Surabaya, Januari 2020

No : 001/SuratPengantar.BPJS/I/2020
Lamp :-
Perihal : Penambahan Kepesertaan BPJS Kesehatan

Kepada Yth:
Bapak/Ibu Pimpinan
BPJS Kesehatan
Di
Surabaya

Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami menyampaikan penambahan anggota keluarga dari peserta BPJS
Kesehatan dari pegawai PT Surya Baja atas nama :

No. Nama Nik

1. Ilyas 3523031502870002

Yang ditambahkan
No. Nama Nik
1. Muhammad Syarif Hidayatullah 3523030605190001 ( terlampir KK
yang merupakan anak 2 yang belum
masuk kepersertaan )

Maka dengan ini kami mohon kepada Bapak/Ibu pimpinan BPJS Kesehatan untuk
memasukkan nama tambahan anak tersebut menjadi tanggungan BPJS Kesehatan pegawai
tersebut.
Demikianlah hal ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.

Direktur PT Surya Baja Prima

Mudjibur Rahman