DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NGUDIA HUSADA MADURA

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Tanggal MRS : 29 Juli 2019 Tanggal Pengkajian : 31 Juli 2019
Hari Rawat ke : 3 Jam Pengkajian : 12:00
Jam Masuk : 11.00 Wib No. RM : 673591
Dx. Masuk : SH + anoreksia+asites Ruang/Kelas :Cempaka/3
Nama :Tn.A
Jenis Kelamin :laki-laki
Umur :69
Status Perkawinan :menikah
Identitas

Agama :islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan ; mandiri
Suku/Bangsa :Indonesia
Alamat :panjunun rt2/1
Penanggung Jawab : Ny.A

Keluhan Utama : Nyeri perut

Riwayat Penyakit saat ini : Paisen Mengatakan datang ke puskesmas 19 Juli 2019 dengan
keluhan nyeri perut dibagian kanan atas seperti ditusuk-tusuk, dirasakan hilang timbul
kurang lebih 10 hari. Tanggal 29 Juli 2019, Pasien dirujuk ke RSUD IBNU SINA karena
keluhan tak kunjung membaik. Di UGD, pasien mengeluh nyeri perut bagian kanan atas kurang
lebih 10 hari, perut membesar, 10 hari nafsu makan menurun, mukosa bibir kering dan kedua
kaki susah digerakkan disertai bengkak. Pkl. 11.00, pasien masuk ke ruang cempaka. Saat
pengkajian, pasien mengatakan belum ada perbaikan kondisi yang signifikan. Pasien masih
Riwayat Sakit Dan Kesehatan

mengatakan nyeri pada perut........PQRST, nafsu makan menurun dan perut terasa sebah.

Penyakit yang pernah di derita : Hepatitis .B (sejak 5 tahun yang lau)l , DM-,HT-

Penyakit yang pernah di derita keluarga : DM-,HT-

Riwayat Alergi : ○ya tidak Jelaskan: px. Mengatakan tidak

memiliki riwayat alergi
 Pola Nafas Irama : Teratur ○ Tidak Teratur
Jenis ○ Dyspneu ○ Kusmaul ○ Ceyne Stokes ○ Bradipneu
○ Orthopneu  Eupneu ○Takipneu ○ Dyspneu on effort
Lain-lain :
Sesak nafas ○ Ya  Tidak Fatigue :

RR (Respiration Rate) : 22 x/menit

Retraksi Dada ○Ya  Tidak
Bentuk Dada : - Simetris / Tidak - Barrel Chest
- Pigeon Chest - Funnel Chest

Taktil Fremitus : Ka + Ki +
B1 (Breath)Pernafasan

Perkusi : Sonor / Hipersonor / Dullness / Thympani

Letak :
s s
s s
s

Suara Nafas: Vesikuler (V) / Wheezing (W) / Ronchi (R) / Friction Rub (FR) / Crackles (C)
Letak :
v v
v
v
v

Batuk ○Ya  Tidak, Dahak : Produktif ○Ya  Tidak

Warna Sekret :
Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Masalah : tidak terdapat masalah keperawatan

Irama Jantung : Reguler ○ Irreguler

S1/S2 Tunggal Ya ○ Tidak
TD : 116/73 mmHg Nadi : 61 x/menit
Nyeri Dada : ○Ya  Tidak
Bentuk dada : Simetris , CVP : cmH2O , JVP : cmH2O
Bunyi Jantung : Normal ○ Murmur ○ Gallop ○ Paradoksial
d) Letak :jantung ada di tengah bagian dalam tulang rusuk dengan posisi ujung jantung bawah
(Bloo jantung yang cenderung ke kiri
B2
uler Clubbing Finger ○ Ada  Tidak
ovask Konjungtiva : tidak Anemis
:  < 3 dt ○ > 3 dt
Kardi
CRT
Sianosis :Tidak
Suhu : 36,5 ºC
 Akral : Hangat ○ Panas ○ Dingin  kering ○ Basah ○Pucat
merah
Ictus Cordis : Teraba Terlihat Tidak
Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

29 Leukosit 3.500 3,800-10.000mm
juli
2019

Masalah : tidak terdapat masalah keperawatan

Persyarafan B3 (Brain)

GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 2 Total : 11

Kesadaran Kuantitatif : delirium
Kesadaran Kualitatif : E4v5m2
Reflek Fisologis : Patella: + | - , Triceps: + | + , Biceps : + | +
Lain-lain

Reflek Patologis: Babinsky: - | - , Brudzinsky I : | , Brudzinsky II : |

Kernig : | , Kaku Kuduk : |
Lain-lain:
Penginderaan

Istirahat / tidur : 5-6 jam/hari Gangguan Tidur : Tidak

Jelaskan Jika Iya:

Masalah : tidak terdapat masalah keperawatan

 Penglihatan (Mata)
Isihara/ Buta Warna : px. Tidak mengalami buta warna
Tes Visus : VOS: 6/6 VOD: 6/6
Jarak Pandang :15-25(lebih,kurang dari itu abnormal)
Lapang Pandang :90-100 temporal,60 medial,60 superior,15 inferior
Pupil :  Isokor ○ AnIsokor ○ Miosis ○ Midriasis
Lain-lain :
Konjungtiva : Konjungtivitis / Tidak lain-lain :

Pendengaran (Telinga)
Gangguan pendengaran : ○ Ya  Tidak Jelaskan :px. Tidak mengalami gangguan
keterangan

- Kanan : | Kiri :
- Serumen / Tidak
- Keseimbangan: Ya / Tidak

Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal ○ Tidak Jelaskan :
Gangguan Penciuman :○ Ya  Tidak Jelaskan :
- Perdarahan Tidak
- Epistaksis Tidak
- Polip Tidak

Gangguan Persyarafan :
○ N.I (Olfaktorius)
○ N.II (Optikus )
○ N.III (Okulomotoris)
○ N.IV (Trochealis)
○ N.V (Trigeminus)
○ N.VI (Abdusen)
Jelaskan:
○ N. VII (Fasialis)
○ N. VIII (Vestibulocochlearis)
○ N. IX (Glosofaringeus)
○ N. X (Vagus )
○ N. XI (Asesoris)
○ N. XII (Hipoglosus)

SKRINING NYERI
P (PROVOKING)
1. Faktor-Faktor pemicu/ yang memperberat nyeri : jika bergerak

2. Faktor-faktor yang mengurangi/ menghilangkan nyeri :nyeri berkurang saat px istirahat atau
tidur

Q (QUALITY)
Kualitas nyeri : di tusuk-tusuk ○tertimpa benda berat ○ terbakar ○ diremas
○nyeri tajam
R (REGIO)
1. Lokasi nyeri : area perut bagian kanan atas

der) 2. Nyeri menjalar : Tidak ○Ya, ke………………….

(Blad S (SCALE)
B4 Skala nyeri : 7
n T (TIME)
miha Frekuensi nyeri : ○Jarang  Hilang Timbul ○ Terus-menerus
Perke
 Kebersihan  Bersih ○ Kotor
Urin: Jumlah: 1900cc/hari Warna : pekat Bau: amoniak
○ Spontan
○ Alat Bantu : kateter ukuran 18
Kandung kencing : Membesar Ya ○ Tidak
Nyeri Tekan  Ya ○ Tidak
Edema  Ada ○ Tidak Ada
Lokasi: abdomen (asites), ekstremitas bawah
Gangguan: ○ Anuria ○ Oliguria ○ Retensi ○ Inkontinensia
○ Nokturia ○ Poliuria ○ Disuria  Anyang-anyangan
Air Metabolisme Intake -Cairan infus 500 cc/24jam Total intake :
1. Dewasa : 5cc/KgBB/hari
2. Usia 12-14th : 5-6cc/KgBB/hari Cairan -Minuman.......2000.....cc/24jam 2825 Cc
3. Usia 7-11th : 6-7cc/KgBB/hari -Makanan.....................cc/24jam
4. Usia 5-10th : 8-8,5cc/KgBB/hari -Tranfusi............-......cc/24jam
5. Balita : 8cc/KgBB/hari
-Air metabolis 325 cc/24jam

IWL (Insensible water loss) Output - Urine.......1900......cc/24jam Total Output :

1. Dewasa : 15cc/KgBB/hari
2. Anak : (30 – usia (th))
cc/KgBB/hari
3. Bayi: 30cc/KgBB/hari
4. Jika ada kenaikan suhu, IWL +
200cc
Cairan - Muntah.....-..........cc/24jam 2400 cc
- Drain.................-....cc/24jam
- NGT........-......cc/24jam
- Perdarahan...-.....cc/24jam
- Diar -...cc/24jam
- IWL 500cc/24jam

Keseimbangan Cairan = Total Intake – Total Output

= 2825 - 2400
= 425 cc
Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Albumin
Bun
Creatinin
Elektrolit

Masalah :Kelebihan volume cairan

B5 (Bowel)Pencernaan

FISIK
Antropometri
BB 65….Kg
TB 170...Cm
IMT………Kg/cm2
BBI………...%

BBI :
Gangguan Makan Nafsu Makan
 Tidak Nafsu Makan ○ Baik  Menurun
 Mual Frekuensi 1 x/hari
Porsi Makan : 2 sendok Ket
○ Muntah Minum: 2000 cc/hari
Jenis : air putih
○ Sariawan
○ Gangguan Menelan
○ Gangguan Mengunyah
Kondisi Klinis :  Lemas ○ Kurus
○ Pucat
Diet : Jenis Makanan dan Minuman

Makanan Minuman
Sebelum di RS Selama di RS Sebelum di RS Selama di RS
Makanan yang Kolaboratif ahli gizi Air putih Air putih
dimasak di rumah Bubur halus, lauk,
(nasi,lauk,sayur,ikan,te sayur, sari buah
lur)

Abdomen

Inspeksi : dinding perut simetris

Auskultsi : - RUQ : terdengar suara bising usus

- LUQ : “ “ “
- RLQ :” “ “
- LLQ :” “ “

Peristaltik Usus :11 …x/menit

Perkusi : ○ Normal :………………..

 Abnormal :pekak
Palpasi :  Tegang  Kembung  Asietes  Pembesaran Hati
 Pembesaran Hepar/ Lien

Buang air besar : - .x/ hari Teratur : ○ Ya  Tidak selama 3 hari di RS

Konsistensi : ○ Padat ○ Cair ○ Bau ○ Warna :……….
Lain-lain:………………

Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Albumin 2,47 34-4,8 g/dl

Masalah :
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 LOOK
Warna Kulit : ○ Ikterus ○ Sianotik  Kemerahan ○ Pucat ○ Hiperpigmentasi
Keloid : ○Ada Tidak
Otot : Atrofi ○ Hipertrofi  Normotrofi ○ Angulasi ○ Rotasi
Pruritis : Ada ○Tidak
Bentuk Tubuh : ○Skoliosis Lordosis ○Kifosis
Luka Dekubitus : ○Ada Tidak
Kondisi Luka : ○ Basah ○ Kering
Ukuran Luka : ○ panjang = ….. cm Lebar = …. cm

FEEL
Turgor Kulit : ○Baik Sedang ○Jelek
Tekstur kulit : ○Halus ○Lembut ○Kering Kasar
Krepitasi : ○Ada Tidak
: Hangat Kering ○Merah
Muskuloskletal / Integumen B6 (Bone)

Akral
○Dingin ○Basah ○Pucat
Nyeri Tekan (Tenderness) : Ada (perut) ○Tidak
Pulsasi Bagian Distal : Teraba ○Tidak
Reflek Sensori : Ada reflek sensori

MOVE
Kemampuan Pergerakan Sendi : ○Terbatas ○Bebas
Kekuatan Otot :
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 3 3 5 5 5

Tingkat Ketergangtungan : ○Minimal ○Partial ○Total

Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan : Tanggal:
Nilai Normal :

Nilai :

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Masalah : Intoleran aktifitas

 Tyroid Membesar ○Ya ○Tidak
Hiperglikemia ○Ya ○Tidak Hasil :……………
Endokrin
Hipogikemia ○Ya ○Tidak Hasil :……………
Luka Gangren ○Ada ○Tidak Lokasi :…………..
Lain-lain

Masalah : Tidak Ada masalah keperawatan

Mandi :Diseka 1x/hari

Sikat Gigi ..........x/hari
Personal Higine

Keramas : - x/hari
Memotong Kuku : - x/hari
Ganti Pakaian : ... x/hari

Masalah : Tidak ada masalah keperawatan

Orang yang paling dekat : Istri

Hubungan dengan Teman dan Lingkungan sekitar : Hubungan Tn.A dengan lingkungan sekitar
Psiko-sosio-spiritual

harmonis.
Kegiatan ibadah : Px mengatakan selalu berdoa dan beribadah
Konsep Diri : Cemas ○Depresi ○Mudah Marah
Koping : ○Adaptif ○Mal-Adaptif
Masalah : Ansietas

Terapi :
Tx. Inf. Aminofusin hepar
Inj. Cefotaxim 3x1 gram, IV bolus
Inj.Pantoprasol 2x40 gram IV bolus
Laxix strat 2,5 mg/jam, IV syringe pump
Propanazol= 2x40 gram, Per oral
Curcuma=3x1, PO

………….,……………………………………….
Mahasiswa
(………………………………………………...)
NIM: