Nama: Nama:

Tanggal TT Santri TT Tanggal TT Santri TT

No. Tanggal Tujuan Keperluan No. Tanggal Tujuan Keperluan
Kembali / Wali Pengasuh Kembali / Wali Pengasuh
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23
24 24
 Tanggal TT Santri TT Tanggal TT Santri TT
No. Tanggal Tujuan Keperluan No. Tanggal Tujuan Keperluan
Kembali / Wali Pengasuh Kembali / Wali Pengasuh

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Tanggal TT Santri TT Tanggal TT Santri TT

No. Tanggal Tujuan Keperluan No. Tanggal Tujuan Keperluan
Kembali / Wali Pengasuh Kembali / Wali Pengasuh

1 1

2 2

3 3

4 4
5 5
 BUKU IZIN PONDOK
1. Setiap santri wajib melapor ke pengasuh di setiap
keluar/balik ke lingkungan pondok pesantren.

2. Pada saat melapor, santri wajib membawa buku izin pondok,

sebagai bukti pelaporan.

3. Santri yang melanggar peraturan atau telat balik pondok

akan mendapatkan sanksi sesuai kebijakan pengasuh.

4. Bagi santri yang kehilangan buku izin pondok, maka akan

dikenakan biaya administrasi pembuatan buku izin yang baru, PONPES RAUDLOTUT THOLIBIN
senilai 5.000 rupiah.
Nama: ………………………………………….

BUKU IZIN PONDOK

1. Setiap santri wajib melapor ke pengasuh di setiap
keluar/balik ke lingkungan pondok pesantren.

2. Pada saat melapor, santri wajib membawa buku izin pondok,

sebagai bukti pelaporan.

3. Santri yang melanggar peraturan atau telat balik pondok

akan mendapatkan sanksi sesuai kebijakan pengasuh.

4. Bagi santri yang kehilangan buku izin pondok, maka akan

dikenakan biaya administrasi pembuatan buku izin yang baru, PONPES RAUDLOTUT THOLIBIN
senilai 5.000 rupiah.
Nama: ………………………………………….