NAMA

NO SKPD 1 SKPD 2
DAERAH
4 KABUPATEN BINDINAS PEMBERDAYAAN Dinas Pemberdayaan
PEREMPUAN, Perempuan, Perlindungan
PERLINDUNGAN ANAK, Anak, Pengendalian
PENGENDALIAN PENDUDUK Penduduk dan Keluarga
DAN KELUARGA Berencana (DP3KB)
BERENCANA (DP3KB)
 TAHUN
ALAMAT PA 1 PA 2
ANGGARAN
Jln. Tata Bumi TA 2020 PENGGUNA Pengguna
Km. 20 Ceruk ANGGARAN Anggaran
Ijuk Kecamatan
Toapaya
 NAMA NAMA
NIP NIP
PA/KPA BENDAHARA
Dra. Hj. 19631003 SUSI 19910721
MARDHIAH, MM 199303 2 002 SUSILAWATI 201503 2 009
 PEMBANTU PEMBUAT
NIP NIP
BENDAHARA DOK
HAMALLYA 19740906 DODI ASMARA
200701 2 020 PUTRA
 NAMA PPK NIP JAB DINAS

dr.UNTUNG 19710214 200212 1 006 SEKRETARIS DP3KB

SISWANTO
 JAB 1 JAB 2 NO SK

Pejabat Pembuat PEJABAT PEMBUAT 02/SK/DP3KB/2020

Komitmen KOMITMEN
 TGL SK NAMA PPTK NIP

09 Januari 2020 WAN 19821014 200701 1 006

ADIANSYAH,S.AP
 JAB 1 NO SK TGL SK

Pejabat Pelaksana Teknis 01/SK/DP3KB/2020 09 Januari 2020

Kegiatan
 PPBJ NIP Jabatan

DEFITRIYANI,S.IP 198506232011012000 Pejabat Pengadaan

Barang dan Jasa
 NO SK PPHP 1 NIP

04/SK/DP3KB/2020 SUPATMI, S.IP 19751112 200502 2 005

 JABATAN PPHP 2 NIP

Ketua SUNARDI 199002252015031005

 JABATAN PPHP 3 NIP

Sekretaris EKO SAMPURNO 198502152008011003

 JABATAN NO SK TGL SK

Anggota 05/SK/DP3KB/2020 09 Januari 2020

 NO / TGL
KODE DPA OPD PROGRAM KEGIATAN
DPA
2.08 . 01. 17. 07. 5. 2 24 Januari Program Pelayanan
2020 Administrasi Perkantoran
 KODE NAMA
KODE KEGIATAN
PROGRAM KEGIATAN
2.02 . 2.02.01 . Penyediaan Bahan 2.02 . 2.02.01 .
001.01 Logistik Kantor 001.01.018
ID RUP NAMA PAKET REK PAKET

19798694 Belanja Bahan 5 . 2 . 2 . 01 . 06

Bakar Minyak/Gas
 PAGU DPA HPS Jenis pekerjaan

Rp 58,011,000.00 Rp 58,011,000.00 Belanja Barang dan

Jasa

1496000
NAMA CV/PT ALAMAT DIREKTUR JABATAN

PT.Baitan Batu Hitam Siti Chairani Ka.SPBU

Anugerah Jl.Soekarno
Bersama Hatta
 NO
NPWP REKENING NAMA BANK BULAN
Surat
1030801240 Bank Riau 01 VIII
 NO UND TGL NO PBJ TGL NO BA TAP

01/UND- 29 Juli 2019 01/PBJ- 29 Juli 2019 01/TAP-

MM/DP3KB/VIII/ MM/DP3KB/V MM/DP3KB/VII/2
2019 III/2019 019
 TGL NO BUKTI PBJ TGL NO BAST TGL

29 Juli 2019 01/PBJ- 29 Juli 2019 01/BAST- 01 Agustus

MM/DP3KB/VII/2 MM/DP3KB/VIII/ 2019
019 2019
 TGL 1 HARI TANGGAL BULAN TAHUN

01 - 08 - 2019 Kamis Satu Agustus Dua Ribu

Sembilan
Belas
 LOKASI
NO PHP
PENYERAH TGL TGL 1 HARI
ADM
AN
Kantor Dinas 203/BAHP- 01 Agustus 01 - 08 - 2019 Kamis
Pemberdayaan ADM/DP3KB/ 2019
Perempuan, VIII/2019
Perlindungan
Anak,
Pengendalian
Penduduk dan
Keluarga
Berencana
(DP3KB) Jln.
Tata Bumi Km.
20 Ceruk Ijuk
Kecamatan
Toapaya
 TANGGAL BULAN TAHUN NO FAKTUR TGL

Satu Agustus Dua Ribu 003/FAKTUR/CA- 01 Agustus

Sembilan 08/2019 2019
Belas
 NO BAP TGL TGL 1 HARI TANGGAL

01/BAP- 01 Agustus 01 - 08 - 2019 Kamis Satu

MM/DP3KB/2 2019
019
 NILAI KONTRAK NILAI
BULAN TAHUN
1 KONTRAK
Agustus Dua Ribu Rp 1,677,000.00 1,677,000.00
Sembilan
Belas
 TANGGAL WAKTU
PEMBAYARA
TERBILANG BARANG PENYELESAIA
N
DITERIMA N
Satu Juta Enam 01 Agustus 2019 4 (Empat ) Hari Barang dan
Ratus Tujuh Jasa
Puluh Ribu
Rupiah
 FAKTUR

Nomor : 003/FAKTUR/CA-08/2019
Kepada : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendalian
Penduduk Dan Keluarga Berencana (DP3KB)
Hal : Daftar Penyerahan Barang/Jasa
Harga Satuan Total Harga
NO URAIAN BARANG/JASA Satuan Kuantitas
( Rp ) ( Rp )
1
Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas

Belanja Snack Kegiatan Kotak 160 Rp 10,000.00 Rp 1,600,000.00

Kue 3+Kopi+The
Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan Kotak 160 Rp 22,000.00 Rp 3,520,000.00
Nasi+SOP+Ayam+Udang+Buah+Air Putih
Mineral
JUMLAH Rp 5,120,000.00
PPn 10% Rp 512,000.00
TOTAL Rp 5,632,000.00

Terbilang : (Satu Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah)

Tanjungpinang, 01 Agustus 2019

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Penyedia Barang dan Jasa

PT.Baitan Anugerah Bersama

Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan

Anak, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana (DP3KB)

dr.UNTUNG SISWANTO Siti Chairani

NIP. 19710214 200212 1 006 Direktur
 FAKTUR

nas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendalian

cana (DP3KB)

Total Harga
( Rp )

Rp 1,600,000.00

Rp 3,520,000.00

Rp 5,120,000.00
Rp 512,000.00
Rp 5,632,000.00

Ribu Rupiah)

Penyedia Barang dan Jasa

PT.Baitan Anugerah Bersama

Siti Chairani
Direktur
 No. Bukti :
Check No. :
Bank :
Kode Kegiatan :
KWITANSI
Sudah terima dari : PENGGUNA ANGGARAN
Jumlah Uang : Rp 1,677,000.00 (Satu Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah)

Untuk Pembayaran : Belanja Barang dan Jasa

Kode Rekening Nama Rekening J

5 . 2 . 2 . 01 . 06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Rp

Jumlah Rp

Keterangan : Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor pada Din
Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana (DP3KB) B
Kabupaten Bintan Tahun Anggaran 2020

Perincian : - Premium 260 Lt x 6.450 1,677,000

Pembantu Pelaksana Fungsi Perbendaharaan Ceruk Ijuk,

1. Pembukuan : - Penerima Uang
Nama : - Tanda Tangan dan Stempel
Nip :

2. Pembuat Dokumen :
Nama DODI ASMARA PUTRA
Nama Jelas : Siti ChairaniPT.Baitan Anug
Nip
Alamat : Batu Hitam Jl.Soekarno Hat

NPWP :
Setuju dan Lunas Bayar :
Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/ Tanggal
diselesaikan dengan lengkap dan baik
Bendahara Pengeluaran :
PPTK : Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Nama : WAN ADIANSYAH,S.AP SUSI SUSILAWATI
Nip : 19821014 200701 1 006 NIP. 19910721 201503 2
Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggaran

Dra. Hj. MARDHIAH, MM

NIP. 19631003 199303 2 002
TANSI

uta Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah)

Jumlah

Rp 1,677,000

Rp 1,677,000

atan Penyediaan Bahan Logistik Kantor pada Dinas Pemberdayaan

alian Penduduk dan Keluarga Berencana (DP3KB) Bulan Januari 2020

Siti ChairaniPT.Baitan Anugerah Bersama

Batu Hitam Jl.Soekarno Hatta
 SUSI SUSILAWATI
NIP. 19910721 201503 2 009
 NOTA PENCAIRAN DANA
Nomor :

BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencan
Supaya mencairkan Dana kepada :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan WAN ADIANSYAH,S.AP
2. Program Program Pelayanan Adm
3. Kegiatan Penyediaan Bahan Logi
4. Nomor DPA/DPAL/DPA-SKPD 2.08 . 01. 17. 07. 5. 2
5. Tahun Anggaran 2020
6. Jumlah Dana yang Diminta Rp 1,677,000.00
Terbilang : Satu Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah
Pembebanan pada Rekening

No Kode Rekening Uraian Anggaran

1 2 3 4

1 5 . 2 . 2 . 01 . 06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Rp 58,011,000.-

Jumlah Rp 58,011,000.-
Potongan - Potongan
PPN
PPh Pasal 21/22/23
Jumlah yang Diminta
Potongan
Jumlah yang Dibayar

Terbilang : Satu Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK,

PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA (DP3KB)
 Dra. Hj. MARDHIAH, MM
NIP. 19631003 199303 2 002
PENCAIRAN DANA

nduduk dan Keluarga Berencana (DP3KB)

WAN ADIANSYAH,S.AP
Program Pelayanan Administrasi Perkantoran
Penyediaan Bahan Logistik Kantor
2.08 . 01. 17. 07. 5. 2

Rp 1,677,000.00

ebanan pada Rekening

Akumulasi Pencairan
Anggaran Pencairan Saat Ini Sisa
Sebelumnya
4 5 6 7

Rp 58,011,000.- Rp 1,677,000.- Rp 56,334,000.-

Rp 58,011,000.- Rp 1,677,000.- Rp 56,334,000.-

otongan - Potongan
Rp 0.-
Rp 0.-
Rp 1,677,000.-
Rp 0.-
Rp 1,677,000.-

Ceruk Ijuk, 2020

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
WAN ADIANSYAH,S.AP
NIP. 19821014 200701 1 006
 P
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,
BINTAN

PERLINDUNGAN ANAK, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
(DP3KB)
A
Jln. Tata Bumi Km. 20 Ceruk Ijuk Kecamatan Toapaya
I R N
Email : dinasp3kb.bintan@gmail.com
TOAPAYA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA UP/GU/TU/LS

Nomor : /DP3KB/2020

1. Nama Satuan Kerja : DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLIND

PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

2. Kode Satuan Kerja : 2.02.01.17

3. Tanggal/No. DPA : 24 Januari 2020/2.08 . 01. 17. 07. 5. 2
4. Nama Kegiatan : Penyediaan Bahan Logistik Kantor

5. Kode Kegiatan : 2.02 . 2.02.01 . 001.01.018

6. Klasifikasi Belanja*) : Belanja Barang dan Jasa

Yang bertanda tangan di bawah ini Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Pemberdayaan Perempuan, P
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana (DP3KB) Kabupaten Bintan menyatakan bahwa saya b
penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak
perincian sebagai berikut:

Kode Rekening Bukti

No Penerima Uraian
Anggaran Tanggal Nomor

PT.Baitan Anugerah 5 . 2 . 2 . 01 . 06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas

Bersama

JUMLAH

Bukti-bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada satuan kerja Dinas Pember
Perlindungan Anak, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana (DP3KB) Kabupaten Bintan untuk kelen
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

 Penggun

Nama : Dra. Hj. MA

NIP : 19631003 1

*) Klasifikasi menurut urusan wajib dan urusan pilihan

**) Disesuaikan
 MERINTAH KABUPATEN BINTAN
AS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,
N ANAK, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
(DP3KB)
Jln. Tata Bumi Km. 20 Ceruk Ijuk Kecamatan Toapaya
Email : dinasp3kb.bintan@gmail.com
TOAPAYA

NGGUNG JAWAB BELANJA UP/GU/TU/LS

S PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK,

GENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA (DP3KB)

ediaan Bahan Logistik Kantor

aran Satuan Kerja Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak,

DP3KB) Kabupaten Bintan menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
nas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan

Bukti
Jumlah
Nomor

Rp 1,677,000.-

JUMLAH Rp 1,677,000.-

etentuan yang berlaku pada satuan kerja Dinas Pemberdayaan Perempuan,

rga Berencana (DP3KB) Kabupaten Bintan untuk kelengkapan administrasi
 Pengguna Anggaran

Dra. Hj. MARDHIAH, MM

19631003 199303 2 002
 REKAPITULASI PENGGUNAAN BAHAN BAKAR MINYAK
BULAN JANUARI 2020

JUMLAH VOUCHER (
NO TANGGAL JENIS BBM NO POLISI SUPIR HARGA
LITER )
1 15 Januari 2020 Premium BP 21 B 20 6,450
2 16 Januari 2020 Premium BP 149 b 20 6,450
3 17 Januari 2020 Premium BP 21 B 20 6,450
4 20 Januari 2020 Premium BP 149 b 20 6,450
5 21 Januari 2020 Premium BP 21 B 20 6,450
6 22 Januari 2020 Premium BP 149 b 20 6,450
7 23 Januari 2020 Premium BP 21 B 20 6,450
8 24 Januari 2020 Premium BP 149 b 20 6,450
9 27 Januari 2020 Premium BP 21 B 20 6,450
10 28 Januari 2020 Premium BP 149 b 20 6,450
11 29 Januari 2020 Premium BP 21 B 20 6,450
12 30 Januari 2020 Premium BP 149 b 20 6,450
13 31 Januari 2020 Premium BP 21 B 20 6,450
TOTAL 260
Terbilang : Satu Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Tanjungpinang, 31 Januari 2020

Mengetahui & Disetujui oleh,
PT.BAINTAN ANUGERAH BERSAMA

SITI CHAIRANI
 NILAI VOUCHER

Rp 129,000
Rp 129,000
Rp 129,000
Rp 129,000
Rp 129,000
Rp 129,000
Rp 129,000
Rp 129,000
Rp 129,000
Rp 129,000
Rp 129,000
Rp 129,000
Rp 129,000
Rp 1,677,000
u Rupiah

AH BERSAMA
No……………………………
Telah terima dari : DP3KB
Uang Sejumlah : Satu Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas

Tanjungpinang, Januari 2

Terbilang Rp 1,950,000
pinang, Januari 2020
 PAKET PEKERJAAN BERITA ACARA PEMB

NOMOR : 01/BAP-MM/DP3K
Penyediaan Bahan Logistik Kantor
TANGGAL : 01 Agustus 2019

Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas

Pada hari ini, Kamis Tanggal Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (01 - 08 - 2019), kami
dibawah ini :

I. Nama : dr.UNTUNG SISWANTO

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas P3KB
Alamat : Jln. Tata Bumi Km. 20 Ceruk Ijuk Kecamatan Toapaya

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Siti Chairani / PT.Baitan Anugerah Bersama

Jabatan : Direktur
Alamat : Batu Hitam Jl.Soekarno Hatta

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA

A. Berdasarkan :
Nomor DPA SKPD : 2.08 . 01. 17. 07. 5. 2
Nomor / Tanggal Kontrak : 01/PBJ-MM/DP3KB/VII/2019 / Tanggal 29 Juli 2019
Nilai Kontrak/SPK : 1,677,000.00
Uraian Pekerjaan : Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas

B. Sesuai dengan Surat Perjanjian diatas, maka PIHAK KEDUA berhak menerima Pembayaran dari PIHAK PE
dari nilai kontrak dengan perincian sebagai berikut :

Perhitungan Pembayaran :
1. Nilai Pekerjaan BAP ini
2. Potongan – potongan
Uang Jaminan / Retensi Rp -
Pengembalian Uang Muka Rp -
Pajak Pertambahan Nilai (PPN) BAP ini Rp 152,454.55
Pajak Penghasilan (PPh) Pasal 23 BAP ini Rp 30,490.91
Total Potongan BAP ini Rp 182,945.45
3. Total Pembayaran BAP ini
4. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak
Nilai Kontrak/SPK
Pembayaran s/d BAP yang lalu
Pembayaran BAP ini
 Pembayaran s/d BAP ini
Sisa Pembayaran Kontrak/SPK

C. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke rekening PT.Baitan An
Nomor Rekening : 1030801240 pada Bank Bank Riau

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAM

PENYEDIA BARANG /JASA PEJABAT PEMBUAT K
PT.Baitan Anugerah Bersama DINAS PEMBERDAYAAN PEREMP
ANAK, PENGENDALIAN PENDUD
BERENCANA (DP

Siti Chairani dr.UNTUNG SISW

Direktur NIP. 19710214 2002
 BERITA ACARA PEMBAYARAN

01/BAP-MM/DP3KB/2019
01 Agustus 2019

un Dua Ribu Sembilan Belas (01 - 08 - 2019), kami yang bertanda tangan

DP3KB/VII/2019 / Tanggal 29 Juli 2019

EDUA berhak menerima Pembayaran dari PIHAK PERTAMA sebesar 100%

Rp 1,677,000.00

Rp 1,494,054.55

Rp 1,677,000.00
Rp -
Rp 1,677,000.00
 Rp 1,677,000.00
Rp -

but diatas dan dibayarkan ke rekening PT.Baitan Anugerah Bersama

n sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN
ANAK, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA
BERENCANA (DP3KB)

dr.UNTUNG SISWANTO
NIP. 19710214 200212 1 006
 JADWAL PENYERAHAN BARANG/JASA
PEKERJAAN : Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas

Berdasarkan Bukti Pemesanan Barang/Jasa :

Nomor : 01/BAP-MM/DP3KB/2019
Tanggal : 01 Agustus 2019

Volume Pemesanan Volume Penyerahan

No Nama Barang/Jasa
Kuantitas Satuan Kuantitas
1 2 3 4 5
1 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
Belanja Snack Kegiatan 160 Kotak 160
Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan 160 Kotak 160

MENYETUJUI
PT.Baitan Anugerah Bersama

Siti Chairani
Direktur
ENYERAHAN BARANG/JASA
elanja Bahan Bakar Minyak/Gas

Volume Penyerahan Sisa Volume Pemesanan

Waktu Penyerahan
Satuan Kuantitas Satuan
6=4 7 8=(3-5) 9=4
01 Agustus 2019
Kotak
Kotak

Ceruk Ijuk, 01 Agustus 2019

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK,

PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA (DP3KB)

ZURIADI, ST
NIP. 19780922 201101 1 001