Laporan Kasus Poli

Gangguan Cemas

Pembimbing:
dr. Meutia Laksminingrum, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 28 Agustus 2017 – 30 Setember 2017
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: 11 September 2017
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : RSJ PROVINSI JAWA BARAT

Tanda Tangan
Nama :
NIM :
………………………

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Meutia Laksminingrum, Sp. KJ

………………………

Nama Pasien : Ny. P

Nama Dokter yang merawat : dr. Meutia, SpKJ
Masuk RS pada tanggal :
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang sendiri
Ruang perawatan :

I IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Tn. P
Tempat & tanggal lahir : Bandung, 20 Maret 1975 (42 Tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD (Tidak Tamat)
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Kp. Sindang Palap RT 003/018, Bandung

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Jumat, 8 September 2017 di Klinik Grha Atma, pukul 10.30
A. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh berdebar-debar dan cemas.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Sejak 5 tahun yang lalu (tahun 2012) pasien sulit tidur selama kurang lebih 4
bulan (insomnia), pasien tidak bisa tidur karena terlilit hutang, sehingga rumahnya
disita (stressor). Ketika tidak bisa tidur pasien sering mondar-mandir di dalam rumah
(agitasi), sehingga mengganggu orang di rumah yang sedang tidur dengan mengajak
ngobrol. Pasien juga sering keliling kampung karena merasa ketakutan (agitasi). Pasien
merasa ada yang mengejar dan mengikutinya (waham kejar). Pasien juga sering
melihat bayangan hitam yang lewat di hadapannya (halusinasi visual). Pasien juga
sering mendengar suara “swing-swing” tanpa ada sumber dan hanya dia yg mendengar
(halusinasi auditorik). Pasien juga merasa kalau di hidungnya ada kotoran hingga dia
selalu mencium bau yang tidak enak (halusinasi gustatorik). Nafsu makan pasien
sangat berkurang, ia hanya makan 1-2 sendok setiap harinya selama 5 bulan
(anoreksia) karena merasa sangat sedih. Pasien sering melamun, suka mengurung diri
di kamar, dan ia pernah memikirkan untuk bunuh diri (autistik). Pasien sering
memukul suami karena merasa kesal (agresivitas motorik).
Sejak 3 minggu yang lalu pasien merasa cemas, gelisah, sering panik, karena
memikirkan anaknya yang menuntut banyak hal, dan memikirkan rumah tangga
anaknya yang sedang bermasalah. Pasien juga merasa berdebar-debar, nafas berat,
hingga merasa badannya panas. Pasien merasa kalau hatinya melayang karena
ketakutan, ia merasa takut mati, hal ini didasari oleh karena suami pasien yang memiliki
masalah dengan atasannya. Atasan suami pasien sering datang ke rumah untuk minta
uang, karena itu pasien merasa takut dibunuh. Pasien sering merasa ada yang mengetuk
pintu rumahnya, dan merasa berdebar-debar. Pasien cemas karena merasa ada yang
mengejar-ngejar.
Pasien mengaku rajin kontrol dan minum obat, ia merasa tidak nyaman dan
cemas jika tidak mengkonsumsi obat dari dokter.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik sebelumnya
 Tahun 1998 (usia pasien 23 tahun) pasien sering melamun di ladang, menangis,
kehilangan nafsu makan karena anaknya yang berumur 12 hari meninggal
 karena kejang. Namun beberapa bulan kemudian pasien sudah tidak sedih
karena sudah hamil lagi.
 Tahun 2012, pasien berobat ke dokter di RSUD Soreang karena keluhan cemas,
tidak bisa makan, dan tidur. Setelah pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan
kelainan. Pasien tidak mendapat obat.
 Tahun 2012 Pasien datang ke psikiater dengan keluhan yang sama, mendapat
obat diprazolam, amitriptilin, dan obat berwarna biru. Pasien berhenti berobat
karena merasa obatnya mahal (pasien sampai menjual harta benda untuk
membeli obat)
 Tahun 2012 pasien dirawat di RSJ Prov. Jawa Barat.
 Tahun 2013 – sekarang pasien rutin kontrol ke Klinik Grha Atma.
2. Riwayat gangguan medik
Sejak 5 bulan yang lalu (Maret 2017) pasien menderita hiperkolestrolemia, pasien
rajin mengkonsumsi obat dari dokter di Puskesmas.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak merokok, tidak menggunakan obat-obatan terlarang dan juga tidak
minum minuman beralkohol.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien merupakan anak kedua dari enam bersaudara. Pasien lahir normal cukup
bulan dan ditolong oleh bidan.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak:
Perkembangan sesuai usia.
b. Masa Remaja:
Perkembangan sesuai usia. Pasien menikah di usia 14 tahun karena dijodohkan
orang tuanya.
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SD (tidak tamat). Pasien berhenti sekolah karena
pernah di bully, tidak ada kesulitan dalam mengikuti pelajaran.
4. Riwayat pekerjaan
 Pasien pernah bekerja di kebun singkong. Sekarang pasien bekerja sebagai seorang
ibu rumah tangga karena merasa lemas, capek, dan gelisah.
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam dan rajin beribadah
6. Kehidupan perkawinan
Pasien sudah menikah sejak usia 14 tahun, dijodohkan oleh orang tuanya. Pasien
mengaku dulu sering mendapat perlakuan kasar dari suaminya.

RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:

: Laki-laki : Perempuan : Pasien

: sakit dengan gejala yang sama dengan pasien

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal dengan suami dan anaknya.
III.STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang wanita berusia 42 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya, postur tubuh gemuk, tinggi, warna kulit sawo matang, berkerudung, kuku
terawat. Pasien tenang. Kontak verbal dan visual cukup baik.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Tidak tambah kelainan

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif, tampak jujur

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Normal, artikulasi jelas.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Mood Hipothym
2. Afek :
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Ada
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Pasien tidak tamat SD
2. Pengetahuan umum : Baik
3. Kecerdasan : Rata-rata
4. Konsentrasi : Baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat: Baik
c. Orang : Baik
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : Baik
 Jangka pendek : Baik
 Segera : Baik
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif: Baik
8. Visuospatial : Baik
9. Bakat kreatif : Tidak diketahui
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas : Baik, menjawab saat diajukan pertanyaan
 Kontinuitas : Koheren
 Hendaya bahasa : Tidak ada
 2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Daya nilai realitas : Baik

H. TILIKAN : Derajat 6 (pasien sadar kalau sakit dan ingin sembuh)

I. RELIABILITAS : Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
4. Nadi : 86 x/menit
5. Suhu badan : 360 C
6. Frekuensi pernapasan : 19x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : BJ I & II normal regular, murmur(-), gallop (-)
9. Sistem respiratorius : Ronkhi (-), wheezing (-)
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan
Kesimpulan: Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.
 B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Mata : Dalam batas normal
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Tidak dilakukan
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Kolesterol Total (LDL, kolesterol total, HDL)
 Pemeriksaan EKG
 Tes fungsi hati (SGOT/SGPT)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang wanita berusia 42 tahun dengan keluhan cemas, gelisah, sering
panik, karena memikirkan anaknya yang menuntut banyak hal, dan memikirkan rumah
tangga anaknya yang sedang bermasalah. Pasien juga merasa berdebar-debar, nafas
berat, hingga merasa badannya panas. Pasien merasa kalau hatinya melayang karena
ketakutan, ia merasa takut mati, hal ini didasari oleh karena suami pasien yang memiliki
masalah dengan atasannya. Atasan suami pasien sering datang ke rumah untuk minta
uang, karena itu pasien merasa takut dibunuh. Pasien sering merasa ada yang mengetuk
pintu rumahnya, dan merasa berdebar-debar. Pasien cemas karena merasa ada yang
mengejar-ngejar.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien hipothym serta keserasian
sesuai dengan moodnya. Konsentrasi pasien baik. Orientasi waktu, tempat, dan orang
baik. Daya ingat jangka panjang dan jangka pendek baik. Tilikan pasien derajat 1. Tidak
terdapat kelainan pada status interna maupun neurologis pasien.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
 Aksis I:
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
 Gangguan neurotik

Working Diagnosis :
Menurut PPDGJ III, Pasien ini mengalami F41.2 Gangguan Campuran Ansietas dan
Depresi karena:
 Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak
menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan
diagnostiktersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan
walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran
berlebihan.
 Bila ditemukan anietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus
dipertimbangkan kategori gangguaqn anxietas lainnya atau gangguan anxietas
fobik.
 Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan
diagnostiktersebut harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak
fdapat digunakan. Jika karena suatu hal hanya dapat dikemukakan datu
diagnostikmaka gangguan depresif harus diutamakan.
 Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas, maka
harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.

Differential diagnosis:
F41.0 Gangguan Cemas Meyeluruh
 Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung
hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak
terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya
“free floating” atau “mengambang”)
 Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
o Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit
konsentrasi dsb.)
o Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan
 o Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-
debar, sesak nafas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)
 Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
 Aksis III : Hiperkolesterolemia
 Aksis IV : Stressor psikososial : terlilit hutang, keadaan ekonomi kurang,
hubungan keluarga yang kurang harmonis
 Aksis V : Skala GAF 60 – 51 yaitu gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : F41.2 Gangguan campuran cemas dan depresi
Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Hiperkolesterolemia
Aksis IV : Stressor : terlilit hutang, keadaan ekonomi kurang, hubungan keluarga
yang kurang harmonis
Aksis V : GAF 80 – 71 gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dan lain lain.

IX. PROGNOSIS
Indikator prognosis baik :
- Faktor presipitasi dan predisposisi jelas
- Tilikan pasien baik, pasien menyadari tentang situasi dirinya dan ingin sembuh
- Adanya dukungan keluarga untuk sembuh
- Sudah menikah dan memiliki anak

Indikator prognosis buruk :

- Ada faktor herediter
- Status ekonomi kurang

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
 2.Psikologi/psikiatrik : Cemas, gelisah
3.Sosial/keluarga : masalah perekonomian keluarga

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka

R/ Alprazolam tab 1 mg no. XV

S 1 dd tab 1
---------------------------- (sign)

R/ Fluoxetine tab 20 mg No. XV

S 1 dd tab 1
------------------------------(sign)

2. Psikoterapi
Suportif
 Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam
memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian
mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang
mungkin timbul selama pengobatan, serta motivasi pasien supaya minum obat
secara teratur.
 Berbagi cerita dengan orang yang dipercaya jika ada masalah.

Keluarga
 Dukung keluarga untuk membawa pasien kontrol teratur dan minum obat sesuai
anjuran dokter.
 Diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan pasien.
 Sarankan keluarga untuk selalu mendampingi pasien.

Religius
 Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran
agama yang dianutnya, yaitu menjalankan sholat lima waktu, mengaji, berzikir,
dan berdoa kepada Allah SWT.