Nama : …………………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan Pengumuman Seleksi
PENDAFTAR,
(……………………………………..)