Anda di halaman 1dari 5

Ketik ulang, tanda tangan basah.

Gresik, Agustus 2019

Kepada :
Perihal : Lamaran Pekerjaan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 Berkas Kabupaten Gresik
di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bagus Maulana Yusuf Amd. Kep.


Tempat, Tanggal Lahir : Gresik, 07 Desember 1992
Alamat : Desa Kepatihan Rt 005/ Rw 003

No.Telp : 083856800505
Jabatan : Perawat

Bersama ini saya bermaksud mengajukan lamaran kerja di lingkungan kerja


Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik, untuk mengisi posisi Perawat di UPT.
Puskesmas Cerme, sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :
1. Daftar Riwayat Hidup (format terlampir);
2. Fotocopy KTP (tidak perlu di potong);
3. Fotocopy Kartu JKN/KIS (tidak perlu di potong);
4. Fotocopy Ijazah terakhir;
5. Fotocopy Transkip Nilai ;
6. Fotocopy Akreditasi (saat lulus);
7. Fotocopy STR (bagi tenaga kesehatan);
8. Fotocopy kontrak THL Tahun 2019;
9. Fotocopy Surat Ijin Kerja / Surat Ijin Praktek (bagi tenaga kesehatan).

Demikian permohonan ini saya sampaikandan atas perhatiannya kami


ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

Materai 6000

( Bagus Maulana Yusuf )


Ketik ulang, tanda tangan basah.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Berwarna
4 x 6 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Bagus Maulana Yusuf


2 Tempat Lahir/Tgl. Lahir Gresik/07 Desember 1992
3 Jenis Kelamin Pria
4 Agama Islam
5 Status Perkawinan Belum kawin
a. Jalan Raya Kepatihan
b. Kelurahan/Desa Kepatihan Rt 005/Rw 003
6 Alamat c. Kecamatan Menganti
Rumah d. Kabupaten/Kota Gresik
e. Propinsi Jawa Timur
a. Tinggi (cm) 171
b. Berat badan (kg) 85
c. Rambut Lurus
7 Keterangan d. Bentuk muka Oval
Badan e. Warna kulit Sawo matang
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh -
8 Kegemaran (Hobby) Travel dan touring

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA STTB/TANDA NAMA


NO TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT KEPALA
. TAHUN SEKOLAH/
DIREKTUR/
DEKAN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD MI NURUL 2004 Kepatihan H. Moh.
HUDA Cholil
2 SLTP SMP NURUL 2007 Kepatihan Drs. Sumain
HUDA
3 SLTA SMAN 1 2010 Cerme Dra.Hj. Tatik
CERME Sudiarti, MM.
4 DI -
5 DII -
6 DIII/AKADEMI AKPER 2013 Gresik Bambang Adi
GRESIK Santoso.
SKM. MMKes
7 DIV -
NAMA STTB/TANDA NAMA
NO TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT KEPALA
. TAHUN SEKOLAH/
DIREKTUR/
DEKAN
PROMOTOR
8 S1 -
9 S2 -
10 Spesialis I -
11 Profesi -

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL IJAZAH/TANDA
NO. NAMA BLN/THN/S/D LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN TGL/BLN/THN KETERANGAN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
1 Pelatihan General 24 – 26 2013 Surabaya RSUD Dr.
Emergency Life Oktober 2013 SOETOMO
Support (GELS)
2 Ambulance Crew 12-14 2017 Gresik Rumah Sakit
Training (ACT) Desember Semen
2017
3 Pelatihan Basic 20 – 21 2017 Gresik Puskesmas
Trauma Cardiac Desember Cerme
Life Support 2017
(BTCLS)

III. RIWAYAT PEKERJAAN

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

MULAI
SURAT KEPUTUSAN
NO JABATAN DAN GAJI
SAMPAI POKOK JABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 3 5 6 7 8
Honorer
Puskesmas
1 Perawat 450.000 cerme
01 Januari
2015 – 31
Desember 1.000.00 Tenaga Honorer
2 Perawat 2015 0 Harian Lepas (THL) 800/01.73/437.52/2015 02 Januari 2015
01 Januari
2016 – 31
Desember 1.000.00 Tenaga Honorer
3 Perawat 2016 0 Harian Lepas (THL) 800/06.1/437.52/2016 04 Januari 2016
01 Januari
2017 – 31
Desember 1.000.00 Tenaga Honorer
4 Perawat 2017 0 Harian Lepas (THL) 800/125/437.74/2017 05 Januari 2017
01 Januari
2018 – 31
Desember 1.000.00 Tenaga Honorer
5 Perawat 2018 0 Harian Lepas (THL) 814/001/437.52/2018 2 Januari 2018
01 Januari
2019 – 31
Desember 1.000.00 Tenaga Honorer 815/0001.052/437.52/201
6 Perawat 2019 0 Harian Lepas (THL) 9 2 Januari 2019

I. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KET.


LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

--- --- --- --- --- --- ---

2. Anak

NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN


KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7

--- --- --- --- --- --- ---


Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Gresik, ………………………………..

( Bagus Maulana Yusuf )