RSU PROKLAMASI FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN DEWASA

RENGASDENGKLOK

I. DATA UMUM
Nama : …………………… L / P Agama : …………………
Tanggal lahir : .………………….. Tanggal dan jam pengkajian : …………….
No RM : ……………………

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama : ………………………………………………………..
B. Diagnosis medis : ………………………………………………………..
C. Riwayat kehamilan dan persalinan:………………………………………….
D. Riwayat Penyakit :
1. Penyakit yang pernah diderita : tidak / ada , ……………………………….
2. Pernah Dirawat : tidak / ya, kapan : ………………………………….
3. Alergi : tidak / ada, sebutkan : ……………………………...
E. Penyakit Keturunan : tidak / ada, sebutkan : ……………………………...

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Sistem Penglihatan
1. Bentuk mata : Simetris / tidak simetris
2. Konjungtiva : an anemis / anemis
3. Sclera : an ikterik / ikterik
4. Pupil : Isokor / an isokor
5. Reflek cahaya : positif / negatif
6. Alat Bantu : tidak / ada: kaca mata / soft lens
B. Sistem Pendengaran
1. Bentuk telinga : Simetris / tidak simetris
2. Fungsi : baik / kurang
3. Alat bantu : tidak / ya
C. Sistem Pernapasan
1. Bentuk dada : simetris / a simetris
2. Retraksi dada : tidak / ada
3. Bunyi Napas : vesikuler / ronchi / wheezing / stridor
4. Pola nafas : reguler / ireguler
5. Alat bantu pernafasan : nasal oksigen / masker oksigen / non rebreaithing mask
D. Sistem Jantung dan Aliran Darah
1. Bunyi jantung : normal / gallop / murmur
2. Oedema : tidak /ada
Extremitas : Atas / Bawah / anasarka
3. Pengisian capillary time : normal < 3 detik / > 3 detik
E. Sistem Pencernaan
1. Bentuk abdomen : normal / tegang / kembung / distensi / ada benjolan
2. Bising Usus : ada / lemah / tidak ada
F. Sistem Reproduksi
1. Wanita
a. Payudara : ada benjolan/ tidak
b. Vagina :ada kelainan / tidak
2. Laki – laki
a. Skrotum : ada benjolan / tidak ada benjolan
G. Sistem Muskulo skeletal / Otot dan Tulang
1. Bentuk : normal /tidak
2. Fungsi : baik / tidak
3. Kemampuan pergerakan : bebas / terbatas
H. Sistem Integument / Kulit
1. Warna : normal / kemerahan / kebiruan / pucat / ikterik
2. Turgor : elastis / kurang elastis
3. Kelainan kulit : Tidak / ada
4. Akrar : Hangat / dingin
RSU PROKLAMASI FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN DEWASA
RENGASDENGKLOK

I. Sistem Persyarafan
1. Gangguan sensorik : tidak ada gangguan / ada gangguan
2. Kekuatan otot : tidak ada gangguan / ada gangguan
3. Reflek fisiologis : tidak ada gangguan / ada gangguan
4. Reflek patologis : tidak ada gangguan / ada gangguan
5. Kaku kuduk : ada / tidak
Kesimpulan dari pemeriksaan Fisik :
….………………………………………………………………………………………..

IV. DATA BIOLOGIS

A. Nutrisi dan Cairan
1. Nafsu makan : baik / kurang / tidak
2. Kemampuan makan : mandiri / dibantu
B. Pola Eliminasi
1. BAK : mandiri / dibantu frekuensi : x / hari
a. Warna : jernih / keruh / pekat / darah
b. Darah : tidak / ada
2. BAB : mandiri / dibantu frekuensi : x / hari
a. Konsistensi : keras / lembek / cair *
b. Ada darah : tidak / ada
c. Haemoroid : tidak / ada
Kesimpulan data biologis :
………………………………………………………………………………………………

V. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologis : tenang / gelisah / murung
2. Sosiologis : baik / pemalu / menarik diri
3. Spiritual : mandiri / perlu bantuan dalam beribadah
Kesimpulan psikosoial dan spiritual :
………………………………………………………………………………………………

VI. RISIKO JATUH

 Tidak berisiko (skor 0-24)
 Risiko rendah (skor 25-44)
 Risiko tinggi (skor ≥ 45)
Kesimpulan resiko jatuh :
………………………………………………………………………………………………

VII. SKALA NYERI

0 (Tidak nyeri)
1-3 (nyeri ringan)
4-6 (nyeri sedang)
7-9 (nyeri berat)
10 (nyeri sangat berat)

VIII. MASALAH KEPERAWATAN :

1…………………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………………
3…………………………………………………………………………………………
Karawang, …………….Jam…..

TTD PJ Ruangan / Ka tim Perawat yang mengkaji

( ) ( )