RSU PROKLAMASI STATUS OPERASI

RENGASDENGKLOK

Nama : L/P No. Register : Ruang / Kelas :

Alamat : Umur : Tanggal Masuk: Tanggal Operasi :

Ahli Bedah : Asisten :

Pelaksana Anestesi : Instrumen :
Pendamping : Omloop :
Supervisor : Omloop :
Diagnosa Pree Operatif :
Diagnosa Post Operatif :
Tindakan Operasi :
Jenis Tindakan Dikirim untuk
Pemeriksaan P.A.
Kecil Elektif
Sedang Cyto Ya
Jaringan Yang Dieksisi / Incisi : Besar
Besar Khusus Tidak
Jam Operasi Dimulai Jam Operasi Dimulai Lama Operasi

Laporan Temuan Operasi

Rengasdengklok, …………………………
Tanda Tangan Operator

…………………………………………………………..
Nama Jelas
RSU PROKLAMASI
RENGASDENGKLOK
ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR BEDAH
Nama : ……………………………………. Unit : ………………………………….. Tanggal :
Usia : ……………………………………. Kelas/Kamar : ………………………………….. No. masuk :
Alamat : ……………………………………. Waktu Operasi : ………………………………….. No. RM :
Masuk OK pk: ……………………. Kamar Operasi : ………………………………….. Keluar RR pk :

Dokter bedah : Asisten : Dx Pre - Op :

Instrumen : Tindakan :
Dokter Anestesi : Sirkuler : Dx Post - Op :
Drain :
Jenis Anestesi : Tampon :
CATATAN PA :

PENGKAJIAN PERAWATAN PRE-OP

Puasa jam……… Verifikasi lokasi Verifikasi alergi
Masker Pengukuran jam……….
Kulit Dingin Hangat Kering
Tingkat kesadaran Compos mentis Somnolan Apatis
GCS : ……………………... M …………. V ………………… E ………………. Kesimpulan : ……………….
Gangguan sensorik Tidak ada Pendengaran Bahasa
Muskoloslatela Tidak ada Lumpuh Traksi
Protesa/alat bantu Hearting aid Kacamata Protesa :………………………………………
Cardiopulmonal Edema,lokal……….. Riwayat Astma
Pernapasan, sebutkan ……………………………….. EKG
Riwayat Penyakit Hepatitis Lain-lain…………………………………………….
Status psiko-sosial Rileks Cemas Banyak bicara
Data pendukung USG CT Scan MRI
Laboratorium ………………………………… ………………………………. ………………………………

MASALAH, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Cemas : Ringan Sedang Berat HYD kecemasan berkurang/hilang
Kaji tingkat kecemasan Jalin trus dg pasien Obsevasi tanda-tanda vital
Ajak pasien mengungkapkan kecemasannya Ciptakan lingkungan yang nyaman
Diskusikan situasi dan hal-hal yang akan dialami Kolaborasi pemberian obat-obat penenang
Nyeri b/d ……………………………………………………………. HYD kecemasan berkurang / hilang
Kaji tingkat nyeri &lokasi Ajarkan teknik relaksasi
Kaji TTV tiap …………. Menit

PERAWATAN INTRA OPERASI

MASALAH, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Resiko terjadinya hipotermi HYD Hipotermi tidak terjadi
Pemasangan kasur penghangat, suhu ……………………………………….. ̊C, Oleh …………………………………………………..
Pemberian cairan TV hangat Irigasi cairan hangat Lain-lain ……………………………………

Resiko gangguan integritas kulit HYD Integritas kulit utuh / tidak ada perlukaan
Posisi operasi Suplna Prone Lithotomy Lateral kiri
Lain-lain ……………………… Lateral
Alat bantu untuk posisi Bantal / guling Bantal pasir Penyangga kaki
Pemasangan padding Siku Poplitas

Resiko injurb/d pemasangan alat

Electro cautar type………………………………………………
Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d Spinal anestesi
Pengeluaran cairan/darah berlebihan
Gangguan keseimbangan cairan
Cairan masuk : Infus ……………cc Jenis
Cairan keluar Urine …………..cc Cairan NGT…………………

Pemberian darah Ya Tidak

Jenis darah ………………….., no bag ……………………………., jumlah ……………….., mulai ……………………………., selesai …………………
Jenis darah ………………….., no bag ……………………………., jumlah ……………….., mulai ……………………………., selesai …………………
Jenis darah ………………….., no bag ……………………………., jumlah ……………….., mulai ……………………………., selesai …………………

PENGKAJIAN POST OPERASI

Masuk RR pk : ………………………………..
Tanda-tanda vital : TD ………………………… HR ………………. X/mt SpO2 ……… % RR ………….. X/mt
Kondisi Pasien : Kulit Pink Dingin Hangat Lembab
Pernapasan Intubasi Ekstubasi Spontan
Penumpukan sekret
Kesadaran Bangun Sadar
Posisi pasien : Terlentang Lateral kiri/kanan Ekstermitas bawah aduksi/abduksi/elavasi

DIAGNOSA INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Penumpukan sekret
Suction : Ya Tidak
Pernafasan : Spontan : O2 Masal………./mt O2 Oral…………/mt
Dibantu : Bagging Tipia manuver
Kolaborasi : Pemberian Obat………………………………………………………………………………..

SERAH TERIMA

Perawat ruang pulih Perawat Unit

(…………………………………...………………) (………………………………………………)
(………………………………………………)
AR BEDAH
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

Verifikasi tindakan
Pengukuran jam……….
Lembab Utuh
Soporocoma Coma

Penglihatan
Kekuatan Otot
Protesa :……………………………………….
Lain-lain …………………….
Thorax Foto

Menangis
Lain-lain
……………………………… ………………………..

D kecemasan berkurang/hilang
Dampingi pasien

bat-obat penenang Evaluasi respon

Kolaborasi therapi ……….

………………………………………..
Lain-lain ……………………………………………

Lateral kanan

Lain-lain ………………………
an cairan/darah berlebihan

Elektrolit tidak terjadi

Lain-lain ……………..cc

……………………., selesai …………………………………

……………………., selesai …………………………………
……………………., selesai …………………………………

Utuh
Spasme

awah aduksi/abduksi/elavasi

Efek anestesi

O2 Face mask

Perawat Unit

(………………………………………………)
(………………………………………………)