Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA DUMAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jalan Tanjung Jati No. 4 Dumai Telp. (0765) 38367, Fax. (0765) 31041

DUMAI

Formulir Laporan Tumpahan


Bahan Beracun Berbahaya (B3)
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Dumai
RAHASIA, TIDAK BOLEH DI COPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

1. DATA PELAPOR

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Bagian/Unit :

2. RINCIAN KEJADIAN

Tanggal : Jam :
Lokasi Kejadian :
Jenis Tumpahan :

Apakah Tumpahan Mengenai Seseorang

Ya Tidak

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf

Tanggal Lapor Tanggal Terima

Anda mungkin juga menyukai