PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MATITI
Jl. Raya Pakkat Desa Matiti Kecamatan Doloksanggul
E-mail : puskesmas_matiti@yahoo.com

FORM MONITORING

STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL

Nama Pasien :
Tanggal lahir :
Umur :
NO.RM :
Alamat :
Jenis kasus :

No Nama obat yang Dosis Waktu Tanda Vital

digunakan
Tensi Nadi RR Suhu
Sebelum anastesi
Sesudah anastesi
Setelah tindakan

Perawat Dokter

( ) ( )