SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .............................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir ......................................................................................................

Alamat Asal : .............................................................................................................

Nomor Handphone ............................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan :

Bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian barang
– barang yang termasuk dalam golongan obat – obatan terlarang Narkotika, Zat Adiktif,
Psikotropika, seperti yang ditetapkan oleh Universitas Muhammadiyah Malang sebagai
persyaratan pendaftaran mahasiswa baru Program Studi Profesi Ners dan Program Studi
Profesi Apoteker.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Malang,
Yang Menyatakan,

Rp. 6.000

Nama Lengkap