Lampiran : 1 (satu) berkas Pasuruan, 15 November 2019

Kepada
Yth. Bupati Pasuruan
di –
PASURUAN

Hal : Lamaran Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah

di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasuruan

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Pendidikan dan Jurusan
Alamat Rumah
No. Telp. Rumah /HP
Pekerjaan yang dilamar *)
Jabatan
: AGUS HARI WINARNO
: PROBOLINGGO / 08 Agustus 1993
:Diploma / Keperawatan
: Dusun Krajan RT : 005 RW : 003 Desa Selogudig Kulon
Kecamatan Pajarakan Kabupaten Probolinggo
: 085735829400
: Perawat

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati Pasuruan untuk dapatnya diterima sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasuruan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan (unggah) :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli (atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yagn dilakukan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil);
2. Pas Foto rasio 3:4 berwarna latar belakang merah;
3. Swafoto/selfie dengan membawa kartu informasi akun SSCN 2018 dan KTP;
4. Ijazah asli;
5. Transkrip nilai asli;
6. Bukti akreditas program studi pada saat lulus;
7. (dokumen pendukung lainnya sesuai persyaratan).

Demikian permohonan saya, atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

MATERAI
6000

( AGUS HARI WINARNO)