Permohonan izin pulang waktu tertentu

Saya / yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihak rumah sakit syuhada’
haji untuk mengijinkan kepada pasien :

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

No rekam medik :

Rawat diruang :

Untuk izin pulang sementara ( cuti perawatan ) karena kepentingan :

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

Dalam waktu…….hari (…………..s.d……….) pukul …………WIB

Selama berada di luar rumah sakit syuhada’ haji yang bertanggung jawab pasien adalah :

Nama :

No KTP :

Hubungan dengan pasien :

Alamat :

Selama berada diluar rumah sakit syuhada’ haji beralamat di……………

Nomor telepon yang bias dihubungi :…………

Blitar ,

Pemohon

( )