Klinik Marinir Cilandak - FILE BANTU SKORING AKREDITASI KLINIK - RDOWS 2018

Klinik KLINIK MARINIR CILANDAK
Kab./Kota
Tanggal 12-Dec-19
Surveior
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

EP 1. 1. Dilakukan analisis terhadap
pendirian klinik yang
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
0
EP 2 2. Pendirian klinik
mempertimbangkan tata ruang
daera 0
EP 3 3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan 0
EP 4 4. Klinik memiliki perijinan yang
berlaku
0
Jumlah 0
Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Klinik diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
0
EP 2 2. Klinik tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja yang
lain.
0
EP 3 3. Bangunan Klinik memenuhi
persyaratan lingkungan yang
sehat.
0
Jumlah 0
Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1.Ketersediaan ruangan
memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
0
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan
akses, keamanan, dan
kenyamanan
0
EP 3 3. Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan
penyandang cacat, anak-anak, dan
orang usia lanjut
0
Jumlah 0

EP 1. 1. Tersedia prasarana klinik sesuai
kebutuhan
0
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang
terjadual terhadap prasarana klinik
0
EP 3 3. Dilakukan monitoring
terhadap pemeliharaan prasarana
klinik 0
EP 4 4. Dilakukan monitoring
terhadap fungsi prasana klinik
yang ada 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring 0
Jumlah 0

EP 1. 1. Tersedia peralatan medis dan
non medis sesuai jenis pelayanan
yang disediakan 0
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang
terjadual terhadap peralatan medis
dan non medis 0
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan peralatan medis dan
non medis
0
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap
fungsi peralatan medis dan non
medis. 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring 0
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk
perlatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi 0
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis
yang memerlukan ijin memiliki
ijin yang berlaku 0
Jumlah 0

EP 1. 1. Penanggung jawab Klinik adalah
dokter atau dokter gigi
0
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan
penanggung jawab Klinik
0
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas
penanggung jawab Klinik
0
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan
persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.
0
Jumlah 0

EP 1. 1. Dilakukan analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan 0
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
0
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
0
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas
untuk setiap tenaga yang bekerja
pada Klinik
0
EP 5 5. Persyaratan perijinan untuk
tenga medis dan keperawatan
dipenuhi
0
Jumlah 0

EP 1. 1. Ada struktur organisasi yang
ditetapkan oleh Pemilik.
0
EP 2 2. Pimpinan menetapkan
Penanggung Jawab pada tiap
jabatan yang ada pada struktur.
0
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan
koordinasi antar jabatan yang ada
pada struktur.
0
Jumlah 0
Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR
EP 1. 1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
Klinik
0
EP 2 2. Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penyelenggaraan
kegiatan pelayanan di Klinik
0
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap
struktur organisasi Klinik secara
periodik
0
EP 2 2. Hasil kajian ditindak lanjuti
dengan
perubahan/penyempurnaan
struktur 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Klinik,
Pemangku jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan.
0
EP 2 2. Ada rencana pengembangan
pengelola dan karyawan sesuai
dengan standar kompetensi. 0
EP 3 3. Ada pola ketenagaan yang
disusun berdasarkan kebutuhan. 0
EP 4 4. Ada pemeliharaan
catatan/dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman.
0
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi
dan hasil pengembangan
pengelola dan pelaksana
pelayanan. 0
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil
pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan dan pelaksana yang baru
untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
0
EP 2 2. Ada kegiatan orientasi atau
pelatihan bagi karyawan baru baik
Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan, maupun pelaksana
pelayanan dan tersedia kurikulum
sesuai program.
0
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan
Klinik, Pemangku jabatan,
maupun pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai yang menjadi acuan
penyelenggara pelayanan
0
EP 2
2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan Klinik kepada pelaksana
pelayanan, dan pengguna
pelayanan
0
EP 3 3. Ada mekanisme untuk
meninjau ulang tata nilai dan
tujuan , serta menjamin bahwa
tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
0
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai
apakah kinerja Klinik sejalan
dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai klinik
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas
bahwa Pimpinan mengarahkan
dan mendukung pemangku
jabatan dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
0
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran
kinerja pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan. 0
EP 3 3. Ada struktur organisasi yang
efektif.
0
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana operasional Klinik
yang disusun sesuai dengan visi,
misi, dan tujuan Klinik
0
EP 2 2. Rencana operasional disusun
berdasarkan hasil penilaian
kinerja pelayanan
0
EP 3 3. Rencana operasional tersebut
memuat rencana kegiatan dan
penganggaran untuk
meningkatkan kinerja pelayanan. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan Klinik
diidentifikasi
0
EP 2 2. Peran dari masing-masing
pihak ditetapkan
0
EP 3 3. Dilakukan komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak
terkait
0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan klinis
Klinik 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan mutu klinik 0
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan
kerja penyelenggaraanpelayanan
0
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan
kegiatan pelayanan sesuai
kebutuhan
0
EP 4 4. Ada prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan. 0
EP 5 5. Ada panduan yang jelas untuk
menyusun pedoman dan prosedur
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi internal
di semua tingkat manajemen. 0
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi
internal. 0
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan
untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan program
kegiatan klinik
0
EP 4 4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan 0
EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata
terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal 0
Jumlah 0
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Klinik terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan
0
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat program
dan kegiatan Klinik.
0
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut
terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring
yang dilakukan oleh Pimpinan
dan Pemangku jabatan untuk
menjamin bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
0
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan
untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.
0
melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Pimpinan maupun
pemangku jabatan
0
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan.
0
Jumlah 0

melakukan penilaian kinerja
pelayanan yang dilakukan oleh
Pimpinan dan pemangku jabatan 0
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan
untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan program dan kegiatan
pelayanan 0
EP 3 3. Pimpinan menetapkan
tahapan pencapaian indikator
untuk mengukur kinerja Klinik
sesuai dengan target yang
ditetapkan
0
EP 4 4. Monitoring dan Penilaian
Kinerja dilakukan oleh pimpinan
dan pemangku jabatan untuk
mengetahui kemajuan
pelaksanaan program kegiatan.
0
EP 5 5. Ada tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja Klinik 0
Jumlah 0
0
EP 1 1. Pimpinan Klinik
mengikutsertakan pemangku
jabatan dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Klinik
mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran
0
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung-jawab
pengelola keuangan Klinik
0
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program dan kegiatan
0
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan
0
melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan Klinik 0
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian
kinerja keuangan 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola
Keuangan
0
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan.
0
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai
dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan
rencana operasional
0
EP 4 4. Laporan dan Pertanggung
jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku 0
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindak lanjuti 0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia
0
EP 2 2. Tersedia prosedur
pengumpulan, penyimpanan, dan
retriving (pencarian kembali) data
0
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data
untuk diproses menjadi informasi 0
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan
dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi
0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi 0
Jumlah 0
Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan
kewajiban pengguna pelayanan
0
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada
masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban
pengguna pelayanan
0
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna pelayanan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada aturan yang disepakati
bersama oleh pimpinan,
pemangku jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan klinis dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan.
0
EP 2 2. Aturan tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Klinik.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas
petugas pengelola Kontrak
Kerja/Perjanjian Kerja Sama 0
EP 2 2. Ada dokumen kontrak dan
perjanjian kerja sama yang jelas
dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku 0
EP 3 3. Dalam dokumen
kontrak/perjanjian kerja sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa
berlakunya kontrak/perjanjian
kerja sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan
standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
0
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja,
0
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan evaluasi
0
Jumlah 0

EP 1
1. Ditetapkan penanggung jawab
barang inventaris 0
EP 2
2. Ada daftar inventaris sarana
dan peralatan yang digunakan di
Klinik 0
EP 3
3. Ada program kerja
pemeliharaan sarana dan peralatan 0
EP 4
4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja 0
EP 5
5. Ada tempat
penyimpanan/gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi
persyaratan. 0
EP 6
6. Ada program kerja kebersihan
lingkungan di klinik 0
EP 7
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan sesuai dengan
program kerja. 0
EP 8
8. Ada program kerja perawatan

kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
0
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja 0
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan
barang inventaris. 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1220
CAPAIAN 0%
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik
✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Bukti analisis kebutuhan
pendirian Klinik
Bukti pertimbangan tata ruang

daerah dalam pendirian Klinik
Bukti pertimbangan rasio

jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional

klinik, ijin mendirikan
bangunan, ijin prinsip,
dsb
pengamatan surveior
terhadap bangunan
klinik
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
klinik apakah tidak
bergabung dengan
tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
Hasil evaluasi thd bangunan Pengamatan surveior

fisik klinik dan tindak terhadap pemenuhan
lanjutnya (jika ada) bangunan klinik thd
persyaratan
lingkungan sehat
Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior

persyaratan minimal thd ketersediaan
ketersediaan ruangan (jika ada) ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
Hasil identifikasi orang dengan Pengamatan surveior

kebutuhan khusus dan tindak thd pengaturan ruang
lanjut dalam pengaturan ruang apakah
mengakomodasi orang
dengan kebutuhan
khusus
Bukti evaluasi dan tindaklanjut Observasi surveior thd

terhadap kondisi prasarana ketersediaan prasarana
klinik apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana

pemeliharaan pemeliharaan klinik (sistem utilitas):
listrik, air, gas medis,
dsb
Bukti pelaksanaan monitoring,

hasil monitoring
Bukti monitoring fungsi

prasarana
Bukti tindak lanjut monitoring
Daftar inventaris peralatan Ketersediaan peralatan

medis dan non medis Bukti medis dan non medis
evaluasi dan tindak lanjut
Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

pemeliharaan pemeliharaan peralatan medis
dan non medis
Bukti pelaksanaan monitoring, cek kondisi peralatan

hasil monitoring, dan tindak medis klinik, sebagai
lanjut bukti bahwa
pemeliharaan
dilakukan dengan baik
Bukti pelaksanaan monitoring
fungsi, hasil monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil

monitoring
Daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan yang

memerlukan izin
Profil kepegawaian
Penanggung jawab klinik yang
menunjukkan bahwa kepala
klinik adalah dokter atau
dokter gigi
Kebijakan tentang
Persyaratan kompetensi Kebijakan tentang
Penanggung jawab Persyaratan
klinik, yang dapat kompetensi
dituangkan dalam bentuk Penanggung jawab
SK atau pada pola klinik, yang dapat
ketenagaan dituangkan dalam
bentuk SK atau pada
pola ketenagaan
Uraian tugas Uraian tugas

Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik klinik
Dokumen profil kepegawaian
dan persyaratan Penanggung
jawab klinik Kesesuaian profil
kepegawaian Penanggung
jawab klinik dengan
persyaratan
Bukti analisis kebutuhan

tenaga
Regulasi tentang
Persyaratan kompetensi
untuk tiap jenis tenaga
yang ada: bisa
dituangkan dalam bentuk
SK, dalam uraian
jabatan, atau dalam pola
ketenagaan
Hasil evaluasi pemenuhan

kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap
tenaga yang ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by name)
Kelengkapan surat izin sesuai

yang dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Stuktur organisasi klinik

yang ditetapkan oleh
Pemilik
SK Kepala klinik
tentang penetapan
Penanggung jawab tiap
jabatan pada struktur
Sebagai lampiran SK amati proses
Kepala klinik tentang koordinasi antar unit
penetapan penanggung kerja selama
jawab, diatur alur pelaksanaan survei
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP
Uraian jabatan mulai
dari Kepala klinik, para
Penanggung jawab,
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab
Bukti pelaksanaan sosialisasi

uraian tugas, bukti
pelaksanaan penjelasan uraian
tugas kepada karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas
Bukti pertemuan dan hasil

kajian terhadap struktur
organisasi klinik
Bukti tindak lanjut kajian

struktur organisasi
para pimpinan klinik,
Penanggung jawab dan
Pelaksana kegiatan yang
merupakan bagian dari
uraian tugas atau
dituangkan dalam SK
Kepala klinik atau pola
ketenaggan
Rencana pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi
Kelengkapan file kepegawaian
untuk semua pegawai di klinik
yang update
Bukti pelaksanaan rencana

pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap penerapan hasil
pelatihan
SK Pimpinan klinik
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Pimpinan
klinik, Penanggung
jawab program dan
pelaksana kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program

orientasi, orientasi
Bukti sertifikat mengikuti
seminar, pendidikan, dan
pelatihan
SK Pimpinan klinik Bukti pelaksanaan lokakarya

tentang visi, misi, tujuan pembahasan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai klinik dan tata nilai f
SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi
visi, misi, tujuan dan tata visi, misi, tujuan, dan tata
nilai klinik nilai, flyer, brosur yang berisi
visi, misi, tujuan dan tata nilai
SOP tentang peninjauan

kembali tata nilai dan
tujuan klinik Bukti pelaksanaan peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan
pelayanan
Kebijakan, panduan, dan Bukti pelaksanaan penilaian

SOP tentang penilaian kinerja yang dikaitkan dengan
kinerja (tahunan) yang visi, misi, tujuan dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form penilaian kinerja
dilakukannya penilaian dapat juga ditambahkan kolom
kesesuaian pencapaian capaian kinerja dan kesesuaian
kinerja klinik terhadap thd visi, thd misi, thd tujuan,
visi, misi, tujuan, tata dan thd tata nilai
nilai klinik
bukti pelaksanaan pengarahan

oleh Pimpinan klinik dan
Kebijakan yang penanggung jawab
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan
oleh Pimpinan klinik
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan monitoring
SOP monitoring kinerja dan evaluasi kinerja sesuai
dan evaluasi kinerja dengan SOP yang disusun
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

organisasi efektivitas struktur yang ada,
dan tindak lanjutnya
Kebijakan, panduan, dan Bukti pencatatan dan

SOP pencatatan dan pelaporan.
pelaporan.
Rencana operasional
tahunan klinik
Rencana operasional
tahunan klinik
Rencana operasional
tahunan klinik yang
memuat kegiatan dan
rencana anggaran
Hasil identifikasi pihak-pihak

terkait dalam penyelenggaran
program dan kegiatan klinik
SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

masing-masing pihak masing-masing pihak terkait
yang terkait
Bukti pelaksanaan koordinasi,

pembinaan dan komunikasi
Bukti evaluasi thd peran pihak
terkait dalam pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan
Panduan mutu klinik

Pedoman dan panduan
kerja penyelenggaraan
pelayanan
SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
pelayanan baik
manajemen maupun
pelayanan klinis
Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
bukti pelaksanaan penyusunan
Panduan penyusunan pedoman dan SOP sesuai
pedoman, panduan, dengan prosedur yang disusun
kerangka acuan, dan
SOP (panduan/pedoman
tata naskah)
Kebijakan Pimpinan
klinik tentang
komunikasi internal.
SOP komunikasi internal
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.
Bukti tindak lanjut

rekomendasi hasil komunikasi
internal.
Hasil kajian dampak kegiatan
klinik terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan Pimpinan
klinik tentang penerapan
pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan upaya
klinik. Panduan
manajemen risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap ganggung/dampak
negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang
dituangkan dalam register
risiko. Bukti dokumentasi jika
terjadi kejadian yang
berdampak negatif terhadap
lingkungan atau masyarakat
dilakukan analisis dan tindak
lanjut (register risiko)
SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan

monitoring kinerja monitoring kinerja sesuai
dengan panduan dan SOP yang
disusun:
SK Kepala klinik Bukti pelaksanaan monitoring

tentang penetapan menggunakan indikator yang
indikator prioritas untuk ditetapkan
monitoring dan menilai
kinerja
SK Pimpinan klinik bukti pelaksanaan monitoring

tentang penetapan dan tindak lanjutnya baik oleh
indikator (prioritas) Pimpinan klinik maupun para
untuk monitoring dan penanggung jawab, dengan
menilai kinerja. menggunakan indikator yang
ditetapkan
Kebijakan untuk Bukti perubahan rencana
melakukan revisi operasional (jika diperlukan)
rencana operasional
SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan penilaian

penilaian kinerja kinerja Bukti pelaksanaan
perbaikan berdasarkan evaluasi
kinerja
Bukti tindak lanjut penilaian

dalam bentuk perbaikan
kinerja
SK tentang indikator- Bukti pengumpulan data

indikator yang indicator kinerja
digunakan untuk
penilaian kinerja
bukti pelaksanaan monitoring

dan penilaian kinerja dan
hasilnya
Bukti tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan pertemuan

perencanaan untuk penyusunan
program dan anggaran. Bukti
keterlibatan pemangku jabatan
dan pelaksanan dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas dan

tanggung jawab
pengelola keuangan
Panduan penggunaan
anggaran.
Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan pembukuan

anggaran.
SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
kinerja pengelola penilaian kinerja pengelola
keuangan. keuangan
Hasil audit kinerja keuangan.
SK penetapan dan uraian

tugas dan tanggung
jawab pengelola
keuangan.

tanggung jawab
pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan keuangan.
keuangan, dokumen Bukti pemeriksaan/audit
rencana anggaran, keuangan yang dilakukan oleh
dokumen proses Kepala klinik (yang juga
pengelolaan keuangan. menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian
thd panduan/standar)
Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban
keuangan.
Bukti pelaksanaan dan tindak

lanjut audit keuangan
SK Pimpinan klinik
tentang jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di klinik
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan

distribusi informasi

lanjut (kinerja) pengelolaann
data dan informasi.
SK Pimpinan klinik
tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
klinik.
Brosur, leaflet, poster ttg hak
dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna
jasa klinik. Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan klinik untuk
memberikan pelayanan
dengan memperhatikan
hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian
terhadap hak dan
kewajiban pengguna,
misalnya hak akan
privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Pimpinan klinik dan Bukti pertemuan untuk

kesepakatan tentang menyusun dan menyepakati
peraturan internal yang peraturan internal
berisi peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
klinik dan kegiatan
pelayanan di klinik.
Dalam notulen rapat dapat

dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan internal
karyawan mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan tujuan
klinik
SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
SK, Panduan, SOP

tentang proses Dokumen kontrak/perjanjian
penyelenggaraan kerja sama dengan pihak
kontrak/PKS ketiga.
Lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi apa
yang diminta pada EP
3
Dokumen kontrak/PKS Cek dalam dokumen

Kejelasan indikator dan kontrak kejelasan
standar kinerja pada dokumen standar/indikator
kontrak. kinerja pihak ketiga
Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi kinerja
pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil

kinerja pihak ketiga

tanggung jawab
pengelola barang.
Daftar inventaris sarana dan
peralatan
pemeriksaan fasilitas
Program pemeliharaan
ke seluruh unit
dan bukti pelaksanaan
pelayanan di klinik
program pemeliharaan
Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas
pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di klinik
Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas

pemenuhan persyaratan ke seluruh unit
penyimpanan pelayanan di klinik
Program kerja pemeriksaan fasilitas
kebersihan lingkungan ke seluruh unit
klinik pelayanan di klinik
Bukti pelaksanaan kebersihan pemeriksaan fasilitas
lingkungan klinik ke seluruh unit
pelayanan di klinik
Program kerja pemeriksaan

pemeliharaan kendaraan kendaraan, terutama
ambulans dan
puskesling
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan
Dokumen pencatatan dan

pelaporan barang inventaris.
nik
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Sampling simulasi pemeliharaan
peralatan misal dental unit,
peralatan lab, dsb
Profil kepegawaian
Penanggung jawab
klinik yang
menunjukkan bahwa
kepala klinik adalah
dokter atau dokter gigi
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan
Penanggung jawab
klinik Kesesuaian profil
kepegawaian
Penanggung jawab
klinik dengan
persyaratan
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
bagaimana proses
koordinasi dan
komunikasi
dilaksanakan di klinik
wawancara pada
beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
tugas
apakah pernah
dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi
dukungan Pimpinan
klinik dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan klinik
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan dengan
visi, misi, tujuan, dan
tata nilai klinik
bagaimana pengarahan
dilakukan oleh
pimpinan terhadap anak
buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
Proses penyusunan
rencana operasional,
bagaimana
menyesuaikan
rencana operasional
dengan visi, misi dan
tujuan yang
ditetapkan oleh klinik
Bagaimana hasil
penilaian kinerja
digunakan dalam
penyusunan rencana
operasional
Proses penganggaran
dalam penyusunan
rencana operasional
bagaimana pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi dengan
pihak terkait
0
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif pada
lingkungan atau
masyarakat ?
Bagaimana analisis dan
tindak lanjutnya
bagaimana mekanisme
montioring kinerja
dilakukan di klinik
untuk monitoring
penyelenggaraan
pelayanan
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di klinik
mintalah beberapa karyawan
untuk mensimulasikan tindakan
mereka ketika melaksanakan
kegiatan pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka ttentang
hak dan kewajiban mereka
proses penanganan simulasi pelaksanaan
tumpahan dan B3 kebersihan, terutama pada
penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3
proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan

kendaraan kendaraan terutama ambulans
dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans yang
siap pakai
Klinik : KLINIK MARINIR CILANDAK
Kab./Kota :
Tanggal : 12/12/19
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
5
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
0
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti
alur yang ditetapkan.
0
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.
0
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
0
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran.
5
Jumlah
20
KRITERIA 2.1.2.
SKOR
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
0
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
0
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Klinik perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang dibutuhkan
5
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai
yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas
0
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
5
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
0
Jumlah
10
KRITERIA 2.1.3.
SKOR
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
0
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
0
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas
di ruang pendaftaran
0
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
0
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas
di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan 5
EP 8 8. Terdapat upaya Klinik memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Klinik
0
Jumlah
25
KRITERIA 2.1.4.
SKOR
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
5
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
0
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Klinik
berserta jadwal pelayanan
0
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
0
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
SKOR
EP 1 1. Pimpinan dan staf Klinik
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani
5
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di Klinik.
0
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
0
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
SKOR
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik
dan pemeriksaan penunjang serta kajian
sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
5
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
5
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu
pada standar profesi dan standar asuhan
5
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
0
Jumlah
15
KRITERIA 2.2.2.
SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan
harus dicatat dalam rekam medis
0
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi
yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan
0
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
0
Jumlah
KRITERIA 2.2.3.
SKOR
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Klinik
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Klinik sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
10
Jumlah
40
KRITERIA 2.3.1.
SKOR
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
0
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
5
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
0
Jumlah
15
KRITERIA 2.3.2.
SKOR
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
5
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan
di tempat pelayanan
0
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
0
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
SKOR
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
0
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
5
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
0
Jumlah
15
KRITERIA 2.4.2.
SKOR
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
0
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
0
Jumlah
20
KRITERIA 2.4.3.
SKOR
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna
untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun
dengan tahapan waktu yang jelas
10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
5
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
5
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
10
Jumlah
60
KRITERIA 2.4.4.
SKOR
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
5
Jumlah
45
KRITERIA 2.5.1.
SKOR
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas
serta jejaring fasilitas rujukan
5
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
0
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan
pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.
10
Jumlah
25
KRITERIA 2.5.2.
SKOR
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
5
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
5
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
5
Jumlah
15
KRITERIA 2.5.3.
SKOR
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
10
Jumlah
40
KRITERIA 2.5.4.
SKOR
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf
yang kompeten.
10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan
monitor sesuai dengan kondisi pasien.
10
Jumlah
20
KRITERIA 2.6.1.
SKOR
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
5
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
0
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
0
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
0
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
0
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
0
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
0
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent.
0
Jumlah
KRITERIA 2.6.2.
SKOR
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
10
penanganan pasien berisiko tinggi
10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh
akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
10
Jumlah
50
KRITERIA 2.6.3.
SKOR
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
0
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
0
Jumlah
KRITERIA 2.6.4.
SKOR
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau
dan menilai pelaksanaan layanan klinis.
0
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
0
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
0
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator
yang dikumpulkan
0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 0
Jumlah
KRITERIA 2.6.5.
SKOR
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
5
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
0
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
0
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
0
Jumlah
5
KRITERIA 2.6.6.
SKOR
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
5
menjamin kesinambungan pelayanan
5
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
0
Jumlah
10
KRITERIA 2.6.7.
SKOR
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
5
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
10
Jumlah
35
KRITERIA 2.7.1.
SKOR
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Klinik
5
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
0
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas
5
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
5
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
0
Jumlah
15
KRITERIA 2.7.2.
SKOR
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
0
melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
0
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
0
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari
0
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
0
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis 0
Jumlah
10
KRITERIA 2.8.1.
SKOR
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
0
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Klinik dan PHBS.
0
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
0
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
0
Jumlah
KRITERIA 2.9.1.
SKOR
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien
10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
10
Jumlah
50
KRITERIA 2.9.2
SKOR
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,
dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
10
Jumlah
30
KRITERIA 2.9.3.
SKOR
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis
10
Jumlah
40
KRITERIA 2.10.1.
SKOR
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
10
Jumlah
50
KRITERIA 2.10.2.
SKOR
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahami oleh
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
10
Jumlah
30
KRITERIA 2.10.3.
SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana
yang dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
10
Jumlah 40
Total Skor 750

Total EP 1510
CAPAIAN 50%
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

SK Kepala Klinik tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
(mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan
dan rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
Panduan/prosedur survey
pelanggan
SOP pendaftaran, SOP

identifikasi pasien
SPO penyampaian informasi
pada pasien/masyarakat (lihat
1.1.1)
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
Kebijakan, panduan, SOP

koordinasi dalam pelayanan
klinis
SOP alur pelayanan pasien
Perjanjian kerja sama dengan

sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif
SOP pengkajian awal klinis
(screening), yang meliputi
kajian medis, kajian
penunjang medis, misalnya
kajian gizi, dan kajian
keperawatan
Persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
SOP pelayanan medis, SOP

asuhan keperawatan, dan
asuhan profesi kesehatan yang
lain
Dalam kebijakan pelayanan
klinis agar tercantum
keharusan praktisi klinis
untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak perlu
baik dalam pemeriksaan
penunjang maupun pemberian
terapi. SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan
Kebijakan yang menetapkan

informasi yang harus ada
pada rekam medis
SOP kajian awal yang

memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama
proses pengkajian

koordinasi dan komunikasi
tentang informasi kajian
kepada petugas/unit terkait
Pedoman/SOP Triase
SOP rujukan pasien

emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima
rujukan)
Dalam SK Ka Klinik tentang

kebijakan SOP penangan
kasus yang membutuhkan
penanganan secara tim antar
profesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home care)
pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar
profesi”
SOP pendelegasian wewenang
klinis
Persyaratan pelatihan yang

harus diikuti oleh petugas,
jika tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang
memenuhi syarat
SOP pemeliharaan peralatan,

SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana

(gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan
sarana dan peralatan, dan
kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
Kebijakan pelayanan klinis
memuat Kebijakan
penyusunan rencana layanan.
SOP penyusunan rencana
layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Kebijakan, panduan, dan SOP

audit klinis
Dalam kebijakan pelayanan
klinis memuat bagaimana
proses penyusunan rencana
layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien.
Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
SK Kepala Klinik tentang hak

dan kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk
memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
SOP layanan terpadu, jika

perlu pelayanan dengan
pendekatan tim
SOP layanan terpadu

SOP layanan terpadu
SOP penyusunan layanan

terpadu
SOP pembei informasi ttg

efek samping dan risiko
pengobatan
SOP pendidikan/ penyuluhan

pasien
SOP inform consent
Daftar tindakan yang

memerlukan informed
consent,
Kebijakan, panduan dan SOP

informed consent
SOP evaluasi inform consent,
hasil evaluasi, tindak lanjut

rujukan (dalam panduan
rujukan disebutkan kriteria
rujukan)
SOP periapan pasien/keluarga

untuk rujukan
SOP rujukan yang di
dalamnya memuat informasi
apa saja yang harus
disampaikan
Perhatikan pada
kebijakan/panduan rujukan
apakah mengatur isi resume
klinis
Perhatikan dalam
apakah ada ketentuan untuk
melakukan monitoring
kondisi pasien pada pasien
yang dirujuk
Perhatikan dalam
apakah ada persyaratan
kompetensi untuk petugas
klinis yang mendampingi
selama proses rujukan
Panduan Praktik Klinis dan

SOP-SOP klinis
memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat

memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
kewaspadaan universal thd
infeksi dan penanganan
pasien berisiko tinggi

pemberian obat/cairan
intravena
SK ttg indikator untuk

pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat 1.3.1)
Kebijakan. panduan dan SOP
identifikasi keluhan pasien
dan penanganan keluhan
(lihat 1.2.6. EP 1)

untuk analisis dan tindak
lanjut terhadap keluhan (lihat
1.2.6. EP 2)
Bukti tindak lanjut terhadap

kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan tindak

lanjut thd keluhan pelanggan
kebijakan pelayanan
klinis/pedoman pelayanan
kinis memuat kewajiban
untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu,
antara lain dengan cara:
penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan yang
tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.

pelayanan klinis, pedoman
pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan
klinis yang berisi alur
pelayanan klinis, pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
penolakan/tidak melanjutkan
pengobatan
SK ttg jenis-jenis sedasi yang
dapat dilakukan di klinik
Kebijakan dan SOP

pemberian anestesi lokal dan
sedasi di Klinik. SK tentang
jenis-jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Klinik.SK
tentang persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi
SOP-SOP tindakan
pembedahan
Kebijakan/pedoman
pelayanan klinis memuat
kewajiban praktisi klinis
untuk melakukan penyuluhan
dan pendidikan pasien.
SOP penyediaan makanan
pada pasien
SOP penyiapan makanan dan
distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
SOP asuhan gizi
SOP pemulangan dan tindak

lanjut

juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)

yang memuat kriteria
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
SOP tindak lanjut terhadap

umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik
SOP alternatif penanganan

pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
SOP pemulangan
pasien/rujukan yang
didalamnya memuat
penyampaian informasi tindak
lanjut pada saat pemulangan
atau rujukan
Kebijakan/panduan/SOP
rujukan memuat kewajiban
dilaksanakan identifikasi
kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan
Kebijakan/panduan/SOP
rujukan yang memuat kriteria
rujukan
g Berorientasi Pasien (LKBP).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
Bukti pelaksanaan sosialisasi, Observasi thd proses pemahaman petugas ttg

bukti pelaksanaan monitoring pendaftaran pasien yang prosedur pendaftaran
kepatuhan thd prosedur dilakukan oleh petugas
pendaftaran pendaftaran
Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien ttg

leaflet, poster, dsb prosedur pendaftaran
Hasil-hasil survey

pembahasan hasil survey dan
complain pelanggan, rencana
tindak lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut
Pengamatan terhadap proses Bagaimana proses

pendaftaran, yang pendaftaran
memperhatikan keselamatan
pasien: terutama pada proses
identifikasi pasien, dan
keamanan pada waktu proses
pendaftaran
Media informasi di tempat Ketersediaan media informasi
pendaftaran di tempat pendaftaran.
Hasil evaluasi terhadap wawancara pada pasien:

penyampaian informasi di apakah pasien mendapatkan
tempat pendaftaran informasi sesuai yang mereka
butuhkan
Brosur, leaflet, poster, Pengamatan terhadap wawancara pada pasien:

ketersediaan informasi komunikasi petugas dan apakah mudah mendapat
tentang sarana pelayanan, pasien pada saat pendaftaran informasi seperti yang
antara lain tarif, jenis diminta pada EP 3
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Klinik perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan) tanggapan Pengamatan terhadap

petugas ketika diminta komunikasi petugas dan
informasi oleh pelanggan. pasien pada saat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan
Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Ketersediaan media informasi
ttg hak dan kewajiban pasien
Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg hak
kewajiban pasien/pelanggan jalan/rawat inap yang dan kewajiban pasien
pada petugas memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan pemahaman petugas

kompetensi petugas pendaftaran ttg hak dan
pendaftaran, bukti kewajiban pasien
pelatihan/sosialisasi ttg hak
dan kewajiban pasien
observasi proses pendaftaran:

keramahan, sikap tanggap,
dan efisiensi dalam proses
pendaftaran
bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan koordinasi
Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian pelayanan

kewajiban pasien baik kepada yang memperhatikan hak dan
pasien (misal brosur, leaflet, kewajiban pasien
poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)
Bukti sosialisasi SOP alur pemahaman petugas ttg
pelayanan. Hasil evaluasi prosedur pelayanan klinis
pemahaman petugas tentang
alur pelayanan
Bukti penyampaian informasi wawanara pasien ttg

ttg tahapan pelayanan klinis pemahaman thd
kepada pasien tahapan/prosedur pelayanan
Brosur, papan pengumuman

tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Bukti-bukti pelaksanaan
rujukan.pelayanan klinis
dengan fasiltas pelayanan
kesehatan yang bekerjasama

dan hasil identifikasi
hambatan bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya tindak lanjut

untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam
pelayanan.
Bukti adanya pelaksanaan Pengamatan proses pelayanan
tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan
jika ada pasien dengan kebutuhan khusus
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan.
Bukti hasil kesesuaian tenaga

yang ada dengan persyaratan
kompetensi
observasi proses pelayanan wawancara pada petugas:

klinis, telaah rekam medis acuan dalam memberikan
tertutup maupun terbuka pelayanan/asuhan
telaah rekam medis tertutup
maupun terbuka: dilihat
pencatatan yang tertib thd
dtindakan dan pengobatan
yang diberikan

dan kesepakatan isi rekam
medis
telaah rekam medis tertutup

maupun terbuka:Isi rekam
medis meliputi informasi
untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
Koordinasi dan komunikasi pengamatan proses koordinasi proses koordinasi antar

dalam pelayanan tercatat dalam pemberian pelayanan, petugas pemberi pelayanan
dalam rekam medis telaah rekam medis tertutup klinis dan dengan petugas
dan telaah rekam medis kesahatan yang lain
terbuka
proses pelaksanaan triase di pemahaman thd proses triasi
ruang gawat darurat/ruang
pelayanan
Bukti pelaksanaan pelatihan

dan bukti sertifikat
kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat
proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana

memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
Bukti resume medis pasien proses rujukan pasien,

yang dirujuk yang bagaimana proses rujukan jika
menunjukkan kondisi stabil pasien dalam kondisi tidak
pada saat dirujuk (telaah stabil
rekam medis)
bukti kelengkapan STR, SIP, proses pelaksanaan kajian

SIK petugas pemberi asuhan oleh tenaga yang kompeten
pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan kajian dalam
rekam medis dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten
Bukti rekam medis pada wawancara pada petugas

kasus yang ditangani antar bagaimana penanganan pasien
profesi yang memerlukan pendekatan
tim, misalnya kasus tb baru,
kasus DHF, dsb
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
Daftar inventaris peralatan

klinis di Dokumen eksternal:
Standar peralatan klinis di
Klinik Klinik, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan
Jadual pemeliharaan, jadual

kalibrasi Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat dan
kalibrasi
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana, dan
peralatan.Bukti pengecekan
peralatan yang telah
disterilisasi.ukti monitoring
penggunaan peralatan
disposable
Bukti Sosialisasi tentang pemahaman petugas tentang
kebijakan pelayanan klinis, kbeijakan dan prosedur
dan prosedur penyusunan penyusunan rencana asuhan
rencana layanan medis, dan
layanan terpadu
Bukti evaluasi kesesuaian

layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis)

hasil evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan tindak lanjut
proses penyusunan rencana Wawancara pada pasien:
asuhan: keterlibatan pasien bagaimana pasien dilibatkan
dalam penyusunan rencana dalam asuhan
asuhan
Bukti SOAP pada rekam kelengkapan SOAP pada

medis telaah rekam medis baik
tertutup maupun terbuka
Bukti kajian kebutuhan

biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
apakah ada pilihan bagi

pasien untuk memilih tenaga
kesehatan yang memberi
pelayanan
bukti pelaksanaan layanan proses pelayanan dengan

dengan pendekatan tim pendekatan tim
Dokumentasi SOAP dari bukti SOAP pada telaah

berbagai disiplin praktisi rekam medis dan kejelasan
klinis yang terkait dalam tahapan waktu pelayanan,
rekam medis misalnya: kapan tindakan
akan dilakukan, kapan pasien
harus kontrol
Dokumentasi pelaksanaan
asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
Bukti identifikasi risiko pada Proses asesmen risiko pada

saat kajian pasien saat kajian awal pasien
Bukti catatan risiko Proses edukasi pasien ttg efek

pengobatan dalam rekam samping dan risiko
medis. Bukti edukasi pasien pengobatan
ttg efek samping dan risiko
pengobatan
Dokumentasi SOAP pada

rekam medis
Bukti catatan pendidikan

pasien pada rekam medis
Bukti pelaksanaan informed Proses pelaksanaan informed Wawancara pada

consent consent pasien/praktisi klinis ttg
pelaksanaan informed consent
formulir informed consent
Bukti dokumentasi informed

consent
lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit thd
pelaksanaan informed
consent)
Bukti rujukan pasien Lakukan observasi proses Wawancara pada praktisi

(cocokan dengan kriteria rujukan, jika pada saat survei klinis ttg bagaimana proses
rujukan ada pasien yang dirujuk ke rujukan dilakukan, kriteria
faskes yang lain rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan faskes
yang menjadi tujuan rujukan
Lakukan observasi proses

rujukan, jika pada saat survei
ada pasien yang dirujuk ke
faskes yang lain, perhatikan
caRa penyampaian kepada
pasien/keluarga
Bukti catatan rujukan dalam sda, perhatikan isi informasi
rekam medis apakah meliputi
yang diminta pada EP 2
Bukti perjanjian kerjasama

dengan fasilitas rujukan
Bukti resume klinis pada

pasien rujukan
sda, periksa isi resume klinis

apakah memuat kondisi
pasien

apakah memuat prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan

apakah memuat kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih
lanjut
Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses rujukan
kegiatan monitoring pasien pada pasien kritis
pada rujukan langsung
Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang

dilakukan oleh staf yang mendampingi, adakah kriteria
kompeten tertentu untuk petugas yang
boleh mendampingi, dan apa
yang dilakukan petugas
selama mendampingi
Acuan yang digunakan untuk

menyusun PPK maupun SOP
klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

audit/compliance thd SOP digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain
Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat

pada rekam medis, cocokan pelayanan pasien
kesesuaian dengan kondisi
pasien (pada saat telaah
rekam medis tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi SOAP

pada rekam medis
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan,
dan pelaksanaan layanan
Catatan dalam rekam medis

tentang perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan,
dan pelaksanaan layanan
Bukti pelaksanaan informed

consent
Daftar kasus-kasus gawat

darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat dan berisiko
tinggi
Bukti PKS dengan sarana
kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana proses

obat/cairan intravena (jika ada pemberian obat/cairan
pasien yang mendapat terapi intravena
atau cairan intravena)
Bukti pelaksanaan monitoring Tanyakan bagaimana proses
dan evaluasi terhadap layanan monitoring dan evaluasi
klinis dengan menggunakan layanan klinis
indikator yang ditetapkan
Bukti data hasil pengumpulan

indikator
Bukti analisis thd indikator

yang dikumpulkan

hasil analisis hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk mencegah
terjadinya pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
pada pasien
Kelengkapan Tanyakan bagaimana integrasi
pendokumentasian rekam pelayanan klinis dan
medis baik tindakan, penunjang untuk mencegah
pengobatan maupun terjadinya pengulangan yang
pemeriksaan penunjang tidak perlu
sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan yang
tidak perlu
Form penyampaian informasi Menanyakan bagaiaman

jika menolak atau tidak proses jika pasien
melanjutkan pengobatan dan menolak/tidak melanjutkan
form penolakan atau tidak pengobatan
melanjutkan pengobatan, dan
bukti form yang terisi jika ada
pasien yang menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
bukti dokumentasi tanyakan informasi apa saja

penyampaian informasi jika yang disampaikan petugas
pasien menolak/tidak pada pasien/keluarga jika
melanjutkan pengobatan menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan
sda sda
sda sda
Ketersediaan pelayanan
sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah

petugas yang kompeten
bukti pelaksanaan monitoring Amati proses pemberian tanyakan bagaimana

dalam rekam medis anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
selama pemberian anestesi monitoringnya
(jika ada kasus)
bukti pencatatan dalam rekam

medis memuat jenis
anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan
Catatan pada rekam medis

yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
Catatan pada rekam medis

yang membuktikan adanya
rencana asuhan tindakan
bedah
Catatan pada rekam medis Tanyakan pada dokter
yang membuktikan adanya bagaimana proses asesmen,
penjelasan oleh dokter ttg rencana pembedahan,
risiko, manfaat, komplikasi tindakan pembedahan, dan
postensial, dan alternatif penyampaian informasi pada
kepada pasien/keluarga pasien
bukti informed consent pada

kasus pembedahan (lihat pada
saat telaah rekam medis)
Bukti catatan rekam medis

berisi laporan operasi
Bukti catatan rekam medis

berisi monitoring selama dan
setelah pembedahan
Bukti catatan dalam rekam

medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga

medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada EP
2
cek ketersediaan panduan, lakukan observasi Tanyakan bagaimana
dan cek catatan ttg metoda pelaksanaan melakukan
yang digunakan dalam pendidikan/penyuluhan pada penyuluhan/pendidikan pada
memberikan pasien, perhatikan metoda dan pasien jika pasien mempunyai
penyuluhan/pendidikan pada media yang digunakan keterbatasan/kendala (bahasa,
pasien pendengaran, penglihatan,
dsb)
Bukti evaluasi thd efektivitas

penyampaian
informasi/pendidikan/penyulu
han pada pasien (cek dalam
rekam medis apakah ada
catatan petugas menanyakan
pemahaman thd apa yang
disampaikan)
Lihat: Catatan pemberian Lakukan observasi proses

nutrisi pada pasien (dalam penyediaan makanan pada
rekam medis atau buku/form pasien rawat inap: perhatikan
catatan khusus) apakah disediakan secara
reguler
bukti catatan pemesanan diit

pasien
bukti catatan asesmen status

gizi pasien pada rekam medis
(ADIME)
sda: cek apakah jika
disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status
gizi
Bukti catatan dalam rekam Lakukan wawancara pada
medis ttg edukasi pasien pasien/keluarga dan petugas
terkait dengan pembatasan gizi: apakah dan bagaimana
diit (pada kasus-kasus yang edukasi tentang diit diberikan
memerlukan pembatasan diit), pada pasien/keluarga, jika
jika keluarga menyediakan pasien/keluarga membawa
makanan sendiri makanan sendiri
proses penyiapan makanan

apakah mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan,
perhatikan higiene dalam
penyiapan makanan
proses penyimpanan makanan

apakah mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi Tanyakan pada pasien dan

makanan, catatan pelaksanaan petugas gizi, jika ada
kegiatan distribusi makanan permintaan khusus atau
pasien dengan kebtuhan
khusus
Bukti Pelaksanaan asuhan gizi

pada pasien dengan risiko
nutrisi
Bukti Pelaksanaan asuhan gizi
pada pasien dengan risiko
nutrisi
Bukti pelaksanaan monitoring

status gizi pada rekam medis

medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut rujukan balik
Bukti penyampaian informasi

tentang (dan penyediaan)
alternative pelayanan pada
pasien yang semestinya
dirujuk tatapi tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian informasi
tentang tindak lanjut layanan
pada saat pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa pasien paham

tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa paraf
pada form informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd

pelaksanaan prosedur
penyampaian informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan/rujukan
Bukti dilakukan identifikasi

kebutuhan/pilihan pasien pada
saat rujukan
Catatan dalam rekam medis tanyakan pada petugas apakah

yang menyatakan tersedia peluang untuk
informasisebagaimana memilih sarana rujukan dan
diminta pada EP 2 sudah bagaimana informasi ttg
diberikan pilihan tsb disampaikan
bukti pelaksanaan rujukan
sesuai kriteria rujukan
bukti pelaksanaan rujukan

sesuai kriteria rujukan yang
ditandatangani pasien atau
keluarga
SIMULASI REKOMENDASI
Buat SK dan Perbaharui SOP
pendaftaran
Minta bab 4
Mengadakan rapat hasil

tindak lanjut pada
ketidakpuasaan pelanggan
dan diaplikasikan didalam
media komunikasi
simulasi proses pendaftaran, Lengkapi SOP identifikasi

perhatikan proses identifikasi pasien
pasien, dan proses
pengambilan rekam medis
agar tidak terjadi kesalahan
identitas
Buat media informasi yg
jelas di tempat pendaftaran
Buat Media komunikasi

Pasien
Perbaiki SOP
Buat Logbook
Perbaiki informasi ttg fasilitas

rujukan, buat MOU dg
fasilitas rujukan
Minta jadwal praktek dokter

masing2 RS Rujukan
simulasi petugas ttg Buat bukti sosialisasi hak dan
pelayanan yang kewajiban pasien
memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
simulasi petugas pendaftaran Buat persyaratan kompetensi

dalam pelayanan petugas pendaftaran
Buat persyaratan kompetensi

petugas pendaftaran
Lengkapi SOP pendaftaran
Perbaiki SOP
Buat bukti sosialisasi hak dan

kewajiban pasien
Perbaiki SOP alur pelayanan
pasien melalui metode
UMAN, buat sosialisasi dan
bukti sosialisasi serta hasil
evaluasi kepada seluruh
petugas Klinik
Buat Bukti penyampain

informasi ttg tahapan
pelayanan klinis
Buat Bukti penyampain

informasi ttg tahapan
pelayanan klinis
buat MOU dg pihak2 terkait
Perbaiki SOP dg judul RAPAT

IDENTIFIKASI
HAMBATAN,
Sesuaikan isi SOP dg yang
dikerjakan
Lengkapi persyaratan
kompetensi sehingga lebih
lengkap
buat SOP Asuhan

Keperawata, Asuhan
Keperawatan Gigi, Asuhan
Keperawatan KIA, perbaiki
SOP Pelayanan Medis
Menulis hasil pemeriksaan
penunjang pada rekam medis
Ganti judul SOP
Perhatikan isi rekam medis
tuliskan hasil pemeriksaan

saat kajian awal pada rekam
medis
simulasi pelaksanaan triase tidak ada ruang gawat darurat
tidak ada ruang gawat darurat
simulasi pelaksanaan triase tidak ada ruang gawat darurat
tidak ada ruang gawat darurat
Buat Tabel yg berisi

kelengkapan berkas masing2
petugas
Perbaiki SOP, Buat SK

Cari dokumen eksternal ttg
standar peralatan klinis di
fasilitas kesehatan,
bandingkan dg inventaris yg
ada di klinik dibuat sebagai
bukti evaluasi
Buat SOP Pemeliharaan Alat,

SOP sterilisasi peralatan,
jadwal Pemeliharaan Alat,
jadwal kalibrasi, buat buku
sebagai bukti pemeliharaan
Buat SOP pemeliharaan

sarana (gedung) dan buat
bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana.
Buat SK pelayanan klinis ttg
kebijakan penyusunan
rencana layanan. Buat SOP
penyusunan rencana layanan
medis
sosialisasikan SOP penyusu

nan rencana layanan medis
dan layanan terpadu
Buat SK, Panduan, dan SOP

audit klinis. Buat bukti
pelaksanaan audit klinis
bukti tindak lanjut jika ada

evaluasi
buat bukti evaluasi

Buat SK dan SOP
Buktikan pemberian
informasi efek samping obat
dalam rekam medis
Buktikan dalam rekam medis

buat hasil evaluasi dan tindak
lanjut jika pada rekam medis
ditemukan ketidaksesuaian dg
SOP
Buat SK dan Panduan
buat form rujukan internal
Tidak ada gawat darurat
tidak ada pelayanan gawat

darurat
Mintalah praktisi klinis untuk Lengkapi SOP rujukan

mensimulasikan proses
rujukan (berikan skenario
kasus)
sda (perhatikan isi informasi) Lengkapi SOP rujukan
Lengkapi MOU dg RS
rujukan
Tidak ada fasilitas gawat

darurat

darurat

darurat

darurat
darurat

darurat
Lengkapi SOP pelayanan

klinis, cari pedoman
pelayanan klinis
Tidak ada pelayanan Gawat
Darurat

Darurat

Darurat
Darurat

Darurat
Buat SK, Panduan, SOP

pemberian obat/cairan
intravena
Buat SK ttg indikator utk

pelayanan klinis
Buat panduan
Buat SK menghindari
Perbaiki SOP untuk menjamin

kesinambungan pelayanan
Lengkapi rekam medis
Simulasi ttg apa yang Buat Panduan, perbaiki SOP

dilakukan oleh petugas, jika
pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan
(berikan skenario kasus)
sda
sda
sda
lengkapi SK dg lampiran
Buat tabel di sesuaikan dg

petugas yg kompeten utk
melakukan tindakan tsb
Buat SK pemberian anestesi

lokal, Perbaiki SOP
Buat SOP monitoring status

fisiologi pasien
Form inform consent di taruh

dalam rekam medis
Perbaiki SK dan SOP
penyuluhan pasien
Buat panduan penyuluhan

pada pasien
Mintalah simulasi
pelaksanaan edukasi pasien
(surveior dapat memberikan
skenario kasus)
Tidak ada rawat inap


tidak ada layanan gawat

darurat

darurat

darurat

darurat

darurat
darurat

darurat

darurat

daarurat

daarurat
daarurat

daarurat
BAB.III. Manaj
Klinik : KLINIK MARINIR CILANDAK

Kab./Kota :
Tanggal : 12/12/19
Surveior :
KRITERIA 3 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Klinik
5
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
0
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan
oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
0
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
0
Jumlah 5
KRITERIA 3.1.2. SKOR

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
5
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 5
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Klinik
rawat inap atau pada Klinik yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
5
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
5
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen
di laboratorium
5
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur
5
Jumlah 70

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
0
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
0
Jumlah 10

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
0
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
0
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
0
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
0
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
5
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia
5
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan
didistribusi sesuai pedoman dari produsen
atau instruksi penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
5
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
0
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi
label secara lengkap dan akurat
0
Jumlah 15

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
0
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
0
Jumlah 20
pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
5
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
5
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku
0
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
0
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten
10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Klinik, dan Klinik
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya pemantapan mutu internal
dan eksternal
0
Jumlah 30

EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
0
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di klinik
0
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan
kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Klinik sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi insiden
keselamatan
0
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
0
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan
tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
0
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi
untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
0
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
0
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat
5
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 5
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
0
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
5
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam
pada Klinik yang memberikan pelayanan
gawat darurat
10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat di
Klinik 0
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
5
kesesuaian peresepan dengan
formularium.
0
Jumlah 30

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
5
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas
0
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
5
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat
0
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
5
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat secara
teratur
0
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
0
penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
0
Jumlah 25

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
5
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
5
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
5
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan
informasi penggunaan obat yang memadai
dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
5
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat
atau efek yang tidak diharapkan
0
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
0
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
0
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
0
Jumlah 20
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
samping obat 0
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
0
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
0
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
0
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
0
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
0
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
0
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
0
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan Klinik
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
0
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
10
Jumlah 20

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja
10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian
dari program keselamatan di Klinik, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada kejadian
10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
10
radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
10
Jumlah 70

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
10
Jumlah 50

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi
peralatan
10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan
10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan
tindak lanjut
10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
10
Jumlah 60

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10
Jumlah 50

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
10
melakukan pengawasan administrasi
10
mempertahankan program kontrol mutu
10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan
memantau dan me-review pelayanan
radiologi yang disediakan
10
Jumlah 60
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
10
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
10
pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
10
Jumlah 50

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
5
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun
oleh Klinik (minimal 10 besar penyakit)
5
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-
singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar nasional
atau lokal
0
Jumlah 10

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
akses petugas terhadap informasi medis
5
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
0
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
0
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi
tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
0
Jumlah 5

EP 1 1. Klinik mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
0
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
0
penyimpanan berkas rekam medis dengan
kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
5
Jumlah 5

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
0
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis
5
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
0
Jumlah 5

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Klinik
dipantau secara rutin.
0
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang digunakan
dipantau secara periodik oleh petugas
yang diberi tanggung jawab
0
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani
masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran
0
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan
0
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan alat dilakukan sesuai
dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
0
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
0
Jumlah 0

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya
0
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
0
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
0
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
0
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
0
EP 3 3. Program tersebut mencakup
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
0
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan
program tersebut.
0
Jumlah 0

untuk memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
0
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat
yang perlu disterilkan
0
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
0
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat
dipenuhi
0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan
yang ada di Klinik
0
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya
0
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
0
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
0
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga
klinis di Klinik dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
0
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
0
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
0
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
0
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
0
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
0
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
0
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Klinik
bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
0
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
0
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis mempunyai
uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas 0
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
0
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut
diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
0
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
0
Jumlah 0
Total Skor 640

Total EP 1720
CAPAIAN 37%
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Persyaratan Pemenuhan
kompetensi persyaratan
analis/petugas kompetensi (cek profil
laboratorium kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan
laboratorium dan SOP
permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi

dan tindak lanjut hasil
evaluasi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan

lab (didalamnya APD di laboratorium
termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
SOP pengelolaan
bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan

limbah tindak lanjut thd
pengelolaan limbah
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pelaporan hasil Bukti pertemuan

pemeriksaan kolaboratif untuk
laboratorium yang menentukan kriteria
kritis, hasil lab yang krities,
dan menyusun
prosedur pelaporan
hasil lab kritis
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-
rapat mengenai
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana
lab memuat juga
kebijakan tentang
jenis reagensia
esensial dan bahan
lain yang harus
tersedia
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
SOP penyimpanan dan Bukti peletakan
distribusi reagensia reagen sesuai dengan
prosedur
Panduan tertulis untuk bukti evaluasi dan

evaluasi reagensi, tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan
Pelabelan reagensia
sesuai prosedur
Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan

hasil pemeriksaan lab
mencantumkan
rentang nilai
Mewajibkan lab yang Laporan hasil

bekerja sama untuk pemeriksaan
mencantumkan laboratorium luar
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan

Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan
PME
SOP rujukan Bukti pelaksanaan

laboratorium rujukan lab
bukti pelaksanaan
PMI dan PME
Kerangka Bukti pelaksanaan

acuan/rencana program
program
keselamatan/keamana
n laboratorium,
Program mutu dan
Keselamatan Pasien di
Klinik didalamnya
memuat program
keselamatan/keamana
n laboratorium
SOP pelaporan bukti pelaporan

program keselamatan pelaksanaan program
dan SOP pelaporan keselamatan
insiden keselamatan pelayanan lab
pasien di
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA
dan adanya risk
register pelayanan
lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keamana
n kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan bagi petugas
lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penyediaan dan

penggunaan obat
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok
minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk Klinik
dengan pelayanan
gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan

tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi

dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
SOP pengawasan dan bukti pelaporan lakukan observasi

pengendalian penggunaan obat penyimpanan
penggunaan psiktropika dan psikotropika dan
psikotropika dan narkotika narkotika
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
cek bukti pelabelan

obat yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
Kebijakan, panduan,
SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek
samping obat
Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
Bukti tindak lanjut

terhdap kejadian efek
samping obat dan
KTD
SOP identifikasi dan

pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung jawab
tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
Laporan dan bukti
perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit
kerja. Daftar obat
emergensi di unit
pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Kebijakan pelayanan Bukti evaluasi thd

radiodiagnostik (yang pelayanan
didalamnya memuat radiodiagnostik,
juga tentang jenis- termasuk di
jenis pelayanan yang dalamnya: monitoring
disediakan). SOP compliance rate
pelayanan prosedur pelayanan
radiodiagnostik radiodiagnostik
Kerangka Bukti pelaksanaan

acuan/panduan program pengamanan
program dan SOP radiasi
pengamanan radiasi
Cek apakah program Bukti pelaksanaan

keamanan dan program
keselamatan
pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
dan keselamatan
pasien di Klinik
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
SK dan SOP penangan
dan pembuangan
bahan infeksius dan
berbahaya
SOP manajemen Bukti pelaksanaan

risiko pelayanan FMEA dan
radiodiagnostik, SOP penyusunan register
penggunaan peralatan risiko pelayanan
khusus untuk radiodiagnostik
mengurangi risiko
radiasi
Kerangka acuan bukti pelaksanaan

program orientasi program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang kompeten
(cek file kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyarata
n petugas)
Bukti interpertasi oleh

petugas yang
kompeten
Bukti verifikasi dan

laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan

tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil

monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
Rencana program bukti pelaksanaan

pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program cek bukti pelaksanaan

apakah termasuk inventarisasi: daftar
inventarisasi inventarisasi
cek isi program bukti inspeksi dan

apakah termasuk testing
inspeksi dan testing
peralatan
cek isi program bukti kalibrasi dan

apakah termasuk perawatan
kalibrasi dan
perawatan peralatan
Cek isi program bukti monitoring dan
apakah termasuk tindak lanjut thd
monitoring dan tindak program pemeliharaan
lanjut
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan
kalibrasi
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
Hasil evaluasi Ketersediaan film,

terhadap ketersediaan reagensia, dan
X-ray film, reagensia perbekalan
dan perbekalan yang
lain
Bukti monitoring cek penyimpanan dan

penyimpanan dan distribusi perbekalan
distribusi sesuai
dengan SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada

semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
bukti profil
kepegawaian petugas
radiodiagnostik sesuai
persyaratan
kompetensi
Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

radiodiagnostik. monitoring pelayanan
Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Rencana program Bukti pelaksanaan

pengendalian mutu program pengendalian
pelayanan mutu, pelaporan,
radiodiagnostik (yang tindak lanjut
terintegrasi dengan
rencana program mutu
dan keselamatan
pasien)
Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review
Rencana program Bukti pelaksanaan
pengendalian mutu program control mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan

rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
SK tentang Cek dalam rekam
standarisasi kode medis (pada waktu
klasifikasi diagnosis telaah rekam medis,
dan terminologi yang bagaimana
digunakan penggunaan kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
SK tentang
standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
Keputusan tentang
pembakuan singkatan
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap rekam
medis, Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis
Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
Amati siapa saja yang
dapat mengakses
rekam medis
Cek apakah dalam sda

kebijakan atau
pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Kebijakan lakukan observasi

pengelolaan rekam bagaimana cara
medis yang identifikasi rekam
didalamnya berisi medis. Lakukan
ketentuan tentang observasi apakah
keharus tiap pasien setiap pasien
mempunyai satu mempunyai rekam
rekam medis dan medis
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak berubah)
Cek apakah dalam
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
Cek apakah dalam

Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Cek apakah dalam Cek pada telaah

Kebijakan rekam medis,
pengelolaan rekam kelengkapan
medis didalamnya diagnosis,
memuat tentang pengobatan, hasil
ketentuan tentang isi pengobatan, dan
rekam medis kontinuitas asuhan
(SOAP)
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil
dan tindak lanjut
penilaian
SOP untuk menjaga

kerahasiaan rekam
medis
Program/jadual Bukti pelaksanaan
pemantauan fisik pemantauan
lingkungan lingkungan fisik
puskesmas. SOP puskesmas
pemantauan fisik
lingkungan Klinik
Program/jadual Bukti pelaksanaan

pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. utilitas/prasarana
SOP pemantauan
Program pelatihan Adanya pelatihan

penanggulangan penanggulangan
kebakaran. SOP kebakaran.
penanggulangan Ketersediaan APAR
kebakaran
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual Pelaksanaan inspeksi,

pemeliharaan alat pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
SK, Panduan, dan
SOP pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi:

penanganan bahan peletakan/penyimpana
berbahaya.Bukti n bahan berbahaya
pemantauan terhadap
pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan Cek pelaksanaan

penanganan limbah pembuangan limbah
berbahaya. Bukti berbahaya
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan
prosedur penanganan
limbah berbahaya
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Klinik
SK penanggung jawab
pengelolaan
keamanan lingkungan
fisik Klinik
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik
klinik memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
Kebijakan
pengelolaan alat yang
habis digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan Amati proses

pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi
pemantauan, tindak alat
lanjut pemantauan
SOP tentang Jika klinik

penanganan bantuan memperoleh bantuan
peralatan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik,
tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Klinik
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti
monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat
yang didalamnya
berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk
ketentuan penggantian
dan perbaikan alat
yang rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Pola ketenagaan dan Bukti

persyaratan penghitungan/analisis
kompetensi tenaga kebutuhan tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan

pengembangan/pening diklat untuk
katan kompetensi staf meningkatkan
klinis kompetensi klinis
SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
tenaga klinis. evaluasi kinerja
Instrumen penilaian tenaga klinis
kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti

hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Bukti-bukti
keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan
mutu Klinik dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas

pemberi pelayanan
klinis dan
kewenangan klinis
SK tentang pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
memenuhai
persyaratan.
Cek dalam Bukti pelaksanaan

kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah pengetahuan dan
juga mengatur keterampilan bagi
pemberian petugas yang diberi
kewenangan khusus kewenangan khusus
untuk tenaga
kesehatan yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
memenuhi
persyaratan, dan
bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
Bukti evaluasi dan
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
penomoran SK
harus lengkap, dan
sudah diberi
tanggal serta ttd ka
BK, utk penomoran
bulan memakai
angka romawi
lihat file akreditasi

siliwangi pokja 3
kriteria 3.1.1
buat surat
keterangan sudah
mengikuti UKOM
Tanyakan siapa lengkapi dokumen
petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai dengan
persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
lengkapi dan
perbaiki SOP yang
ada
lengkapi SOP yang

ada
monitoring belum
dibuat, sementara
belum ada kejadian
yg tdk diinginkan
jadi belum ada
tindak lanjut
belum perlu di
lakukan evaluasi
dan tindak lanjut
tidak ada
pemeriksaan lab
diluar jam kerja
tidak ada
pemeriksaan lab
yang berisiko tinggi
buat SK
Perbaiki SOP
pengelolaan B3,
lengkapi SOP
pengelolaan limbah
lab, membuat form
checklist serah
terima limbah
Lengkapi dengan
membuat kartu
stok, label reagen
di sesuaikan
warnanya
lakukan observasi tanyakan pada petugas

pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah
lab
Buat SK dan
sertakan
lampirannya
tidak ada
pemeriksaan CITO
buat bukti hasil

pemantauan
dengan tabel
buat SOP dan

lakukan rapat untuk
menentukan nilai
ambang kritis yang
dihadiri oleh
seluruh dokter
umum, petugas lab,
dan ka BK serta
tentukan cara
pelaporan hasilnya
(SOP)
buat SOP
buat SOP
buat SOP
Perbaiki SK dengan
melampirkan
bahan-bahan
reagen dan bahan
lain dalam bentuk
tabel
Perbaiki SK dengan
melampirkan buffer
stok pada setiap
reagen dan ju,alh
pemakaian selama
1 bulan
buat label warna,
buat bukti
peletakan reagen,
lengkapi SOP
Perbaiki Panduan,
buat bukti evaluasi
serta tindak
lanjutnya
Perbaiki SOP, buat

label yg isinya
nama reagen, tgl
penerimaan
reagen, tgl buka
reagen pertama
kali, tgl kadaluarsa
Lengkapi SK dan
lakukan rapat untuk
menetapkan hasil
nilai pemeriksaaan,
berdasarkan
apa…??
tidak ada
pemeriksaan di lab
luar
Buat SOP dan bukti

pelaksanaan tindak
lanjut
Perbaiki SK, Buat
SOP
Perbaiki SOP, buat

buku bukti
monitoring
buat bukti
dokumentassi
Buat SOP perbaikin,

dan bukti
pelaksanaan
perbaikan
Tidak ada rujukan

external
tanyakan bagaimana Tidak pernah

proses rujukan lab ke melakukan rujukan
luar lab
Buat SOP
pelaksanaan PMI
Buat KAP
Buat Panduan
Program
keselamatan pasien
Buat SOP dan bukti

pelaporannya
Buat SK dan SOP
buat SOP dan bukti

pelaksanaan
buat SOP dan bukti

pelaksanaan
buat SOP dan bukti

pelaksanaan
buat SK dan
perbaiki sop di
sesuaikan dg
kondisi bk
Buat SK
Buat SK
tidak ada
pelayanan 24 jam
buat formularium
obat
lengkapi SOP
Buat hasil evaluasi

ketersediaan obat
Lengkapi SK
perbaiki SK
Lengkapi SK
Buat SK peresepan
dan penggunaan
obat, SOP
Pemesanan dan
pengelolaan obat
Buat SK, Lengkapi

SOP
Buat MOU dg
dinkes setempat,
Buat Bukti
pelaksanaan
Tidak ada rawat

inap
Buat SK
Lengkapi SOP
dengan
penyimpanan
sesuai alfabet
(tablet, sirup,
salep) dan di ingat
masalah LASA
Lengkapi SOP
Lengkapi SOP
buat SOP
pemberian
informasi ttg efek
samping obat atau
efek yg tidak
diharapkan
buat SOP ttg

petunjuk
penyimpanan obat
di rumah
Buat SK dan SOP
buat bukti bila ada

obat yang
kadaluwarsa
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi

Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi

Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi

Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi

Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi

Lakukan wawancara: Tidak ada radiologi
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi
Tidak ada radiologi

Lengkapi SK dengan
melampirkan daftar
singkatan yang
baku. Buat kode
diagnosis yang
sering dan
diletakkan dimeja
masing2 dokter,
setiap dokter wajib
menuliskan kode
diagnosa pada
status rekam medis
buat daftar 10
penyakit terbanyak
dengan kode
diagnosa
berdasarkan
perhitungan
kunjungan pasien
tiap bulan
Buat daftar
singkatan kode
diagnosis
Buat SK dan
Pedoman
pengelolaan rekam
medis serta
perbaiki SOP dg
diadakan UMAN
Tanyakan pada
petugas rekam medis
tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda Perhatikan kembali

isi SK
Tanyakan pada Buat SK

petugas rekam medis
bagaimana
cara/metoda
identifikasi rekam
medis
Buat SK
Buat SK, Lengkapi

SOP
Buat SK ttg isi

rekam medis
buat bukti
penilaian
kelengkapan isi
rekam medis dan
tindak lanjutnya
Perbaiki isi rekam

medis
Mintalah simulasi
penggunaan APAR
Mintalah simulasi
bagaimana
penanganan jika
terjadi tumpahan, ada
jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
Tanyakan proses
sterilisasi alat
dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
BAB.IV.Peningkatan Mutu Klinis dan Ke
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 0
EP 2 merencanakan
2. dan mengevaluasi
Ditetapkan indikator dan standar mutu
mutu 0
EP 3 layanan
klinis
3. klinis
untuk
Dilakukan dan upayadan
monitoring
pengumpulan peningkatan
penilaian
data, analisis, 0
EP 4 keselamatan
mutu
dan
4. pelaporan
Pimpinan pasien.
klinis. Klinik
mutubersama
klinis dilakukan
tenaga klinis 0
EP 5 secara
5. berkala.
melakukan
Dilakukan evaluasi dan tindak
identifikasi lanjut
dan dokumentasi 0
EP 6 terhadap
6. hasil kebijakan
monitoring
Kejadian
Ditetapkan Tidakdan danprosedur
penilaian
Diharapkan 0
EP 7 mutu
7. Jikaklinis.
(KTD),
penangananKejadian
terjadiKTD,
KTD,Tidak
KTC,
KTC, Cedera
KPC, (KTC),dan
KNC,
dan KNC 0
EP 8 Kondisi
risiko
dilakukan
8. Potensial
dalamanalisis
Risiko-risiko Cedera
pelayanan
yang (KPC),
klinis.
danmungkin
tindak maupun
lanjut.
terjadi 0
EP 9 Kejadian
dalam
9. Nyaris
pelayanan
Dilakukan Cedera
klinis
analisis (KNC).
diidentifikasi,
risiko dan upaya- 0
EP 10 dianalisis
upaya
10. danmeminimalkan
untuk
Berdasarkan ditindaklanjuti.
hasil analisisrisiko
risiko, 0
Jumlah pelayanan
adanya klinis KTD, KTC, KPC, dan
kejadian 0
KNC, upaya peningkatan keselamatan
KRITERIA 4.1.2.
pasien direncanakan, dilaksanakan, SKOR
EP 1 dievaluasi,
1. Dilakukandan ditindaklanjuti
evaluasi dan perbaikan 0
EP 2 perilaku dalam pelayanan klinis oleh
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 0
EP 3 tenaga
Ada klinis
diterapkan
3. dalam
dalam pelayanan
pelayanan
keterlibatan tenaga klinis
klinis
klinis yang
dalam 0
Jumlah mencerminkan
kegiatan budayamutu
peningkatan keselamatan
yang dan 0
budaya perbaikan
ditunjukkan dalamyang berkelanjutan.
penyusunan indikator
KRITERIA 4.1.3.
untuk menilai perilaku dalam pemberian SKOR
EP 1 pelayanan
1. klinissumber
Dialokasikan dan ide-ide
dayaperbaikan
yang cukup 0
EP 2 untuk
2. Adakegiatan perbaikan peningkatan
program/kegiatan mutu layanan 0
EP 3 klinis
mutu
3. dan upaya
layanan keselamatan
klinis
Program/kegiatan dan pasien.
keselamatan
tersebut dilaksanakan 0
Jumlah pasien rencana,
sesuai yang disusun dan direncanakan
dievaluasi, dan ditindakoleh 0
tenaga klinis.
lanjuti
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 0
EP 2 pelayanan
2. Terdapatyang prioritas tentang
dokumentasi untuk diperbaiki
komitmen 0
EP 3 dengan
dan
3. kriteria
tenagayang
pemahaman
Setiap ditetapkan
terhadap
klinis danpeningkatan
manajemen 0
EP 4 mutu
4. dan keselamatan
memahami
Kepala pentingnya
Klinik bersamasecara
peningkatan mutu
dengan tenaga 0
EP 5 berkesinambungan
dan keselamatan
klinis
5. Klinik dalam
menetapkan
Kepala ditingkatkan
layanan
pelayanan
bersama dengan dalam
klinis
prioritas
tenaga 0
EP 6 organisasi
yang
klinis
6. akan diperbaiki
menyusun
Kepala Klinik rencana
bersamaperbaikan
dengan tenaga 0
EP 7 pelayanan
klinis
7. prioritas
melaksanakan
Dilakukan yang
evaluasi ditetapkan
kegiatan
terhadap perbaikan 0
Jumlah dengan sasaran
pelayanan
pelaksanaan klinisyang
sesuai
kegiatan jelas
dengan rencana
perbaikan pelayanan 0
klinis
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun 0
EP 2 danStandar
2. dibakukan didasarkan
tersebut disusunatas prioritas
berdasarkan 0
EP 3 fungsi
acuan
3. dan proses
yang
Tersedia jelas pelayanan
dokumen yang menjadi acuan 0
EP 4 dalam
4. penyusunan
Ditetapkan standar
prosedur penyusunan 0
EP 5 standar/prosedur
5. layanan klinis layanan
Penyusunan standar/prosedur 0
Jumlah klinis sesuai dengan prosedur 0
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 0
EP 2 layanan
2. klinis sasaran-sasaran
Ditetapkan yang telah disepakati
keselamatan 0
EP 3 bersama
pasien
3. sebagaimana
Dilakukan tertulis
pengukuran dalam
mutu Pokok
layanan 0
EP 4 Pikiran.
klinis mencakup aspek penilaian
4. Dilakukan pengukuran terhadap pasien, 0
Jumlah pelayanan penunjang
indikator-indikator diagnosis, pasien
keselamatan 0
penggunaan obat
sebagaimana antibiotika,
tertulis dan Pikiran
dalam Pokok
KRITERIA 4.3.2.
pengendalian infeksi nosokomial SKOR
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan 0
EP 2 klinis
2. dantersebut
Target keselamatan pasiendengan
ditetapkan yang akan 0
EP 3 dicapai
mempertimbangkan
3. pencapaian
Proses penetapan target mutu
tersebut 0
Jumlah klinis sebelumnya,
melibatkan pencapaian
tenaga profesi optimal
kesehatan yang 0
pada sarana kesehatan yang serupa, dan
terkait
KRITERIA 4.3.3.
sumber daya yang dimiliki SKOR
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan 0
EP 2 keselamatan
2. Data mutupasien dikumpulkan
layanan klinis dan secara 0
EP 3 periodik
keselamatan
3. Data mutupasien didokumentasikan
layanan klinis dan 0
Jumlah keselamatan pasien dianalisis untuk 0
menentukan rencana dan langkah-langkah
KRITERIA 4.4.1.
perbaikan mutu layanan klinis dan SKOR
EP 1 keselamatan pasien
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 0
EP 2 jawab
2. untuktim
Terdapat peningkatan
peningkatanmutu layanan
mutu layanan 0
EP 3 klinis
3. Adadan keselamatan
kejelasan uraianpasien yang
tugas dan 0
EP 4 berfungsi
tanggung
4. dengan
jawab
Ada rencana baik
tim
dan program peningkatan 0
Jumlah mutu layanan klinis dan keselamatan 0
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan
KRITERIA 4.4.2.
rencana yang disusun SKOR
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis 0
EP 2 dan keselamatan
2. Dilakukan dikumpulkan
analisis secara
dan diambil 0
EP 3 teratur
kesimpulan
3. Dilakukanuntuk menetapkan
analisis penyebabmasalah
masalah 0
EP 4 mutu
4. layanan program-program
Ditetapkan klinis dan masalahperbaikan 0
EP 5 keselamatan
mutu
5. pasien mutu
yang dituangkan
Rencana perbaikan dalamlayanan
rencanaklinis 0
EP 6 perbaikan
dan
6. Ada mutu pasien
keselamatan
kejelasan disusunjawab
Penanggung dengan
untuk 0
EP 7 mempertimbangkan
melaksanakan
7. Ada kejelasan peluang
kegiatan keberhasilan,
perbaikan
Penanggung jawabyang
untuk 0
EP 8 danAda
ketersediaan
direncanakan
memantau
8. sumber
pelaksanaan
tindak lanjut dayahasil
kegiatan
terhadap perbaikan 0
Jumlah pemantauan upaya peningkatan mutu 0
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah 0
EP 2 pelaksanaan
2. Dilakukankegiatan
evaluasi peningkatan mutu
terhadap hasil 0
EP 3 layanan
Hasil klinis
penilaian
3. dengandanmenggunakan
perbaikan keselamatan pasien
indikator-
ditindak lanjuti untuk 0
EP 4 indikator
perubahan
4. mutu
Dilakukan layanan klinispelayanan.
standar/prosedur
pendokumentasian danterhadap 0
Jumlah keselamatan upaya
keseluruhan pasienpeningkatan
untuk menilai adanya
mutu 0
perbaikan
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 0
EP 2 distribusi
2. informasi
Proses dan dan komunikasi
hasil kegiatan hasil-
peningkatan 0
EP 3 hasil
mutu
3. peningkatan mutu
layananevaluasi
Dilakukan klinis dan layanan
keselamatan dan
terhadap klinis 0
EP 4 keselamatan
pasien
pelaksanaan
4. Dilakukan pasien
disosialisasikan
pelaporandan
sosialisasi dan komunikasi
hasil peningkatan 0
Jumlah dikomunikasikan
tersebut
mutu kepada
layanan klinis semua petugas
dan keselamatan 0
kesehatan
pasien yang memberikan
ke Pimpinan Klinik pelayanan
klinis
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0%
katan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Bukti
identifikasi,
dokumentasi
✔ Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
dan pelaporan
Kebijakan Bukti
kasus KTD, Bagaimana
kepala
SK Klinik
penetapan pertemuan
Bukti
KTC, KPC, peran saudara
yang
indicator- dengan
identifikasi
KNC,
Bukti analisis
Hasil analisis, sebagai tenaga
mewajibkan
indikator agendanya.
risiko,
dan
Bukti
dan analisis,
tindak
pengumpulan
kegiatan
tindak klinis dalam
semua praktisi
mutu/kinerja Bukti
dan kegiatan
tindak
lanjutnya
data,
analisis bukti
lanjut KTD, dan peningkatan
klinis berperan perbaikan
lanjut
analisis,
tindak
KTC, KPC, risikomutu
dan
lanjut mutu
SK dan SOP
aktif dalam di tiap-tiap
hasil unit
pelayanan
pelaporan
thd
KNC
penanganan
upaya pelayanan
klinis
berkala(minimal
monitoring dan
KTD, KTC,
peningkatan klinis
dilakukan
indikator
penilaian mutu
KPC, KNC. Bukti analisis
mutu mulai FMEA
klinis
mutu/kinerjauntuk
dari dan
Bukti
satu upaya
analisis
kasus),
klinis
perencanaan meminimalkan
dan
disusunTindakregister
pelaksanaan, risiko,
lanjut disusun
risiko terhadap
monitorin dan register
insiden
pelayanan risiko
evaluasi. pelayanan
keselamatan
Pedoman (lihat klinis
Pelaksanaan
klinis
pasien,
pada pokok
pelaksanaan
Kebijakan yang evaluasidan Penerapan tata Tata nilai Penerapan tata
pikiran)
evaluasi monitoring
perilaku nilai dalam
menetapkan Bukti nilai dalam dalam
mandiri serta evaluasi pelayanan
tata nilaidan petugas
keterlibatan dalam proses pelayanan
rekan (self terhadap
pelayanan tindak klinis
budaya mutu praktisi klinis pelayanan klinis, dan
evaluation, lanjut
klinis, yang
bukti
dan dalam klinis bagaimana
peer review) dilakukan
pelaksanaan
keselamatan menyusun penerapannya
Rencana
terhadap evaluasi,
pasien
program indicator dan
Program
perilaku Bukti
tindak lanjut
peningkatan perilaku
petugas klinis pertemuan
Bukti
mutu dan petugas klinis
klinis dan penyusunan
Pelaksanaan,
keselamatan program tindak
evaluasi,
pasien
pasien,dengan peningkatan
lanjut program
kejelasan mutu klinis
peningkatan
Kebijakan
alokasi dan Bukti Bagaimana
yang klinis
mutu
penetapan
kepastian area penghitungan
Dokumentasi proses
melibatkan
dan
prirotias
ketersediaan dengan kriteria
penggalangan
Bukti penetapan area
Pemahaman
praktisi klinis
keselamatan
dengan
Keputusan
sumber daya 3Bukti
H + 1 P untuk
komitmen,
Sosialisasi dan prioritas
pentingnya
mempertimban pasien
Referensi
menentukan yang
Kepala Klinik
Rencana Dokumentasi
pelatihan
keterlibatan
Bukti peningkatan
gkan 3 Harea
tentang +1P digunakan
area prirotias
pelaksanaan
peningkatan
praktisi mutu dan
program
SOP klinis Bukti klinis
keterlibatan
untuk
prirotias
peningkatan Hasil
sosialisasi
mutu
dalam
praktisiklinis
proses dan
klinis keselamatan
(medis, pelaksanaan
Bukti
menyusun evaluasi
mutu klinis identifikasi
tentang
keselamatan
penetapan
dalam mutu
prosesarea pasien dalam
keperawatan, kegiatan
terhadap
sop.Dokumen
pada area pemilihan
klinis
pasien
prioritas
penyusunan area
dan mutu pelayanan
kebidanan, perbaikan
pelaksanaan
SOP
prioritas prioritas
keselamatan
pelayanan
program klinis
farmasi, gizi, klinis
program danmutu
mencantumkan
Referensi
pasien
klinis yang
peningkatan yang
dsb) keselamatan
klinis
referensidanyang
digunakan
Pertemuan-
dilaksanakan
mutu pada area
pasien sesuai
keselamatan
menjadi acuan
untuk
pertemuan
secara
Bukti periodik
proses
priroitas,
dengan dan
pasien,
menyusun
penyusunan
penyusunan
termasuk disop
program yang
evaluasi
SOP tentang sop klinis
standar/prosedu
dalamnya bukti
disusun, dan
terhadap
prosedur rimplementasi
layanan
pelaksanaan klinis Proses
penyusunan FMEA di
PDCA pada
tiap-
tiap penyusunan
layanan klinis area unit
tiap
unit prioritas
pelayanan SOP klinis
SK tentang
sasaran-sasaran
keselamatan
SK tentang Bukti
SK Penetapan
pasien
indikator mutu pertemuan
target yang
layanan klinis penyusunan
Bukti
akan dicapai
indiaktor
pengukuran
Bukti
dari tiap
indikator mutu mutu layanan
pengukuran
klinis dan klinis yang
sasaran
keselamatan mencakup
keselamatan
pasien aspek
pasien,penilaian
bukti
pasien,
monitoring
Bukti dan
analisis,
Bukti
pelayanan Pertimbangan
tindak lanjut
penyusunan
pertemuan
Bukti
penunjang dalam
pengukuran
strategi dan
penyusunan
pertemuan
diagnosis,
Bukti menetapkan
mutu layanan
rencana
indikator
penyusunan
penggunaan
dokumentasi dan target untuk
klinis
peningkatan
SK dasar
indikator
obat layanan
pengumpulan tiap indikator
mutu
pembentukan
Rencana dan penetapan
melibatkan
antibiotika, simulasi
data
klinis
Bukti dan dan
layanan
tim
program tim target
praktisipada
klinis
pengendalian
klinis identifikasi
keselamatan
pengumpulan
peningkatan
peningkatan pertemuan
infeksi pasien, simulasi
pasien
data mutu
mutu layanan
mutu layanan tersebut
nosokomial, cuci tangan,
layanan klinis
klinis dan
klinis dan bukti simulasi
dan asesmen jatuh,
keselamatan
keselamatan monitoring dan
keselamatan simulasi
pasien.
pasien, Uraian
bukti tindak lanjut
pasien secara pemasangan
tugas, program
Penetapan
pelaksanaan pengukuran
periodik gelang, dsb
kerja
programtim.kerja,
penanggung Bukti-bukti
mutu layanan
jawab
Uraianmutu
monitoring,
tugas pelaksanaan
klinis
klinis dan
dan evaluasi
tanggung kegiatan tim
Bukti-bukti simulasi
keselamatan
jawab masing- mutu
pelaksanaan identifikasi
pasien dengan
masing anggota program pasien, simulasi
kejelasan
tim peningkatan cuci tangan,
uraian tugas simulasi
mutu
Bukti klinis dan asesmen jatuh,
keselamatan
pengumpulan simulasi
Bukti analisis
pasien
data pemasangan
Buktimonitoring
terhadapanalisis
mutu/kinerja
masalah gelang, dsb
Rencana penyebabmutu
program pelayanan
klinis
masalah dan Pertimbangan-
perbaikan mutu klinis dan
keselamatan perteimbangan
Kejelasan
klinis keselamatan
pasien
SK dan penanggung
pasien
dalam
keselamatan
penanggung
Tindak lanjut jawab untuk menyusun
pasien
jawab untuk
hasil audit tiap kegiatan program mutu
memantau
internal program klinis dan
pelaksanaan
terhadap peningkatan keselamatan
kegiatan
pelayanan mutu klinis dan pasien
Bukti
keselamatan
perbaikan
klinis dokumentasi
bukti
pasien
(auditor
internal) pelaksanaan
bukti tindak
kegiatan
evaluasi
lanjut terhadap
bukti
peningkatan
penilaian
hasil penilaian
dokumentasi
mutu
kinerjaklinis dan
pelaksanaan
keselamatan
pelayanan
kegiatan
pasien
klinis dan
peningkatan
SK, panduan,
keselamatan
mutu klinis dan
SOP Bukti
pasien dalam
keselamatan
pendisribusian pelaksanaan
Bukti
bentuk
pasien
informasi hasil- sosialiasiasi
pelaksanaan
Bukti
perubahan/perb
hasil evaluasi
pelaporan
aikan SOPhasil
peningkatan terhadap
peningkatan
mutu klinis dan kegiatan
mutu kepada
keselamatan sosialisasi
Pimpinan
pasien Klinik
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 1220
4 750 1510
5 640 1720
6 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1390 5030
CAPAIAN Klinik
Klinik :
Kab./K :
Tangga :
Survei :
1
2
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
49.67%
37.21%
0.00%
27.63%
27.63%

Klinik Marinir Cilandak - FILE BANTU SKORING AKREDITASI KLINIK - RDOWS 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klinik Marinir Cilandak - FILE BANTU SKORING AKREDITASI KLINIK - RDOWS 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klinik KLINIK MARINIR CILANDAK

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.4. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.5. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.2.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.2.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.3.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.3. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.4. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.5. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.6. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.7. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.8. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.9. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.10. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.11. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.13. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.14. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.16. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.17. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.4.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.5.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.5.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.6.1. Elemen Penilaian SKOR

8. Ada program kerja perawatan

✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Bukti pertimbangan tata ruang

Bukti pertimbangan rasio

Bukti izin operasional

Hasil evaluasi thd bangunan Pengamatan surveior

Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior

Hasil identifikasi orang dengan Pengamatan surveior

Bukti evaluasi dan tindaklanjut Observasi surveior thd

Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana

Bukti pelaksanaan monitoring,

Bukti monitoring fungsi

Bukti tindak lanjut monitoring

Daftar inventaris peralatan Ketersediaan peralatan

Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Bukti pelaksanaan monitoring, cek kondisi peralatan

Bukti tindak lanjut thd hasil

Bukti izin peralatan yang

Uraian tugas Uraian tugas

Bukti analisis kebutuhan

Hasil evaluasi pemenuhan

Kelengkapan surat izin sesuai

Stuktur organisasi klinik

Bukti pelaksanaan sosialisasi

Bukti evaluasi terhadap

Bukti pertemuan dan hasil

Bukti tindak lanjut kajian

Bukti pelaksanaan rencana

Bukti evaluasi dan tindak

Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program

SK Pimpinan klinik Bukti pelaksanaan lokakarya

SOP tentang peninjauan

Kebijakan, panduan, dan Bukti pelaksanaan penilaian

bukti pelaksanaan pengarahan

SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian