PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MasukRuangRawat : ………………………………..…Tanggal / Pkl. :……………………………………

Tiba di ruangrawatdengan Cara : □ Jalan □ KursiRoda □ Brankar
MacamKasusTrauma* : □ KLL □ KDRT □ Kecelakaan Kerja □ Child Abuse (Kekerasan Anak)
KeadaanUmum : PenilaianFisik :
Kesadaran :…………………….. Pernafasan □ Normal □ Batuk □ Sesak □ Lain”
Penglihatan □ Baik □ Rusak □Alat bantu
GCS : E……M……V……
Pendengaran □Baik □ Rusak □Alat bantu
TekananDarah : …………….……..mmHg, Mulut □Bersih □Kotor □Lain “
RefleksMenelan □Normal □Sulit □Rusak
FrekuensiNadi : ……………….…..x / me
Bicara □Normal □Gangguan
Suhu : …………………...°C , Luka □Tdk Ada □Ada, Lokasi:
Defekasi □Normal □Retensio
FrekuensiNafas : ………………..…x / Menit
Miksi □ Normal □Retensio
BeratBadan : …………………….Kg Gastrointestinal □Normal □Refluks □ Nausea Muntah
PolaTidur □Normal □Masalah :
TinggiBadan :……………………..Cm
LingkarKepala : …………………….Cm

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA ORANG DEWASA ( SKALA MORSE )

No Informasi tentang Risiko Jatuh Penilaian Skor
1 Apakah ada Riwayat Jatuh Dalam Waktu 3 bulan sebab apapun Ya 25
Tidak 0
2 Apakah Mempunyai Diagnosis Sekunder Ya 15
Tidak 0
3 Alat Bantu Berjalan :
- Dibantu Suster / Tidak menggunakan alat bantu Ya 0
- Menggunakan Alat bantu : Kruk / Tongkat , Kursi Roda Ya 15
- Merambat dengan berpegangan pada meja ,kursi (furniture) Ya 30
4 Apakah Terpasang Infus / pemberian antikoagulan (Heparin) /Obat Ya 20
lain Yang mempunyai efek samping risiko jatuh Tidak 0
5 Kondisi untuk melakukan gerakan berpindah / Mobilisasi
- Normal / Bed Rest / Imobilisasi Ya 0
- Lemah Ya 10
- Ada Keterbatasan Berjalan Ya 20
6 Bagaimana Status Mental
- Orientasi Baik Ya 0
- Disorientasi Ya 20
Jumlah Skor
Kriteria Penilaian Hasil :
Bila Jumlah Skor 0 – 24 : Tidak Risiko Jatuh
Bila Jumlah Skor 25 – 50 : Risiko Jatuh Rendah
Bila Jumlah Skor ≥ 51 : Risiko Jatuh Tinggi
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA ANAK ( HUMPTY DUMPTY )
No Parameter Kriteria Skor No Parameter Kriteria Skor
1 Umur < 3 tahun 4 2 Jenis Kelamin Laki 2
3 – 7 Tahun 3 Perempuan 1
8 – 13 Tahun 2
14 – 18 tahun 1
Page 1 of 6,RM.3.2 R.01
 3 Diagnosis Kelainan Neorologi 4
Gangguan Oksigenasi (Pernafasan,AnemiDehidrasi,Anoreksia,Sinkop, Sakit Kepala 3
Kelemahan Fisik / Kelainan Psikis 2
Diagnosis Lain 1
4 Ggn Kognitif Tidak Memahami Keterbatasan 3
Lupa Keterbatasan 2
Orientasi terhadap Kelemahan 1
5 Lingkungan Riwayat jatuh dari Tempat Tidur saat Bayi-Anak 4
Menggunakan alat bantu (Box / Mebel) 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada diluar area ruang perawatan 1
6 Respon Op < 24 jam / < 48 Jam / > 48 Jam 3 /2/1
7 Penggunaan Obat Obat Sedatif, Hipnotik,Barbiturat,Phenotiazin 3
Salah Satu Obat Diatas 2
Pengobatan lain 1
Jumlah Skor
Kriteria Penilaian Bila Skor 7 – 11 : Risiko Jatuh Rendah ; Bila Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi untuk jatuh

SKRINING NUTRISI
IndikatorPenilaianmalnutrisi Penilaian
1. ApakahIndeksMasaTubuh (IMT) < 18,5kg/m² atau ≥ 25 kg/ m² □Ya□Tidak
2. ApakahpasienkehilanganBeratBadan 5% dalamWaktu 3 Bulanterakhir ? □Ya□Tidak
3. Apakahasupanmakanpasienkurangdalam 1 mingguterakhir ? □Ya□Tidak
4. Apakahpasienmenderitapenyakit yang berat ? □Ya□Tidak

Cara Menghitung : IMT = BB / TB² dalam M

JikaadajawabanYa 1 ataulebihmakaberartisudahharusdikonsulkankeGizi

PENILAIAN TINGKAT NYERI

ApakahTerdapatkeluhannyeri ?□Tidak□Ya BilaYa, bagaimanaskalanyerinya ?

NRS :

NyeriRingan NyeriSedang NyeriBerat

VAS :

0 :TidakSakit 2 :SedikitSakit 4 :Agakmengganggu 6 :menggangguAktivitas 8 :Sangatmengganggu 10 :TdkTertahankan

Form. RM 3.2 Rev.02

Nomor RM : ……………….……….
Nama : ………………..……….
Tanggal Lahir: ...................................
JenisKelamin : L / P

Page 2 of 6,RM.3.2 R.01

 LokasiNyeri Apakahnyerinyaberpindahdaritempatsatuketempatlain ?
□Tidak□Ya
Berapa lama nyeri ini? □< 3 bulan = akut □>3 bulan = kronik

Rasa Nyeri :□Tajam □ Nyeri tumpul □ seperti ditarik□ Seperti

ditusuk □ Seperti dipukul □ Seperti dibakar□ Seperti
berdenyut□ Seperti ditikam□ Sseperti kram
Seberapaseringandamengalaminyeriini?BerapaLama ?
Setiap :□ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama□<30 menit□>30 mnt
Apa yang membuatnyeriberkurangataubertambahparah?
□Kompreshangat/dingin□Aktivitasdikurangi / bertambah
Lokasinyeridiberitandaarsiran

PENILAIAN TINGKAT NYERI UNTUK PASIEN TIDAK SADAR SKALA BPS

No Parameter Kriteria Skor
1 Ekspresi Wajah - Tenang / Relaks 1
- Sebagian diperketat ( misalnya penurunan alis ) 2
- Sepenuhnya diperketat ( misalnya penutupan kelopak 3
mata ) 4
- Meringis
2 Anggota Badan Bagian Atas - Tidak ada pergerakan 1
- Sebagian ditekuk 2
- Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi jari 3
- Retraksi Permanen 4
3 Kepatuhan dengan Ventilasi - Pergerakan yang dapat di toleransi 1
- Batuk dengan pergerakan 2
- Melawan Ventilator 3
- Tidak dapat mengontrol Ventilasi 4
Jumlah Skor
Assesmen Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan

Yang Melakukan Kajian Tanggal & Jam :

Nama Perawat :
Tanda Tangan :
PENGKAJIAN DOKTER
A. ANAMNESIS
Page 3 of 6,RM.3.2 R.01
1. Keluhan utama :
................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang : :
.................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum □ Sehat □ Sakit Ringan □ Sakit Sedang □ Sakit Berat
2. Kesadaran □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
3. Kepala □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
4. Mata □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
5. Hidung □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
6. Gigi & Mulut □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
7. Tenggorokan □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
8. Telinga □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
9. Leher □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
10. Thoraks □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
11. Jantung □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
12. Paru □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
13. Abdomen □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
15. Genitalia & Anus □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
16. Ekstremitas □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
17. Kulit □ Normal □ Abnormal ...........................................................................

Page 4 of 6,RM.3.2 R.01

 Form. RM 3.2 Rev.02
Nomor RM : ……………….……….
Nama : ………………..……….
Tanggal Lahir : ...................................
JenisKelamin : L / P
STATUS LOKALIS

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Stempel Gambar sesuai Kebutuhan masing masing SMF
C. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Radiologi

Page 5 of 6,RM.3.2 R.01

Penunjang Lain

D. DIAGNOSIS / ASSESMENT

E. TATA LAKSANA

F. PROGRAM KERJA
1.Edukasi

2.Diagnostik

Page 6 of 6,RM.3.2 R.01

3.Terapi

Sudah Dilakukan Rekonsiliasi terhadap Obat yang sedang digunakan saat ini □ Ya □ Tidak
4.Konsul

Form. RM 3.2 Rev.02

Nomor RM : ……………….……
Nama : ………………..….
Tanggal Lahir : ................................
JenisKelamin : L / P

SKRINING FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG

RencanaTanggalPasienPulang : ApakahPasien / Keluargatahurencanapulangnya ? □ Ya □ Tidak

FaktorRisikoPasienPulang Ya Tidak Keterangan
1. ApakahPasientinggalsendiri ?
2. ApakahmerekaKawatirketikakembalikerumah
3. ApakahPasiendirumahada yang merawat
4. BagaimanajenistempattinggalPasien □ Rumah □ Kost □ Apartemen

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

5. Apakahtempattinggaladatangga
6. ApakahPasienmemilikitanggungjawabmemelihar
aanak/keluargaataupeliharaan
7. ApakahKetikapulangmasihadaperawatanlanjutan
yang harusdilakukandirumah (rawatlukadll )
8. ApakahPasienpulangdenganjumlahobatlebihdari
6Jenis / MacamObat
9. ApakahPasienmengajukanpermohonanuntukpen
dampingandarirumahsakit
10. BagaimanatransportasiPasienuntukpulang

RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Rencana Lama Rawat : RencanaTanggalPulang: / Belumbisaditetapkan

Page 7 of 6,RM.3.2 R.01
 Yang MelakukanPengkajian
Tanggal& Jam Nama Tandatangan
DPJP IGD :

DPJP RuangRawat :

Page 8 of 6,RM.3.2 R.01