 (teknik Bruno) dan kasus 3 ( insisi intrasulkular pada
papilla) tidak menimbulkan hasil yang berbeda. Desain flap pada kasus 3 (insisi
intrasulkular mengangkat papilla) memudahkan penjahitan. Bagaimanapun, batasan
lebar mesidistal flap envelope pada kasus 3 (kasus pada gigi tunggal), dibandingkan
dengan kasus 2 (tiga resesi yang berdekatan), memungkinkan untuk berkurangnya
mobilitas flap, menyebabkan graft lebih terbuka (bandingkan gambar 2C dan 3D).
pengalaman klinis menunjukkan terbukanya bagian margin SCTG tidak berpengaruh
pada penutupan akar, selama ukuran permukaan SCTG yang terbuka masih dalam
proporsi tertentu dari total permukaan graft. (Yotnuengnit et al., 2004).
Pada kasus resesi yang berhubungan dengan hipersensitivitas, sangatlah
penting untuk mempertimbangkan pendekatan bedah yang dapat menghasilkan
penutupan akar yang sempurna. Jika operasi gagal mengurangi resesi,
hipersensitivitas pasien tidak akan berkurang dan paling tidak akan menyebar selama
masa periode postoperatif. Hal ini dapat terjadi jika akar mengalami biomodification,
seperti pada penggunaan asam sitrat (Vanuspong et al., 2002) pada prosedur
perawatan. Kasus terakhir merupakan kasus yang jarang terjadi pada gigi desidui
yang masih tertinggal. Resesi gingiva pada gigi desidui merupakan hal yang jarang
terjadi, biasanya berhubungan self-inflicted injury pada anak-anak (Tatakis and
Milledge, 2000). Seperti yang telah diketahui, laporan kasus ini menggambarkan
manajemen bedah yang pertama kali dilakukan terhadap resesi gingiva pada gigi
desidui. Meskipun penutupan akar terjadi secara singkat 3 bulan), stabilitas SCTG
jangka panjang dapat terjadi secara optimal, non-traumatic plaque control tetap
dipertahankan (Bouchard et al., 2001; Harris,2002). Kesimpulannya coronally
positioned flap dengan SCTG dapat memperbaiki masalah estetik dan fungsi pada
berbagai kasus resesi
Jurnal International Academy of Periodontology 2006 8 / 1: 00-00
© International Academy of Periodontology

Coronally Positioned Flap dengan


Graft Jaringan Penghubung
Subepitelial untuk Penutupan Akar:
Berbagai Indikasi Dan Desain Flap

Judul asli:
“Coronally Positioned Flap with Subepithelial
Connective Tissue Graft for Root Coverage:
Various Indications and Flap Designs”

Antonio Fernando Martorelli de Lima1,2, Robert Carvalho da Silva, PhD


student1, Julio Cesar Joly, PhD1 and Dimitris N.Tatakis, DDS, PhD
Department of Prosthodontics and Periodontics, Dental School,
Unicamp, Piracicaba, SP, Brazil; 2Section of Periodontology,
College of Dentistry, The Ohio State University, Columbus, OH,
USA

Diterjemahkan oleh : Dewi Nofinawati (04080507018)