...................…..

, ………………… 2019

Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi
Terbuka Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama
Kepada:
Yth. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Jawa Timur
di
SURABAYA

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama Provinsi Jawa Timur Nomor: ……………….… tanggal
……………, bersama ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………….……………..
NIP : ………………………….……………..
Pangkat/Gol.Ruang : ………………………….……………..
Jabatan : ………………………….……………..
Unit Organisasi : ………………………….……………..
No. hp : ………………………….……………..
bermaksud untuk mengikuti kegiatan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur, dengan jabatan
yang dilamar adalah ………………………….……………..(*)
Sebagai kelengkapan berikut ini saya lampirkan:
1. Fotocopy ijazah terakhir sesuai dengan jabatan yang dilamar (legalisir);
2. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat terakhir dan jabatan yang diduduki
(legalisir);
3. Fotocopy SKP tahun 2018 dan tahun 2017 yang dilegalisir;
4. Daftar Riwayat Hidup lengkap;
5. Surat Pernyataan dari Atasan Langsung (Pejabat Eselon II) bahwa tidak
sedang dalam proses peradilan pidana;
6. Surat Keterangan dari Atasan Langsung bahwa tidak sedang dijatuhi
hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
7. Surat Pernyataan Pakta Integritas (SPPI);
8. Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah, yang terdiri dari:
a) Keterangan Sehat Jasmani dan Bebas Narkotika, Psikotropika,
Prekusor dan Zat Adiktif lainnya dari dokter umum;
b) Keterangan Sehat Rohani dari dokter jiwa/psikiater.
Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan dalam
pelaksanaan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Hormat Saya,

Materai ttd
Rp. 6.000,00
Nama Terang
Pangkat
NIP.

Keterangan :
(*) Maksimal dapat memilih 2 (dua) Jabatan Lowong