PROSEDUR DAN KETENTUAN PENGAJUAN KLAIM KACAMATA

Mengacu pada Rapat Anggota Tahunan (RAT) Mandiri Heatlhcare Tahun 2017, serta Surat
Keputusan Pengurus No. MHC.0823/IV/2017, maka berikut SOP pelaksanaan proses klaim
kacamata sebagai berikut :

1. Pemeriksaan mata dilakukan dokter mata di Rumah Sakit/Klinik Mata yang memenuhi
syarat.
2. Mengisi formulir pengajuan klaim kacamata dari Mandiri Heatlhcare dan melengkapi
persyaratan sebagai berikut :
a. Fotocopy kartu kesehatan atas nama pasien.
b. Resep kacamata disertai nama dokter dan stempel Rumah Sakit.
c. Kwitansi asli dari optik (bukan nota), untuk tagihan Rp. 250.000,- ke atas diberi
meterai Rp. 3.000,- dan tagihan Rp. 1.000.000,- ke atas diberi meterai Rp. 6.000,-.
d. Fotocopy header/cover buku rekening tabungan peserta.
3. Pengiriman formulir dan berkas-berkas persyaratan tersebut di atas ke :
Mandiri Healthcare
Gedung Bank Mandiri Cabang Jakarta Taman Ismail Marzuki Lantai 3
Jl. Cikini Raya No. 34-36
Jakarta Pusat 10330
4. Klaim akan diproses setelah kelengkapan berkas diterima. Proses verifikasi dan
pembayaran setelah berkas lengkap paling lambat 14 hari kerja.
5. Kekurangan berkas akan diinformasikan kepada peserta untuk dilengkapi. Peserta wajib
melengkapi dan mengembalikan berkas ke Mandiri Healthcare paling lambat 14 hari
kerja setelah disampaikannya informasi untuk wilayah Jabodetabek dan 20 hari kerja
untuk wilayah di luar Jabodetabek.
6. Biaya penggantian kacamata dari Mandiri Healthcare adalah sebesar Rp. 500.000,- untuk
plan Gold dan Rp. 1.000.000,- untuk plan Platinum VIP. Penggantian klaim kacamata
untuk periode berikutnya dilakukan paling cepat 2 (tahun) sekali.
7. Kwitansi yang dimintakan penggantian diberi batas kadaluarsa 3 bulan dari tanggal
Kwitansi. Khusus peserta yang sudah melakukan pembelian kacamata pada 01 Januari –
31 Maret 2017, batas pengajuan penggantiannya sampai dengan tanggal 31 Mei 2017.
8. Apabila Anggota Koperasi sudah menjadi anggota BPJS Kesehatan peserta mandiri atau
melalui program Coordination Of Benefit (COB) antara BPJS Kesehatan dengan Asuransi
komersiil, peserta wajib memintakan penggantian dari BPJS Kesehatan. Sedangkan
kwitansi yang dimintakan penggantian ke Mandiri Healthcare yaitu kwitansi fotocopy
dengan cap/stempel dari optik. Besarnya penggantian yang diberikan Mandiri
Healthcare yakni selisih antara harga di kwitansi dengan penggantian di BPJS Kesehatan
dengan maksimal penggantian untuk plan Gold Rp. 200.000,- dan untuk plan Platinum
VIP Rp. 700.000,-.