Implementasi dan evaluasi

Hari/tgl Diagnosa implementasi evaluasi paraf

1 - Mengkaji nyeri pada Tn. A secara
komprehensif
P : menanyakan faktor yang penyebab
nyeri
Q : menanyakan kualitas nyeri Tn. A
(misalnya seperti disayat, terbakar,
ditusuk-tusuk, dll)
R : menanyakan lokasi nyeri yang
dirasakan Tn. A
S : menanyakan skala nyeri yang
dirasakan Tn. A dengan menggunakan
Numeric Rating Scale (NRS)
T : menanyakan waktu berlangsungnya
nyeri pada Tn. A
- Mengobservasi ketidaknyamanan Tn. A
- Mengajarkan Tn. A tentang teknik
relaksasi napas dalam dengan cara tarik
nafas dalam, kemudian tahan selama 3
detik,lalu hembuskan melalui mulut.
- Menjelaskan teknik distraksi pada Tn. A
dengan cara bercakap-cakap dengan
anggota keluarga atau orang disekitarnya
S:
P : Tn. A mengatakan masih nyeri pada kepala
Q : Tn. A mengatakan nyeri seperti berdenyut
R : Tn. A mengatakan nyeri pada bagian kepala
S : Tn. A mengatakan skala nyeri 4
T : Tn. A mengatakan nyeri hilang tibul selama 3
menit
O:
Tn. A tampak meringis
Tn. A tampak gelisah
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 85x/i
Suhu: 36,5 c
Pernapasan : 20x/i
A : Masalah belum teratasi : Nyeri akut
P : Intervensi dilanjutkan :
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Berikan dan jelaskan terapi nonfarmakologis
untuk menurunkan nyeri (teknik relaksasi)
- Membina hubungan saling percaya dengan S:
klien. - Tn. A mengatakan badan terasa lemah
Dengan cara berkenalan dengan pasien -Tn. A mengatakan belum bisa duduk, berjalan
- Mendekatkan diri pada klien. - Tn. A mengatakan pusing
Dengan cara bercakap-cakap dengan pasien O:
dan keluarga -Tn. A tampak lemah
- Ajarkan dan bantu pasien dalam proses -Tn. A dibantu oleh keluarga untuk memenuhi
berpindah. kebutuhannya
- Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan -Hasil penilaian indeks skala barthel yaitu
ROM aktif atau pasif untuk ketergantungan sebagian
mempertahankan atau meningkatkan -Tn. A tampak terbaring di tempat tidur
kekuatan dan ketahanan otot. -Tn. A terpasang kateter
- Instruksikan pasien untuk mempertahankan A : masalah belum teratasi
kesejajaran tubuh yang
- Kaji lingkungan rumah terhadap kendala
mobilisasi
- Memonitor adanya tanda dan gejala S:
infeksi - Tn. A mengeluhkan badan terasa demam, demam
- Memonitor kerentanan terhadap infeksi hilang timbul
- Membatasi jumlah pengunjung - Tn. A mengatakan nafsu makan menurun
- Meningkatkan asupan nutrisi yang cukup
- Memantau adanya tingkat perubahan O:
energi - Terdapat bengkak di bagian kepala
- Menginstruksikan pasien untuk minum - Terdapat memar di bagian kepala yang bengkak
antiobiotik yang diresepkan - leukosit :
- Mengajarkan pasien dan keluarga -
mengenai tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya kepada
yankes