Anda di halaman 1dari 4

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA)/

Surat Izin Kerja (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur

Di –
CIANJ UR

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ………………………………………………............................


Alamat Rumah : ....................................................................................................
RT / RW : ....................................................................
Ds. / Kelurahan : ....................................................................
Kecamatan : ....................................................................
Kabupaten : ....................................................................
Tempat.tanggal lahir : ………………………………………………………................
No. STRA : ………………………………………………………................
Pendidikan terakhir : ……………………………………………………....................
Tempat Praktik/Kerja : ....................................................................................................
Alamat Praktik lain** : 1. ..................................................................................................
2. ..................................................................................................
No. HP : ....................................................................................................
Email : ....................................................................................................
No. Sertifikat Kompetensi : ....................................................................................................
Tgl. Sertifikat Kompetensi : ....................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat
Izin Kerja* (SIK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin KerjaTenaga Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :


a. Fotokopi STRA yang dilegalisisr;
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran;
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IAI);
d. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dgn latar belakang merah;
e. Fotocopy NPWP
f. Fotocopy KTP
g. Fotocopy SIA

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Cianjur, .......................................

Pemohon,

(……………………………..…)
SURAT KETERANGAN TIDAK BERKEBERATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ……………………………...………………………..................

Jabatan : Kepala..................................................................................

Alamat : …………………................…………………………………….

Menerangkan Bahwa :

Nama Lengkap : ……………………………………………………….................

Alamat : …………………………………………………….....................

Tempat.tanggal lahir : ……………………………………………………….................

Tahun Lulusan : ……………………………………………………….................

Nomor SIB : ………………………………………………………................

Tidak berkeberatan kepada nama tersebut diatas, untuk menjalankan praktek Swasta perorangan sebagai
Bidan di luar jam dinas bertempat :

NO Nama dan Alamat Tempat Praktek


1.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

Cianjur,

Kepala
…………………………………….

………………………………………
NIP.
SURAT KETERANGAN TIDAK BERKEBERATAN PRAKTIK DI LUAR WILAYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ……………………………...………………………..................

Jabatan : Kepala..................................................................................

Alamat : …………………................…………………………………….

Menerangkan Bahwa :

Nama Lengkap : ……………………………………………………….................

Alamat : …………………………………………………….....................

Tempat.tanggal lahir : ……………………………………………………….................

Tahun Lulusan : ……………………………………………………….................

Nomor SIB : ………………………………………………………................

Tidak berkeberatan kepada nama tersebut diatas, untuk menjalankan praktek Swasta perorangan sebagai
Bidan di wilayah Puskesmas…………………………dengan alamat :

NO Nama dan Alamat Tempat Praktek


1.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

Cianjur,

Kepala
…………………………………….

………………………………………
NIP.
Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja
Bidan (SIKB)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur

Di –
CIANJ UR
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ………………………………………………...........................


Alamat Rumah : ............................................................................................
RT / RW
Ds. / Kelurahan
Kecamatan
Kab.
Tempat.tanggal lahir : ………………………………………………………................
Tahun Lulusan : ………………………………………………………...............
Nomor SIB : ……………………………………………………..................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) dengan
alamat :

NO Nama dan Alamat Tempat Praktek

1 ................................................................................... RT / RW :
Jalan :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :


a. Fotocopi Ijazah Bidan;
b. Fotocopi SIB yang masih berlaku;
c. Surat keterangan sehat dari dokter RS/Puskesmas yg sdh memiliki SIP;
d. Rekomendasi dari organisasi profesi;
e. Pas poto terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar dgn latar belakang merah;

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Cianjur
Yang memohon

No.HP……………………..

(……………………………..…)
NIP/NRPTT.

Anda mungkin juga menyukai