LAMPIRAN

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
KECAMATAN KEJURUAAN MUDA
Jln. Medan - Banda Aceh Kode Pos 24477

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

Nomor : /900/2019 I.

1 Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tamiang

Komitmen
Ke
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Marliah
Mengadakan Perjalanan Dinas Nip 19790911 200801 2 002
3 a. Jabatan Pangkat dan Golongan Pengatur Tk.I / II d
b. Jabatan Staf Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Advokasi tentang pelaksanaan pemberian obat massal II. Tiba di : SDN 1 Sungai Liput Berangkat dari
filariasis atau kaki gajah
Pada Tanggal : 20 Agustus 2019 Pada Tanggal
Ka.Sekolah SDN 2 Sungai Liput K
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6 a.Tempat berangkat Puskesmas Kejuruan Muda
b.Tempat Tujuan SDN 1 Sungai Liput (.....................................................)
7 a. Lamany perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari NIP.
b. Tanggal berangkat 20 Agustus 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba 20 Agustus 2019
ditempat baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
9 Pembebanan Anggaran
a. SKPK DPA DINAS KESEHATAN
b. Akun/Kode rekening 1.02.01.16.38.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain
10
* Rincian biaya perjalanan Dinas terlampir
Tembusan :
1. Inspektur Kabupaten Aceh Tamiang di Karang Bar
V. Tiba di : Puskesmas Kejuruan Muda
Pada Tanggal : 20 Agustus 2019
Dikeluarkan di Kejuruan Muda
Pada tanggal 20 Agustus 2019
Kepala Puskesmas Kejuruan Muda Mahlil, SKM
Kabuapten Aceh Tamiang NIP. 19760315 200604 1 003
VI. Catatan Lain-Lain
VII. PERHATIAN :
Mahlil, SKM
PA/PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas
NIP. 19760315 200604 1 003 berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasa
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 LAMPIRAN
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
KECAMATAN KEJURUAAN MUDA
Jln. Medan - Banda Aceh Kode Pos 24477

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

Nomor : /445/2019 I.

1 Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tamiang

Komitmen
Ke
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Nuraini, SKMNIP. 19710520 199012 2 001
Mengadakan Perjalanan Dinas
3 a. Jabatan Pangkat dan Golongan
b. Jabatan Ka. Subbag. Tata Usaha
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas jalan jalan mungkin II. Tiba di : SDN 1 Sungai Liput Berangkat dari
Pada Tanggal : 06 Januari 2019 Pada Tanggal
Datok Penghulu SDN 1 Sungai Liput Dat
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi
6 a.Tempat berangkat Puskesmas Kejuruan Muda
b.Tempat Tujuan SDN 1 Sungai Liput (.....................................................)
7 a. Lamany perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari NIP.
b. Tanggal berangkat 06 Januari 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba 06 Januari 2019
ditempat baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
9 Pembebanan Anggaran
a. SKPK DPA DINAS KESEHATAN
b. Akun/Kode rekening 1.02.01.16.38.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain
* Rincian biaya perjalanan Dinas terlampir
Tembusan :
1. Inspektur Kabupaten Aceh Tamiang di Karang Bar
V. Tiba di : Kejuruan Muda
Pada Tanggal : 06 Januari 2019
Dikeluarkan di Kejuruan Muda
Pada tanggal 06 January 2019
Kepala Puskesmas Kejuruan Muda Mahlil, SKM
Kabuapten Aceh Tamiang NIP. 19760315 200604 1 003
VI. Catatan Lain-Lain
VII. PERHATIAN :
Mahlil, SKM PA/PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas
NIP. 19680315 198903 2 002 berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasa
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 LAMPIRAN
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
KECAMATAN KEJURUAAN MUDA
Jln. Medan - Banda Aceh Kode Pos 24477

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

Nomor : /445/2019 I.

1 Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tamiang

Komitmen
Ke
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan dr.Endang PrahastiNIP. 19750610 200604 2 012
Mengadakan Perjalanan Dinas
3 a. Jabatan Pangkat dan Golongan
b. Jabatan Dokter Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas jalan jalan mungkin II. Tiba di : SDN 1 Sungai Liput Berangkat dari
Pada Tanggal : 06 Januari 2019 Pada Tanggal
Datok Penghulu SDN 1 Sungai Liput Dat
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi
6 a.Tempat berangkat Puskesmas Kejuruan Muda
b.Tempat Tujuan SDN 1 Sungai Liput (.....................................................)
7 a. Lamany perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari NIP.
b. Tanggal berangkat 06 Januari 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba 06 Januari 2019
ditempat baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
9 Pembebanan Anggaran
a. SKPK DPA DINAS KESEHATAN
b. Akun/Kode rekening 1.02.01.16.38.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain
* Rincian biaya perjalanan Dinas terlampir
Tembusan :
1. Inspektur Kabupaten Aceh Tamiang di Karang Bar
V. Tiba di : Kejuruan Muda
Pada Tanggal : 06 Januari 2019
Dikeluarkan di Kejuruan Muda
Pada tanggal 06 January 2019
Kepala Puskesmas Kejuruan Muda Mahlil, SKM
Kabuapten Aceh Tamiang NIP. 19760315 200604 1 003
VI. Catatan Lain-Lain
VII. PERHATIAN :
Mahlil, SKM PA/PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas
NIP. 19680315 198903 2 002 berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasa
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 LAMPIRAN
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
KECAMATAN KEJURUAAN MUDA
Jln. Medan - Banda Aceh Kode Pos 24477

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

Nomor : /445/2019 I.

1 Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tamiang

Komitmen
Ke
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan dr.Nia KurniatyNIP. 19810420 201411 2 001
Mengadakan Perjalanan Dinas
3 a. Jabatan Pangkat dan Golongan
b. Jabatan Dokter Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas jalan jalan mungkin II. Tiba di : SDN 1 Sungai Liput Berangkat dari
Pada Tanggal : 06 Januari 2019 Pada Tanggal
Datok Penghulu SDN 1 Sungai Liput Dat
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi
6 a.Tempat berangkat Puskesmas Kejuruan Muda
b.Tempat Tujuan SDN 1 Sungai Liput (.....................................................)
7 a. Lamany perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari NIP.
b. Tanggal berangkat 06 Januari 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba 06 Januari 2019
ditempat baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
9 Pembebanan Anggaran
a. SKPK DPA DINAS KESEHATAN
b. Akun/Kode rekening 1.02.01.16.38.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain
* Rincian biaya perjalanan Dinas terlampir
Tembusan :
1. Inspektur Kabupaten Aceh Tamiang di Karang Bar
V. Tiba di : Kejuruan Muda
Pada Tanggal : 06 Januari 2019
Dikeluarkan di Kejuruan Muda
Pada tanggal 06 January 2019
Kepala Puskesmas Kejuruan Muda Mahlil, SKM
Kabuapten Aceh Tamiang NIP. 19760315 200604 1 003
VI. Catatan Lain-Lain
VII. PERHATIAN :
Mahlil, SKM PA/PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas
NIP. 19680315 198903 2 002 berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasa
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI ACEH TAMIANG
NOMOR : 4 TAHUN 2013
TANGGAL : 22 Maret 2014 M
20 J.awal 1434 H

Berangkat Dari : Puskesmas Kejuruan Muda

Ke : Desa Purwodadi
Pada Tanggal : 20 Agustus 2019
Kepala Puskesmas Kejuruan Muda
Kabupaten Aceh Tamiang

Mahlil, SKM
NIP. 19760315 200604 1 003
Berangkat dari : SDN 1 Sungai Liput
Pada Tanggal : 20 Agustus 2019
Ka.Sekolah SDN 2 Sungai Liput

(.....................................................)
NIP.
kukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
nggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
an kealpaan.
 LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI ACEH TAMIANG
NOMOR : 4 TAHUN 2013
TANGGAL : 22 Maret 2014 M
20 J.awal 1434 H

Berangkat Dari : Puskesmas Kejuruan Muda

Ke : SDN 1 Sungai Liput
Pada Tanggal : 06 Januari 2019
Kepala Puskesmas Kejuruan Muda
Kabupaten Aceh Tamiang

Mahlil, SKM
NIP. 19760315 200604 1 003
Berangkat dari : SDN 1 Sungai Liput
Pada Tanggal : 06 Januari 2019
Datok Penghulu SDN 1 Sungai Liput

(.....................................................)
NIP.
kukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
nggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
an kealpaan.
 LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI ACEH TAMIANG
NOMOR : 4 TAHUN 2013
TANGGAL : 22 Maret 2014 M
20 J.awal 1434 H

Berangkat Dari : Puskesmas Kejuruan Muda

Ke : SDN 1 Sungai Liput
Pada Tanggal : 06 Januari 2019
Kepala Puskesmas Kejuruan Muda
Kabupaten Aceh Tamiang

Mahlil, SKM
NIP. 19760315 200604 1 003
Berangkat dari : SDN 1 Sungai Liput
Pada Tanggal : 06 Januari 2019
Datok Penghulu SDN 1 Sungai Liput

(.....................................................)
NIP.
kukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
nggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
an kealpaan.
 LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI ACEH TAMIANG
NOMOR : 4 TAHUN 2013
TANGGAL : 22 Maret 2014 M
20 J.awal 1434 H

Berangkat Dari : Puskesmas Kejuruan Muda

Ke : SDN 1 Sungai Liput
Pada Tanggal : 06 Januari 2019
Kepala Puskesmas Kejuruan Muda
Kabupaten Aceh Tamiang

Mahlil, SKM
NIP. 19760315 200604 1 003
Berangkat dari : SDN 1 Sungai Liput
Pada Tanggal : 06 Januari 2019
Datok Penghulu SDN 1 Sungai Liput

(.....................................................)
NIP.
kukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
nggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
an kealpaan.