MADRASAH ALIYAH SWASTA

PURBAGANAL SOSOPAN
KEC.PADANG BOLAK KAB.PADANG LAWAS UTARA
JL. IRIGASI BATANG ILUNG DESA SOSOPAN
KODE POS : 22753

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

NOMOR : /B/MAS-PGS/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah Swasta Purbaganal Sosopan menerangkan bahwa:

Nama : NUR AQILA POHAN

Tempat dan tanggal lahir : Negeri Lama, 01 Oktober 2001
Nama orang tua : Ahmad Rizal Pohan
NISN : 0013127582
Asal Sekolah : MA Swasta Purbaganal Sosopan

Yang bersangkutan adalah benar-benar siswa MA Swasta Purbaganal Sosopan Desa Sosopan Kecamatan
Padang Bolak Kabupaten Padang Lawas Utara. Selama menjadi siswa kami, yang bersangkutan berkelakuan
baik dan tidak pernah terlibat pada kenakalan remaja, minuman keras dan obat-obatan terlarang.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan Sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sosopan, 22 November 2019

Kepala Madrasah Aliyah Swasta
Purbaganal Sosopan

SITI SALHA, B.A

NIP. -
 MADRASAH ALIYAH SWASTA
PURBAGANAL SOSOPAN
KEC.PADANG BOLAK KAB.PADANG LAWAS UTARA
JL. IRIGASI BATANG ILUNG DESA SOSOPAN
KODE POS : 22753

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

NOMOR : /B/MAS-PGS/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah Swasta Purbaganal Sosopan menerangkan bahwa:

Nama : TIA AMELIA

Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 11 Juli 2002
Nama orang tua : Ali Hasan Muda
NISN : 0024435095
Asal Sekolah : MA Swasta Purbaganal Sosopan

Yang bersangkutan adalah benar-benar siswa MA Swasta Purbaganal Sosopan Desa Sosopan Kecamatan
Padang Bolak Kabupaten Padang Lawas Utara. Selama menjadi siswa kami, yang bersangkutan berkelakuan
baik dan tidak pernah terlibat pada kenakalan remaja, minuman keras dan obat-obatan terlarang.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan Sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sosopan, 22 November 2019

Kepala Madrasah Aliyah Swasta
Purbaganal Sosopan

SITI SALHA, B.A

NIP. –
 MADRASAH ALIYAH SWASTA
PURBAGANAL SOSOPAN
KEC.PADANG BOLAK KAB.PADANG LAWAS UTARA
JL. IRIGASI BATANG ILUNG DESA SOSOPAN
KODE POS : 22753

SURAT KETERANGAN AKTIP BELAJAR

NOMOR : /B/MAS-PGS/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SITI SALHA, B.A

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Batu Tambun

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama Lengkap : NUR AQILA POHAN

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tgl. Lahir : Negeri Lama, 01 Oktober 2001

Orang Tua/ Wali : Ahmad Rizal Pohan

Alamat : Desa Pagaran Singkam

Adalah Benar kami siswa tersebut Masih Bersekolah/Aktip Belajar di Madrasah Aliyah Swasta Purbaganal

Sosopan Kecamatan Padang Bolak Kabupaten Padang Lawas Utara.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan Sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sosopan, 22 November 2019

Kepala Madrasah Aliyah Swasta
Purbaganal Sosopan

SITI SALHA, B.A

NIP. –
 MADRASAH ALIYAH SWASTA
PURBAGANAL SOSOPAN
KEC.PADANG BOLAK KAB.PADANG LAWAS UTARA
JL. IRIGASI BATANG ILUNG DESA SOSOPAN
KODE POS : 22753

SURAT KETERANGAN AKTIP BELAJAR

NOMOR : /B/MAS-PGS/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SITI SALHA, B.A

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Batu Tambun

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama Lengkap : TIA AMELIA

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 11 Juli 2002

Orang Tua/ Wali : Ali Hasan Muda

Alamat : Desa Pagaran Tonga

Adalah Benar kami siswa tersebut Masih Bersekolah/Aktip Belajar di Madrasah Aliyah Swasta Purbaganal

Sosopan Kecamatan Padang Bolak Kabupaten Padang Lawas Utara.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan Sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sosopan, 22 November 2019

Kepala Madrasah Aliyah Swasta
Purbaganal Sosopan

SITI SALHA, B.A

NIP. –
 MADRASAH ALIYAH SWASTA
PURBAGANAL SOSOPAN
KEC.PADANG BOLAK KAB.PADANG LAWAS UTARA
JL. IRIGASI BATANG ILUNG DESA SOSOPAN
KODE POS : 22753

SURAT PERYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN
NOMOR : /B/MAS-PGS/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SITI SALHA, B.A

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Batu Tambun

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama Lengkap : TIA AMELIA

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 11 Juli 2002

Orang Tua/ Wali : Ali Hasan Muda

Alamat : Desa Pagaran Tonga

Adalah Benar tidak sedang menerima Beasiswa dari sumber/lembaga/instansi/yayasan Manapun.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan Sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sosopan, 22 November 2019

Kepala Madrasah Aliyah Swasta
Purbaganal Sosopan

SITI SALHA, B.A

NIP. –
 MADRASAH ALIYAH SWASTA
PURBAGANAL SOSOPAN
KEC.PADANG BOLAK KAB.PADANG LAWAS UTARA
JL. IRIGASI BATANG ILUNG DESA SOSOPAN
KODE POS : 22753

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN
NOMOR : /B/MAS-PGS/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SITI SALHA, B.A

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Batu Tambun

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama Lengkap : NUR AQILA POHAN

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tgl. Lahir : Negeri Lama, 01 Oktober 2001

Orang Tua/ Wali : Ahmad Rizal Pohan

Alamat : Desa Pagaran Singkam

Adalah Benar tidak sedang menerima Beasiswa dari sumber/lembaga/instansi/yayasan Manapun.

Demikianlah surat Pernyataan ini kami buat dengan Sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sosopan, 22 November 2019

Kepala Madrasah Aliyah Swasta
Purbaganal Sosopan

SITI SALHA, B.A

NIP. –