PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl. Raya Kesamben No. 3A Kecamatan Kesamben Kode Pos : 61484
Telp. 081554974547 Fax - Email : pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

Nomor : 094/ /415.17.27/2019

Perihal : Hasil pemeriksaan luar atas korban bernama Eni Lidia Wati ---------------

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM (VER)

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Feri Dewanto, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Kesamben tanggal 25 November 2019, No.
Polisi : B/04/XI/2019/Polsek yang ditandangani oleh Hadi Mulyono, AIPDA. NRP :
81040688, maka pada hari senin tanggal dua puluh lima bulan november tahun dua
ribu Sembilan belas mulai pukul kosong delapan lewat lima puluh lima menit Waktu
Indonesia Bagian Barat di Puskesmas Kesamben Kabupaten Jombang, telah
melakukan pemeriksaan luar yang menurut surat tersebut : -------------------------------------
-----------------------------------------------

Nama : Eni Lidia Wati --------------------------------------------------------------------

Tempat/Tgl Lahir : 32 tahun----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam -------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta------------------------------------------------------------------------
Alamat : RT 002 RW 011 Dsn Ngembul Desa. Kesamben, Kec. Kesamben
Kabupaten Jombang------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum cukup-----------------
2. Pakaian yang dikenakan kaos kuning,rok panjang motif bunga-------------------------
3. Pada tubuh korban ditemukan :
a) Memar pada kening dengan diameter +/- 3 cm-------------------------------------
b) Memar pada pipi kanan dengan diameter +/- 3 cm-------------------------------
c) Lecet di leher dengan diameter +/- 3 cm---------------------------------------------
d) Lebab kebiruan dibibir atas +/- 2 cm--------------------------------------------------
e) Benjolan di kepala sebelah kanan atas dengan diameter +/- 4 cm-----------
f) Keluar darah dari hidung -----------------------------------------------------------------

4. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang / laboratorium ----------------

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang perempuan berumur tiga puluh dua tahun. Pada
pemeriksan ditemukan luka memar di kening dan pipi kanan, haematom di bibir
atas, benjolan di kepala sebelah kanan, luka lecet pada leher serta keluar darah
dari hidung----------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian sudah Saya uraikan sejujur-jujurnya dengan menggunakan keilmuan yang

sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP. --------------------------------------------------

Jombang, 25 November 2019

Dokter Pemeriksa

dr. FERY DEWANTO

NIP 197608242014121001