REFERRED PAIN CAUSA ODONTOGEN

BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri merupakan gejala yang paling sering dikeluhkan oleh pasien dan

sering muncul dalam ruang lingkup bedah mulut. Banyak nyeri kepala dan wajah

yang bersumber dari gigi dan infeksi lokal lainnya. Penyebab nyeri wajah yang

berasal dari oral antara lain adalah karies dentin dan sementum, penyakit pulpa

dan periapikal, penyakit periodontal, gigi fraktur, traumatik oklusi, gigi impaksi

dan dry socket (nyeri pasca ekstraksi). Sindrom sendi temporomandibula adalah

salah satu penyebab nyeri kepala dan wajah yang paling sering terjadi. Kadang –

kadang sulit untuk menentukan diagnosa rasa nyeri pada mulut, fasial, kranial,

dan servikal.1

Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah

sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait

dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi

terjadinya kerusakan.1,2

Seringkali seseorang merasakan nyeri dibagian tubuh yang letaknya jauh

dari jaringan yang menyebabkan rasa nyeri. Rasa nyeri ini disebut nyeri alih.

Nyeri dari suatu organ visera yang kemudian dialihkan kesuatu daerah

dipermukaan tubuh atau ditempat lainnya yang tidak tepat dengan lokasi nyeri.

Nyeri alih merupakan sensasi nyeri atau rasa nyeri somatik dalam atau rasa nyeri

1
viseral yang terasa didaerah somatik superfisial. Seringkali seseorang merasakan

nyeri dibagian tubuh yang letaknya cukup jauh dari jaringan yang menyebabkan

rasa nyeri.

Saraf kranial V ( saraf trigeminus ) memiliki distribusi yang luas dibagian

anterior kepala dan gangguan distribusinya akan menghasilkan respon yang

berubah-ubah dan sulit untuk didiagnosa. Gangguan saraf trigeminus dapat

disebabkan oleh penyakit pada struktur intraoral karena secara anatomis letaknya

berdekatan.3

Rasa nyeri yang berhubungan dengan penyakit inflamasi dan degenerasi

pulpa serta penyakit periodontal relatif sering terjadi. Ini tidak sulit dihilangkan

terutama bila lesi spesifik dapat dibuktikan secara klinis atau radiologis.

Bagaimanapun, ada beberapa manifestasi tertentu dari penyakit pulpa dan sindrom

sendi temporomandibula dengan etiologi langsung yang tidak nyata terlihat. 2

Nyeri alih juga diperlukan dalam diagnosis klinik karena dapat

diperkirakan kausa atau darimana nyeri berasal.2

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Nyeri alih (referred pain) adalah nyeri yang timbul akibat adanya nyeri

viseral yang menjalar ke organ lain, sehingga dirasakan nyeri pada beberapa

tempat atau lokasi. Nyeri jenis ini dapat timbul karena masuknya neuron sensori

dari organ yang mengalami nyeri kedalam medulla spinalis dan mengalami

sinapsis dengan serabut saraf yang berada pada bagian tubuh lainnya. Nyeri

timbul biasanya pada beberapa tempat yang kadang jauh dari lokasi asal nyeri.2

Gambar 2.1 Nervus trigeminus3

3
 Nervus trigeminus dinamakan saraf tiga serangkai karena terdiri dari tiga

cabang utama yang menyatu pada ganglion Gasseri. Ketiga cabang tersebut

adalah4

1. Nervus oftalmikus, yang mensarafi dahi, mata, hidung, selaput otak,

sinus paranasalis dan sebagian dari selaput lendir hidung. Saraf ini

memasuki rongga tengkorak melalui fisura orbitalis superior.

2. Nervus maksilaris, yang mensarafi rahang atas serta gigi – geligi

rahang atas, bibir atas, pipi, palatum durum, sinus maksilaris, dan

selaput lendir hidung. Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui

foramen rotundum.

3. Nervus mandibularis, yang mensarafi rahang bawah, gigi – geligi

rahang bawah, bibir bawah, mukosa pipi, lidah, sebagian dari meatus

akustikus eksternus, meatus akustikus internus dan selaput otak. Saraf

ini memasuki tengkorak melalui foramen oval.

2.2 ETIOLOGI

Seringkali pada pasien yang mengeluh nyeri dan lokasi nyeri belum dapat

diketahui berasal dari mana. Oleh sebab itu, maka penting untuk menentukan

apakah lesi tersebut terletak pada distribusi serabut sensorik beberapa saraf kranial

yang memasok struktur ini tetapi juga mempunyai percabangan pada daerah-

daerah yang lebih jauh.1

2.3 MEKANISME NYERI ALIH

Mekanisme terjadinya nyeri alih (referred pain) terdiri dari dua macam, yaitu :4

4
 1. Teori Konvergensi Traktus spinotalamikus lateralis adalah tempat

berkumpulnya serat-serat sensori nyeri, baik dari somatik maupun dari

viseral, yang akan berakhir di thalamus, dan kemudian di relay oleh

thalamus ke korteks somatosensorik. Karena impuls nyeri somatik lebih

sering terjadi daripada impuls nyeri viseral, maka korteks somatosensorik

seolah lebih mengenal nyeri somatik daripada nyeri viseral. Karena itu

nyeri viseral sering diinterpretasikan sebagai nyeri oleh korteks.

2. Teori Fasilitasi Impuls nyeri viseral dikatakan merendahkan ambang

rangsang neurotraktus spinothalamikus, yang menerima sinaps dari serat

aferensomatik. Fasilitas tersebut dengan adanya cabang serat aferen visera

yang bersinap di neuron traktus spinothalamikus tersebut dan

menimbulkan excitatory post synaptic potential (EPSP). Dengan demikian

neuron-neuron traktus spinothalamikus lateralis yang menerima sinaps

ganda tersebut sangat mudah untuk terbangkit oleh impuls lemah dari

aferen nyeri somatik.

Nyeri gigi dapat pula menimbulkan nyeri telinga lewat suatu cabang saraf

trigeminus. Penyebab yang lazim berupa infeksi gigi dan impaksi molar.5

a. Nyeri alih (referred pain) oleh Nervus Trigeminus (N.V).

1. Iritasi Sinus Paranasal

Inflamasi dan iritasi dari cabang nervus trigeminus pada sinus

paranasal terutama sinus maksilla dapat menimbulkan nyeri alih pada

telinga.

5
2. Glandula Salivatori

Inflamasi, obstruksi dan penyakit neoplasma dari submandibula,

sublingual dan terutama kelenjar parotis dapat menimbulkan otalgia.

3. Iritasi duramater

Iritasi oleh infeksi atau tumor dari duramater bagian tengah atau

posterior fossa cramial dapat menimbulkan nyeri telinga.

4. Penyakit gigi

Cabang auriculo-temporal dari nervus trigeminal, seperti pada karies

gigi, gigi molar atas, sendi temporomandibular atau glandula parotis

(nervus V mandibular). Nyeri mungkin dialihkan ke telinga dari karies

gigi, penyakit gigi, infeksi periapikal, dari gigi belakang dan infeksi

subperiosteal rahang atas dan bawah.

Gambar 2.2 Saraf dan pembuluh darah gigi

6
 Gambar 2.3 Saraf dan pembuluh darah gingiva

Impuls dari gigi dan area sendi temporomandibula dibawa oleh cabang-

cabang ke-2 dan ke-3 dari saraf kranial V. Saraf-saraf memasuki pulpa melalui

apeks gigi dan menyertai pembuluh yang lebih besar untuk membentuk lapisan

nyaris lengkap disekeliling arteri. Serabut saraf ini membentuk jaringan yang

kompleks diantara odontoblast dan sebagian dilanjutkan ke bagian terkalsifikasi

dari tubulus dentin, yang mana jika permukaan dentin terpapar akan mengirim

rasa nyeri seperti yang terdapat pada karies atau fraktur dentin.5

Gambar 2.4 Persarafan3

7
 Mekanisme perluasan nyeri telah banyak dinyatakan oleh berbagai teori,

prinsipnya adalah konduktor afferent dari lokasi injuri terdapat didalam

interneuron sensori yang sama dengan lokasi perluasannya. Bagaimanapun,

mekanisme yang tepat belum ditemukan. Dokter gigi harus peduli pada frekuensi

nyeri yang meluas dari satu regio oral ke regio lainnya atau dari regio oral ekstra

oral. Gambaran area perluasan nyeri yang berasal dari gigi ditunjukkan pada tabel

1 dan 2.4

Tabel 1. Regio perluasan nyeri yang berasal dari gigi rahang atas5

Asal Nyeri Regio Perluasan

Insisifus Regio supraorbital

Caninus Premolar 1 Nasolabial

Premolar 2 Zigomatikofasial

Molar 1 dan 2 Regio infraorbital

Molar 3 Aurikila anterior

Tabel 2. Regio perluasan nyeri yang berasal dari gigi rahang bawah5

Asal Nyeri Regio Perluasan

Insisifus

Caninus Mentalis

Premolar 1

Premolar 2 Hyoid / mentalis

8
 Hyoid, telinga, bagian

Molar 1 dan 2 posterior sudut rahang, tepi

lidah (unilateral)

Molar 3 Area submandibular

b. Nyeri alih (referred pain) oleh nervus Fasialis (N.VII)

Nervus fasialis adalah saraf mototrik dari otot mimik tetapi ada serat

sensoris dari saraf fasialis yang mempersarafi kulit yang terletak pada bagian

lateral dari konka dan antiheliks dan juga pada lobus posterior dan kulit yang

terletak pada daerah mastoid.4

Penyebab paling sering nyeri alih oleh saraf fasialis adalah bell’s palsy

sebelum terjadinya paralysis pada wajah. Pasien dengan herpes zoster otikus

(Ramsay Hunt syndrome) juga dapat mengalami otalgia. Pada penyakit ini

dapat ditemukan vesikel sepanjang konka dan liang posterior.1

c. Nyeri alih (Referred pain) oleh nervus glossopharyngeal (N. IX)

Tonsilitis akut, peritonsilitis atau abes peritonsilar adalah penyakit yang

sering menyebabkan nyeri alih pada telinga. Pasien biasanya mengeluh otalgia

setelah melakukan tonsilektomi.5

d. Nyeri alih (Referred pain) oleh nervus vagus (N. X)

Cabang utama dari saraf vagus mempersarafi mukosa laring, hipofaring,

fraken, esofagus dan kelenjar tiroid. Nyeri pada setiap bagian ini dialihkan ke

telinga.5

e. Nyeri alih (referred pain) sampai menyebabkan nyeri kepala

9
 Gejala nyeri kepala itu sendiri salah satunya dapat timbul oleh karena

nyeri alih (referred pain) yang dapat dilihat pada gigi di sebabkan oleh pulpitis,

maloklusi dan lain-lain.4

Dalam suatu studi eksperimental (Robertson dkk, 2000) terbukti bahwa

distribusi dan patofisiologi nyeri kepala dan wajah dihasilkan dari impuls afferent

yang berasal dari gigi. Perbandingan antara stimulus eksperimental pada gigi

dengan gambaran klinis pada proses perjalanan nyeri ditunjukkan sebagai

berikut:4

Pada stimulasi (menggunakan alat dentotest) dengan kekuatan 4-8+ pada

gigi posterior rahang atas, nyeri bermanifestasi pada gigi dan diteruskan secara

vertikal pada mata, tepi orbital, dan pelipis, sedangkan nyeri yang berkekuatan

ekstrim (10+) dialirkan ke gigi-gigi tetangga di sepanjang maksila. Selama

periode nyeri tersebut, gambaran klinis yang tampak adalah kecemasan

bertambah, salivasi berlebihan, lakrimasi, wajah memerah pada sisi yang

distimulasi dan berkeringat. Saat stimulasi diturunkan sampai kekuatan 1+, yang

terasa hanyalah sensasi tekan di antara gigi. Setelah seluruh stimulasi dibatasi,

terdapat sensasi lanjutan seperti tarikan, kekakuan, rasa penuh pada pipi, kaku

pada kulit dan jaringan di regio temporal, dahi, dan kulit kepala pada sisi yang

sama. Kaku pada sendi temporomandibula dan didapatkan rasa penuh ditelinga.

Setelah semua stimulasi dibatasi selama 5-10 menit, rasa nyeri menetap

dan menyebar ke regio temporal sepanjang tepi zigomatikus dan disekitar mata.

Kebanykan nyeri kepala persisten selama 1-10 jam dan berangsur-angsur

berkurang setelah 24 jam.

10
2.3 DIAGNOSIS

Diagnosis pasien dengan nyeri memerlukan integritas anamnesis dan

pemeriksaan fisik untuk mengdentifikasi lokasi nyeri tersebut.

Anamnesis

Dalam mendignosis suatu penyakit maka perlu diketahui suatu

penyebab dari nyeri tersebut yaitu dengan mengetahui riwayat nyeri pada

gigi, organ tertentu yang dimana tidak ditemukan kelainan atau penyakit

misalnya nyeri telinga, nyeri kepala,nyeri mata dll.2

Nyeri gigi yang tampaknya sepele, bisa menjalar ke organ tertentu

misalnya pada mata jadi cepat lelah dan terasa nyeri pada bagian atas mata.

Nyeri itu biasanya ditimbulkan oleh infeksi pada gigi karena kedua organ

tersebut memiliki induk saraf yang sama.4

keluhan yang sering dialami selain nyeri adalah adanya perasaan penuh

atau tekanan pada telinga, gangguan pendengaran, pusing dan pada infeksi

terdapat cairan yang keluar dari telinga atau demam. Sakit telinga akibat

infeksi telinga yang sudah menyebar kedaerah mastoid atau daerah

dibelakang telinga (mastoiditis), biasanya disertai dengan nyeri kepala. Pada

infeksi liang telinga (otitis eksterna) sering disertai nyeri ketika membuka

mulut atau menelan.5

Hal ini terjadi bila ada kelainan pada struktur dan rongga gigi. Sebagai

gambaran, sistem pengunyahan terdiri atas empat komponen, yaitu gigi

berikut jaringan penyangga, tulang rahang, otot-otot dan temporal mandibular

11
joint (TMJ). Semua komponen tersebut saling berkaitan dan berefek secara

keseluruhan. Jika salah satu gigi bawah dicabut dan tidak segera diganti,

maka gigi lawannya tidak ada pasangannya. Kondisi seperti ini sudah

mengganggu pengunyahan. Makan jadi tidak enak, pengunyahan pun jadi

tidak sempurna. Pada orang yang sudah lama dengan pengunyahan satu sisi

ini menderita keluhan sakit di belakang kepala. “Bolak-balik sakit kepala

seperti orang hipertensi, tapi waktu diperiksa tekanan darahnya baik-baik

saja.5

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik yang komprehensif merupakan langkah yang penting

untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan awal mencakup tanda vital dan

identifikasi tanda trauma dikepala dan leher.

Pada pemeriksaan THT yang lengkap perlu dilakukan dengan perhatian

khusus pada geligi dan fungsi otot pengunyah. Gigi harus diperiksa terhadap

adanya karies gigi dan maloklusi, demikian pula gigi yang yang tanggal atau

diekstraksi serta adanya jembatan atau mahkota. Jika pasien tidak bergigi,

maka derajat kestabilan gigi tiruan, terutama yang bawah perlu dinilai, karena

pemasangan gigi tiruan yang tidak benar dapat menyebabkan gejala disfungsi

sendi temporomandibularis. Sendi temporomandibularisperlu dipalpasi untuk

mencari adanya klik, krepitus pada pembukaan atau penutupan, atau

keterbatasan gerakan ke depan pada pembukaan yang disebut juga sebagai

translasi.

12
 Pemeriksaan juga meliputi pemeriksaan telinga, hidung dan

tenggorokan, pemeriksaan gigi, pemeriksaan craniomandibular dan muskulus

sekitarnya, pemeriksaan neurologi. Organ sekitarnya juga akan diperiksa

untuk memastikan asal rasa sakit tersebut.

Pemeriksaan Penunjang

1. Rontgen gigi atau Dental radiograf atau Dental X-ray

Merupakan gambaran dari gigi, tulang, dan jaringan lunak disekitarnya

dalam bentuk film negatif (hitam-putih) yang dapat membantu

mendeteksi masalah pada gigi, mulut, dan rahang. Gambar yang

dihasilkan oleh dental X-ray dapat menunjukkan kavitas/lubang pada gigi,

struktur gigi yang tak terlihat (seperti gigi geraham bungsu), dan

penurunan tulang rahang yang tak dapat terlihat pada pemeriksaan gigi

rutin secara visual biasa.6

2. Panoramik X-ray

Menunjukkan pandangan pada seluruh gigi dan rahang atas dan bawah

hingga ke sinus, daerah hidung, dan sendi rahang (temporomandibula). X-

ray ini kurang akurat dalam menemukan kavitas/lubang gigi. X-ray ini

dapat membantu menemukan gigi yang impaksi, kelainan tulang, kista,

tumor, infeksi, dan fraktur/patah.6

Gambar 2.5 Panoramik X-ray

13
 3. CT scan

CT Scan adalah suatu prosedur yang digunakan untuk mendapatkan

gambaran dari berbagai sudut kecil dari tulang tengkorak dan otak. CT

Scan bertujuan untuk menemukan patologi otak dan medulla spinalis

dengan teknik scanning/pemeriksaan tanpa radioisotope. Dengan demikian

CT scan hampir dapat digunakan untuk menilai semua organ dalam tubuh.

Bagian-bagian lain diluar otak yang dapat diperiksa dengan CT Scan

adalah Orbita, Nasopharynx, dan Larynx.6

2.4 PENATALAKSANAAN

Manajemen nyeri yang tidak adekuat dapat memberikan dampak negatif

terhadap keseluruhan aspek kehidupan seorang pasien. Karena pentingnya

dampak dari nyeri ini, sering kali nyeri dinyatakan sebagai “tanda vital”

kelima, yang dikelompokan ke dalam tanda vital klasik, yaitu suhu, nadi,

pernapasan, dan tekanan darah (Hartwig & Wilson, 2006). Golongan obat-

obatan analgesik terdiri dari golongan analgesik nonopioid (AINS, Aspirin),

analgesik opioid, dan adjuvant.6

Gambar 2.6 Skala nyeri

14
 Keterangan :

0 Tidak nyeri

1-3 Nyeri ringan. Secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan

baik.

4-6 Nyeri sedang. Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya,dapat
mengikuti perintah dengan baik.

7-9 Nyeri berat. Secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi

10 Nyeri sangat berat. Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,

memukul.

Nyeri Akut
Opioid Kuat
± NSAIDs
Codein ± Ajuvan
± NSAIDs
± Ajuvan

Opioid Kuat
± NSAIDs
± Ajuvan

Nyeri Kronik

Gambar 2.7 Penatalaksanaan Nyeri

Prinsip penatalaksanaan nyeri

Pengobatan nyeri harus dimulai dengan analgesik yang paling ringan

sampai ke yang paling kuat

15
 Tahapannya:

- Tahap I : analgesik non-opiat : AINS

- Tahap II : analgesik AINS + ajuvan (antidepresan)

- Tahap III : analgesik opiat lemah + AINS + ajuvan

- Tahap IV : analgesik opiat kuat + AINS + ajuvan

Analgesik Non-Opioid

Obat analgesik non-opioid yg umum :

 Aspirin

o Efektif dan tersedia secara luas di seluruh dunia

o Dimetabolisme menjadi asam salisilat yang memiliki sifat

analgesik dan anti-inflamasi

o Efek samping yang cukup besar pada saluran pencernaan,

menyebabkan mual, gangguan dan perdarahan gastrointestinal

akibat efek antiplateletnya yang irreversibel

o Memiliki keterkaitan epidemiologis dengan Reye's Syndrome

o Dosis berkisar dari minimal 500 mg, per oral, setiap 4 jam hingga

maksimum 4 g, per oral per hari.

16
 OAINS

o Mekanisme kerja : inhibisi sintesis prostaglandin oleh enzim cyclo-

oxygenase yang mengkatalisa konversi asam arakidonat menjadi

prostaglandin.

o Lebih berguna bagi rasa sakit yang timbul dari permukaan kulit,

mukosa buccal, dan permukaan sendi tulang.

o Mempunyai aktivitas antiplatelet sehingga mengakibatkan

pemanjangan waktu perdarahan.

Mekanisme kerja dari obat golongan NSAID yang paling utama adalah

inhibisi dari enzim siklooksigenase (COX) yang akan menyebabkan

terhambatnya sintesis prostaglandin. Prostaglandin adalah salah satu

substansia yang dihasilkan dari adanya proses inflamasi, yang akan

merangsang nosiseptor sehingga menimbulkan impuls nosiseptif.

Opioid Lemah

Mekanisme kerja utama opioid adalah dengan berikatan dengan

reseptor opioid di SSP. Efeknya adalah menimbulkan inhibisi transmisi input

nosiseptif di kornu dorsalis, dengan berikatan dengan reseptor opioid di

serabut saraf aferen primer dan serabut saraf di kornu dorsalis, efeknya akan

menyerupai kerja dari opioid endogen. Selain itu opioid mengaktifkan

modulasi sinyal di medulla spinalis melalui pengaktifan inhibisi sentral, serta

merubah aktifitas sistim limbik. Jadi opioid tidak hanya mempengaruhi nyeri

secara sensorik tetapi juga secara afektif.

17
 Codeine

o Berasal dari opium alkaloid

o Kurang aktif daripada morfin

o Efektif terhadap rasa sakit ringan hingga sedang

o Dapat dikombinasikan dengan parasetamol

o Dosis berkisar antara 15 mg - 60mg setiap 4 jam dengan

maksimum 300mg setiap hari.

 Dextropropoxyphene

o Memiliki sifat analgesik yang relatif miskin

o Dosis berkisar dari 32.5 mg (dalam kombinasi dengan

parasetamol) sampai 60 mg setiap 4 jam dengan maksimum 300

mg setiap hari.

Parasetamol 500 mg/Kodein 8 mg tablet. Dua tablet setiap 4 jam sampai

maksimum 8 tablet perhari.

Opioid Kuat

Nyeri hebat yang berasal dari organ dalam dan struktur viseral

membutuhkan Opioid kuat sebagai analgesianya (Morfin dan derivatnya).

Perawatan yang tepat dimulai dengan pemahaman yang benar tentang obat,

rute pemberian dan modus tindakan.

18
2.5 PENYAKIT GIGI DAN RAHANG SEBAGAI SUMBER NYERI

KEPALA DAN WAJAH

Banyak nyeri kepala dan wajah yang bersumber dari gigi dan infeksi lokal

lainnya. Penyebab nyeri wajah yang berasal dari oral termasuk di dalamnya karies

dentin dan sementum, penyakit pulpa dan periapikal, penyakit periodontal, gigi

fraktur, traumatik oklusi, gigi impaksi dan dry socket (nyeri pasca ekstraksi).

Sindrom sendi temporomandibula adalah salah satu penyebab nyeri kepala dan

wajah yang paling sering terjadi.

2.5.1 Infeksi gigi dan jaringan sekitarnya

Sejauh ini penyebab paling umum dari nyeri kepala dan wajah adalah

pulpitis dan periodontitis periapikal sebagai akibat dari karies gigi.

Disamping itu abses juga dapat menyebabkan nyeri kepala dan wajah.

1. Abses periapikal

Rasa sakit pada wajah dapat disebabkan oleh peradangan akut seperti

abses. Keadaan ini terjadi setelah adanya pulpitis akut tetapi biasanya

terlihat timbul secara spontan, dalam hubungannya dengan gigi dimana

pulpanya telah mengalami nekrosis yang tidak menimbulkan gejala,

baik setelah terjadinya trauma maupun setelah dilakukan penambalan.

Bila terdapat proses peradangan akut yang sangat hebat pada rahang

pasien, meluas dengan cepat dan membentuk pembengkakan pada

jaringan didekatnya, rasa sakit cenderung akan hilang. Gigi menjadi

goyang dan nyeri bila disentuh. Abses periapikal sering berhubungan

dengan pembentukan pus intra-alveolar dan jaringan lunak di dekatnya

19
 tampak meradang dan membengkak. Bila pus meluas keluar tulang,

terbentuk rongga abses yang menonjol di dalam atau kadang-kadang

diluar mulut disebut sebagai abses dentoalveolar.

Selain pembengkanan, terlihat adanya trimus bila gigi belakang yang

merupakan penyebab rasa sakit tersebut. Perawatan terdiri dari

drainase yang dapat dilakukan melalui saluran akar gigi dan dengan

drainase tambahan dari jaringan lunak.

2. Gigi impaksi

Pengertian impacted teeth atau gigi impaksi telah banyak didefinisikan

oleh para ahli. Menurut Grace, gigi impaksi adalah gigi yang

mempunyai waktu erupsi yang terlambat dan tidak menunjukkan

tanda-tanda untuk erupsi secara klinis dan radiografis. Menurut

Londhe, gigi impaksi adalah keadaan dimana terhambatnya erupsi gigi

yang disebabkan karena terhambatnya jalan erupsi gigi atau posisi

ektopik dari gigi tersebut. Menurut Sid Kirchheimer, gigi impaksi

adalah gigi yang tidak dapat erupsi seluruhnya atau sebagian karena

tertutup oleh tulang, jaringan lunak atau kedua-duanya.7

Gambar 2.8 Gigi Impaksi

20
 Gambar 2.9 Radiografik panoramik impaksi gigi

Pasien dengan geraham yang tidak tumbuh keluar, adakala datang

dengan keluhan nyeri pada rahang yang menyerupai neuralgia

trigeminus, tanpa merasakan sakit gigi. Khusus geraham kedua dan

ketiga bawah yang tidak tumbuh keluar dapat merangsang rami

dentalis inferior nervus trigeminus. Keadaan ini dapat menimbulkan

nyeri pada rahang bawah atau permukaan kulit rahang sehingga

menyerupai neuralgia trigeminus. Gigi impaksi dapat menyebabkan

nyeri yang intermiten. Nyeri dapat beralih dari maksila ke mandibula,

dari mandibula ke telinga, dan ke cabang-cabang saraf trigeminus.

Impaksi molar ketiga juga dapat menyebabkan trismus karena

mempengaruhi saraf otot mastikasi.7

Rasa sakit dapat timbul bila gigi menekan saraf atau menekan gigi

tetangga dan tekanan dilanjutkan ke gigi tetangga lain dalam deretan

gigi. Rasa sakit dapat timbul oleh karena :

a. Periodontitis pada gigi yang mengalami trauma kronis

b. Gigi terpendam langsung menekan nervus alveolaris inferior pada

kanalis mandibularis

21
 c. Resorpsi gigi tetangga sampai mengenai kanalis radialis, sehingga

gigi mengalami pulpitis

3. Dry socket

Dry socket merupakan komplikasi pasca-ekstraksi atau bedah

pencabutan gigi yang paling umum ditemukan, disertai nyeri yang

berhubungan dengan perubahan inflamasi pada dinding soket yang

terbuka diikuti dengan hilangnya bekuan darah dalam soket setelah

ekstraksi. Gambaran klinis dry socket berupa adanya nekrosis atau

disintegrasi dari pembentukan bekuan darah, halitosis, dan nyeri

dengan intensitas bervariasi dari soket ekstraksi, yang biasanya terjadi

2-4 hari setelah ekstraksi gigi dan dapat berlangsung selama beberapa

hari sampai beberapa minggu. Diagnosis dry socket meliputi adanya

nyeri sedang hingga berat pada gigi, inflamasi margin gingiva di

sekitar soket bekas pencabutan, terbukanya tulang alveolar di dalam

soket, disertai dengan sebagian atau seluruh bekuan darah yang hancur

dan debris makanan yang terdapat di dalam soket. Selain itu juga

pasien merasa sakit berdenyut terus-menerus yang menyebar ke

telinga, daerah temporal dan leher. Telah ditemukan bahwa fenomena

rasa sakit yang berhubungan dengan neuralgia trigeminus dan nyeri

wajah atipikal berhubungan dengan adanya kavitas pada tulang

maksila dan mandibula di sisi bekas pencabutan. Gigi dan gangguan

oral mempunyai peran dalam pembentukan kedua jenis nyeri wajah

tersebut. Penatalaksanaan terbaru dry socket meliputi irigasi dengan

22
 salin normal, penggunaan pasta intra-alveolar (terdiri dari benzocain,

balsum of Peru dan eugenol), dan intervensi bedah. Nyeri dikontrol

dengan pemberian analgesik yang potensial

4. Fraktur gigi inkomplit

Tipe lain dari nyeri pada gigi yang dapat meluas menjadi nyeri kepala

dan wajah adalah fraktur gigi inkomplit. Sindrom tersebut dihasilkan

oleh gigi yang fraktur tidak sempurna tetapi hanya melibatkan tubulus

dentin. Tonjol gigi biasanya tampak normal, pemeriksaan riwayat

tengkorak kepala tidak berhubungan dengan insiden gigi fraktur tetapi

berhubungan dengan kontak cairan panas seperti kopi, sup atau

makanan dingin atau beku seperti es krim, dimana makanan tersebut

memproduksi reaksi ekspansi – kontraksi email dentin sehingga

menyebabkan gigi mudah fraktur terutama pada struktur mahkotanya.

Biasanya pasien akan mengeluh rasa sakit meluas kesisi kepala setelah

menggigit makanan yang keras seperti kacang, daging, atau roti keras.

Nyeri timbul secara tiba-tiba dan tidak dapat ditentukan lokasinya pada

satu gigi oleh pasien dan sangat sensitif terhadap dingin.

5. Sindrom disfungsi sendi temporomandibular

Sindrom disfungsi sendi temporomandibular merupakan kondisi

yang dapat menyebabkan nyeri kepala. Kondisi adalah gangguan

fungsional dari otot-otot pengunyahan yang pada pasien tertentu

disebabkan oleh kontak oklusal yang terganggu. Pasien mengeluh nyeri

23
yang unilateral maupun bilateral yang terlokalisasi pada sendi

temporomandibular atau menyebar ke pelipis.

Disfungsi sendi temporomandibularis (TMJ) merupakan

penyebab yang lazim dari otalgia sekunder, dimana pasien seringkali

mengeluhkan infeksi telinga. Nyeri dapat dipersepsi sebagai nyeri yang

dalam dan menembus telinga menyerupai otitis media akut; akan tetapi,

gangguan pendengaran yang khas menyertai infeksi tidak ditemukan

pada pasien-pasien ini. Disfungsi temporomandibular dapat disertai

spasme otot. Otot yang terkena secara primer adalah otot temporalis,

maseter, pterigoideus medialis dan lateralis, sedangkan otot trapezius,

suboksipitalis, frontalis dan oksipitalis terkadang terlibat sekunder.

Pasien seringkali mengalami maloklusi dan terkadang malposisi

maksila dan/atau mandibula. Bruxism atau menggertakkan gigi dapat

menyebabkan disfungsi sendi temporomandibularis sebagai nyeri

kepala pagi hari, sedangkan menggertakkan siang hari yang diinduksi

stres dan tidak disadari menimbulkan nyeri kepala malam hari.

Gambar 2.10 Temporomandibulat Joint

24
2.5.2 Penatalaksanaan kaustik odontogenik

1. Perawatan dan penambalan gigi

Jika kondisi gigi berlubang seseorang masih dalam tahap yang ringan

dalam artian belum mencapai pulpa ( melibatkan syaraf gigi ) maka

penambalan gigi dapat langsung di lakukan secara permanen. Namun,

jika sudah mencapai pulpa maka perlu dilakukan perawatan terlebih

dahulu sebelum dilakukan Penambalan Permanen. Perawatan

sebelum Penambalan gigi secara permanen ini di sebut juga dengan

Perawatan Saluran Akar (PSA), biasanya dilakukan dalam 3 kali

kunjungan. Kunjungan pertama untuk mematikan jaringan syaraf-

syaraf pada saluran akar gigi, kunjungan kedua sterilisasi setelah

jaringan syaraf akar gigi diberi obat pemati syaraf baru kemudian pada

kunjungan ke tiga penambalan permanen sudah bisa di laksanakan,

dengan catatan kondisi saluran akar gigi sudah benar-benar bersih dari

jaringan yang terinfeksi.8

2. Ekstraksi gigi / odontektomi

Ekstraksi gigi dilakukan apabila gigi tersebut telah mengalami

kerusakan yang tidak dapat dirawat dengan perawatan konservatif atau

mengalami penyakit periodontal. Tindakan ekstraksi gigi dapat

menyebabkan beberapa komplikasi, salah satunya adalah dry socket.

Odontektomi adalah metode pengambilan gigi dari soketnya setelah

pembuatan flap dan mengurangi sebagian tulang yang mengelilingi

gigi tersebut.8

25
3. Penatalaksanaan syndrom disfungsi TMJ

1. Self-care dan perubahan kebiasaan pasien

Pasien harus mulai menghentikan kebiasaan penggunaan rahangnya
yang tidak berguna dalam kehidupan sehari-hari (seperti
menggertakkan gigi, posisi rahang, ketegangan otot rahang,
berpangku tangan pada rahang, dan lain-lain). Kebiasaan-kebiasaan
tersebut akan memberikan beban pada rahang sehingga
memperberat penyakit. Perubahan pada kebiasaan tersebut akan
mengurangi nyeri yang diderita pasien dan progresifitas penyakit.9
2. Fisioterapi
Fisioterapi terbukti lebih baik daripada placebo walaupun tidak
ditemukan perbedaan dari berbagai fisioterapi yang dilakukan. Baik
terapi pasif maupun aktif umumnya terdapat pada fisioterapi.
Terapi postur direkomendasikan untuk menghindari posisi yang
dapat mempengaruhi posisi mandibula dan otot mastikasi (seperti
kepala maju ke depan). Modalitas pasif seperti ultrasound, laser
dan transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS) biasa
digunakan untuk memulai fisioterapi dengan tujuan mengurangi
nyeri dan membantu penyembuhan pasien.9
3. Farmakoterapi
Analgesik ringan, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs),
antiansietas, antidepresan trisiklik dan pelemas otot adalah obat-
obat yang biasa digunakan untuk mengobati kelainan
temporomandibular. Di dalam penelitian, penggunaan
benzodiazepine kerja panjang seperti klonazepam akan mengurangi
nyeri pada kelainan temporomandibular.5 Opiod dicadangkan untuk
nyeri kronik yang kompleks. Terapi medikasi pada kelainan
kelainan temporomandibular mengikuti prinsip umum terapi
analgesik untuk nyeri dan diberikan dengan metode fixed-dose.5
AINS (antiinflamasi nonsteroid) lazim digunakan untuk
mengendalikan nyeri pada terapi kelainan temporomandibular.

26
 BAB III

PENUTUP

Nyeri alih (referred pain) adalah nyeri yang timbul akibat adanya nyeri

viseral yang menjalar ke organ lain, sehingga dirasakan nyeri pada beberapa

tempat atau lokasi. Nyeri jenis ini dapat timbul karena masuknya neuron sensori

dari organ yang mengalami nyeri kedalam medulla spinalis dan mengalami

sinapsis dengan serabut saraf yang berada pada bagian tubuh lainnya. Mekanisme

terjadinya nyeri alih (referred pain) terdiri dari dua macam, yaitu Teori

Konvergensi Traktus spinotalamikus lateralis dan Teori Fasilitasi Impuls nyeri

viseral. Nyeri gigi dapat pula menimbulkan nyeri telinga lewat suatu cabang saraf

trigeminus. Penyebab yang lazim berupa infeksi gigi dan impaksi molar.

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Taziki Hosein M., Behnapour N. A study of the Etiology of Referred Pain,

Iranian Journal, diakses dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.co, 2012

2. John C Li, MD. Nyeri alih, diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/

845173-overview, 2013

3. Moore K.L., Dalley, AF. Anatomi kepala dalam Anatomi Berorientasi Klinis

Edisi Kelima, Jilid 3, Jakarta, Penerbit Erlangga, 2013

4. Lalwani AK, Mekanisme Referred Pain, diakses dari http://www.ncbi.nlm.

nih.gov/pubmed.co, 2014

5. Adams, George L, Nyeri Wajah, Nyeri Kepala dan Otalgia dalam Boies: Buku

ajar penyakit THT, Edisi 6, Jakarta EGC, 2009

6. Paul T (2009). Management of impacted teeth.

http://faculty.ksu.edu.sa/Falamri/ Presentations/Impacted-teeth.pdfDiakses

tanggal 24 Juli 2017.

7. Obiechina AE (20010). Third Molar Impaction: evaluation of the symptoms

and pattern of impaction of mandibular third molar teeth in nigerians. Odonto

Stomatologie Tropicale Vol. 93

8. Elih dan Salim ( 2008). Perawatan gigi impaksi 21 dengan alat cekat standar

edgewise. http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/ 2010/06/ perawatan

_gigi_impaksi.pdfDiakses tanggal 24 Juni 2017

28
9. Widyanti N (2005). Pengantar ilmu kedokteran gigi pencegahan. Yogyakarta:

Medika Fakultas Kedokteran UGM.

29