uD

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DII{AS PEI{AilAMAI{ MODAL DAI{ PEI.AYAI{AI{ TERPADU SAIU PINTU

SURAT IZI\ PRAKTIK PERAWAT {SIPP

NOMOR : 503/314-SIpp/DpMpTsp/2019
Blrdrerlen Undane Undang Repubiik inljonesia Nomor j6 Tahun 20l4 tentanC Tenaga Kesehara.,
Urdang-UndangNohorI38Tahm2014lent g K€peramiab, psaluEn Bupai lebai Noror 40
Tahu 2017 lenhns Pendelegaian Kewenmgan penyelenggare perizinin dan Non peinnan
(elada Kepah Di.s Poanaman Morlal dan pelayanan periz,m Terpadu Saru pintu Kabupalen
Lebak, Pentmo Bupati Lebak Nomor 65 Tahun 2017 TenranJ: Kedudukm. Susuan Orsanisasi
ligi. Jal l-mg.'\rtu lala Ke!, D'nL Penanan Modd d,r oetr\a1,n erpadj Sa; "rru
Kabuparen Lebak Pejabat yeg berlanda tansan di bawah rni Kepala Dinas penu;toan Modai dan
?elayMan TeQadu Satu Pihu r€buparn Lebak membenkan Izin paldk kepada :

Untuk Beterja Sebagar PeEwat di
:ImasNu relrsari
: Lebal. 05 Janu{i 1980
r KP Sa$ah RT. 004 RW 002 (el ,/Des! Cimecak
Kec Bayah (ab. lebak
Sarana Puskesn RrwarInlpBry{h
:Jl Raya Bayah-Cikorok KM.ol Kel /DesaBayan
B4at Kec. Baran Kab. Lebak

Suat Izin Praktek Penwat ( SIPP I berlaku Sampai denEan langgal 05 Janun 2023

r.N. BUPATI LEBAI(

PK. KEPALA I}PMPTSP LIBT]PATEN I,EBAK

YOSEP MOEAMAD EOLIS. S.FNI.

NrP.l9751r2r 20008 rm2
Tenbusan disanpar*an Kepada :
L Ylh Dinas Kesehatan Propinsi Banten
2 Ylh. Kepala Dinkes Kabuparen L€bak
3 Yth. ktua PPNI Caba.g Kabupolen Lcbak