SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :

Nama FKTP :
Bulan :

Tidak ada lagi klaim non kapitasi maupun klaim susulan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

......., ...................

Kepala FKTP

(......................)